成人鈍性脾損傷非手術(shù)治療失敗的危險因素研究

寧 辰，朱東波，龔 輝，王 建，崔世濤，施沈平

鈍性脾損傷(blunt splenic injury，BSI)非手術(shù)治療(non-operative management，NOM)的應(yīng)用越來越受到業(yè)內(nèi)認同，保脾的初衷是為了避免脾切除術(shù)后兇險性感染(overwhelming postsplenectomy infection，OPSI)。同時，非手術(shù)治療的成功也避免了與剖腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。然而，非手術(shù)治療可能也潛在地增加了與非手術(shù)治療失敗相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。早期識別非手術(shù)治療失敗高?；颊撸瑢τ陬A(yù)測這種風(fēng)險至關(guān)重要。因此，筆者回顧性評估了我院2011年11月～2014年3月連續(xù)收治的BSI患者NOM的結(jié)果，并確定NOM失敗的危險因素。

臨床資料

1 一般資料

選擇2011年11月～2014年3月南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科的BSI成人患者進行回顧性調(diào)查研究。非手術(shù)治療入選標準:(1)入院時收縮壓＞90mmHg或經(jīng)短時間補液后血流動力學(xué)穩(wěn)定;(2)脈搏＜130次/min;(3)B超、CT檢查脾挫傷程度為Ⅰ～Ⅲ級;(4)排除需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷;(5)無凝血機制障礙;(6)非病理性脾破裂;(7)就診后非手術(shù)治療必須在6h以上。本組110例中符合上述標準者58例，占同期收治所有BSI的52．7%(58/110);其中男性36例，女性22例;年齡17～89歲，平均(43．4±15．1)歲，其中55歲以上者11例，占同期55歲以上所有BSI的57．9%(11/19)，平均(67．2±9．8)歲。損傷原因:道路交通傷31例，跌倒傷11例，墜落傷10例，其他傷6例。傷后8h內(nèi)入院32例，8～24h入院16例，24h以上入院10例。

2 損傷評分

全身損傷程度根據(jù)2005年版簡明損傷分級法(abbreviated injury scale，AIS)采用損傷嚴重度評分(injury seveoity score，ISS)或新的損傷嚴重度評分(new injury severity score，NISS)評估，鈍性脾損傷程度采用1990年版美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)器官損傷分級評估。腹內(nèi)積血程度通過CT掃描或B超(腹部創(chuàng)傷超聲重點評估方案)評定:(1)少量:1～2個間隙(＜250ml);(2)中量:2～4個間隙(250～500ml);(3)大量:＞4個間隙(＞500ml)。

3 非手術(shù)治療措施

(1)絕對臥床休息1～2周;(2)禁食，持續(xù)胃腸減壓2～3d;(3)快速補液、補充血容量及維持水、電解質(zhì)平衡，但避免血壓偏高。部分病例輸紅細胞2～5U;(4)合理使用止血藥物及抗生素預(yù)防感染;(5)監(jiān)測生命體征及腹部體征變化;(6)處理合并傷;(7)動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容及尿量情況;(8)定期復(fù)查B超和(或)CT。在非手術(shù)治療觀察過程中，若患者出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)展成為不穩(wěn)定、或因脾損傷需大量輸血、或出現(xiàn)腹膜刺激征時，則立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

4 病例分組及觀察指標

BSI患者按照計劃性非手術(shù)治療是否再剖腹手術(shù)分為非手術(shù)治療失敗組(fNOM，14例)和非手術(shù)治療成功組(sNOM，44例)。根據(jù)文獻和臨床觀察結(jié)果，選擇可能影響B(tài)SI患者非手術(shù)治療結(jié)果的15個因素來進行分析，包括:性別、年齡、致傷機制、脈搏(P)、收縮期血壓(SBP)、休克指數(shù)、血細胞比容(HCT)、Glasgow昏迷評分(GCS)、修訂創(chuàng)傷評分(revised trauma score，RTS)、腹內(nèi)積血、美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)脾損傷分級、損傷嚴重度分級(ISS)、新的損傷嚴重度評估系統(tǒng)(NISS)、輸注紅細胞(RBC)、住院時間，并觀察失敗組患者非手術(shù)治療至剖腹手術(shù)的時間分布和指征。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

影響B(tài)SI患者非手術(shù)治療結(jié)果的預(yù)測因素量化賦值見表1。應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，采用單因素和多因素Logistic回歸分析自變量和因變量非手術(shù)治療結(jié)果之間的關(guān)系。分類資料以構(gòu)成比表示;定量資料若服從正態(tài)分布，以ˉx±s表示;否則，以中位數(shù)及四分位數(shù)間距(IQR)表示。分類資料兩組比較采用χ2檢驗，定量資料兩組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 影響鈍性脾挫傷患者非手術(shù)治療結(jié)果的預(yù)測因素

結(jié) 果

1 單因素分析

通過對非手術(shù)治療失敗組和成功組患者對比分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致BSI患者非手術(shù)治療失敗的相關(guān)因素有:休克指數(shù)(P=0．003)、腹內(nèi)積血(P=0．000)、AAST脾損傷分級(P=0．000)、ISS(P=0．032)、NISS(P=0．048)、輸注RBC(P=0．000)、住院時間(P=0．049)，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而性別、年齡、致傷機制、P、SBP、HCT、GCS、RTS兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

2 多因素分析

將上述在單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的7個變量引入Logistic回歸模型進行分析，顯示導(dǎo)致BSI患者非手術(shù)治療失敗的獨立危險因素有:AAST脾損傷分級≥3級(OR:24．262;P=0．021)、腹內(nèi)積血≥中量(OR:11．025;P=0．027)、輸注RBC＞4U(OR:14．925;P=0．034)，見表3。若這3個因素都存在，預(yù)測失敗率為92．9%;若沒有這些因素，成功率為95．5%。

表2 成人鈍性脾損傷患者非手術(shù)治療成功組與失敗組的相關(guān)因素比較

表3 多因素Logistic回歸分析NOM失敗的危險因素

3 非手術(shù)治療至剖腹手術(shù)的時間分布和指征

BSI患者計劃性非手術(shù)治療失敗率為24．14%(14/58)。其中64．29%(9例)發(fā)生在48h內(nèi)(6例發(fā)生在12～24h)，5d后又出現(xiàn)一個高峰，達到28．57%(4例，圖1)。

在這些非手術(shù)治療失敗的患者中，剖腹手術(shù)指征:腹內(nèi)積血增多(50%)，急性血流動力學(xué)代償失調(diào)(28．57%)，HCT減少(14．28%)，原有腹痛加重(21．43%)，新出現(xiàn)腹痛(7．14%)，懷疑有其它腹內(nèi)損傷(7．14%)。有些患者有多個剖腹手術(shù)指征(圖2)。剖腹探查結(jié)果提示:早期(＜48h)非手術(shù)治療失敗原因為活動性出血和早期再出血以及脾損傷分級的誤判，晚期(＞48h)非手術(shù)治療失敗原因多為遲發(fā)性脾臟包膜下血腫破裂。

圖1 鈍性脾損傷非手術(shù)治療失敗時間分布

圖2 非手術(shù)治療失敗剖腹手術(shù)指征

討 論

鈍性脾損傷非手術(shù)治療現(xiàn)已成為許多創(chuàng)傷中心的醫(yī)護標準。避免外科手術(shù)和脾切除術(shù)后敗血癥是非手術(shù)治療明顯的優(yōu)點，然而，其適應(yīng)證和安全性方面仍有較多爭議。雖然患者血流動力學(xué)狀態(tài)和無需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷是決定早期處理的主導(dǎo)因素，但其他因素對非手術(shù)治療結(jié)果的影響，如患者年齡、合并損傷、ISS、GCS評分、脾損傷的嚴重程度、腹內(nèi)出血量、需要輸血的數(shù)量及住院觀察的時間等較難界定。有關(guān)多因素的作用，也缺乏統(tǒng)一的共識。

已確定脾損傷分級和腹腔積血程度與非手術(shù)治療失敗存在相關(guān)性［1-2］。Velmahos等［2］報道脾損傷≥3級的患者，非手術(shù)治療失敗率顯著增高，達73%。Peitzman等［3］發(fā)現(xiàn)腹腔積血程度與非手術(shù)治療成功負相關(guān)。然而，Renzulli等［4］證明高等級的脾損傷和腹腔積血程度并不是非手術(shù)治療失敗的預(yù)測因子。另外，B?yük等［5］發(fā)現(xiàn)，脾損傷患者在24h內(nèi)輸血＞2U的患者常非手術(shù)治療失敗。我們的研究顯示，脾損傷≥3級、中量或大量腹腔積血在非手術(shù)治療成功與失敗組中差異有顯著性意義，入院24h內(nèi)輸血＞4U的患者往往非手術(shù)治療失敗。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)脾損傷≥3級、中量或大量腹腔積血和輸血＞4U是非手術(shù)治療失敗的獨立危險因素。若這3個因素都存在，預(yù)示失敗率為92．9%;若沒有這些因素，成功率為95．5%。

在過去，55歲以上的脾損傷患者不推薦行非手術(shù)治療［6］。Rodrigues等［7］認為隨著年齡的增加，脾臟包膜的彈性降低，而脾實質(zhì)的血管收縮受限。脾擴張受限可能導(dǎo)致老人脾臟非手術(shù)治療失敗。最近的一些研究已經(jīng)證實，在非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險方面，55歲以上和較年輕的患者之間沒有差異，年齡并不影響B(tài)SI非手術(shù)治療的結(jié)果［8］。本研究也顯示，在非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險方面兩組沒有年齡差異。

ISS是目前應(yīng)用最廣泛的解剖學(xué)創(chuàng)傷評分方法。Bee等［9］和Malhotra等［10］報道ISS是脾損傷非手術(shù)治療失敗的一個獨立預(yù)測指標。然而，ISS不能充分反映腹部多臟器損傷情況;Osler等［11］在ISS基礎(chǔ)上于1997年提出了NISS。幾項研究已經(jīng)明確在預(yù)測愈后方面，NISS較ISS準確率提高，計算方法也簡便［12］。在我們的研究中，fNOM組ISS和NISS在統(tǒng)計學(xué)上顯著高于sNOM組，但在多因素Logistic回歸分析中，它們都不是非手術(shù)治療失敗的獨立危險因素。

GCS評分作為迅速、準確評估顱腦損傷傷情及判斷預(yù)后的指標已被廣泛應(yīng)用于臨床。Shapiro等［13］表示，腦神經(jīng)損傷合并肝、脾或腎鈍性傷的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者進行非手術(shù)治療，成功率90%以上，并指出正常、輕度至中度和嚴重腦損傷患者之間延遲剖腹手術(shù)或生存率沒有差異。然而，非手術(shù)方法在精神狀態(tài)受損較多的患者應(yīng)用往往較少:GCS評分≥15分約71%，GCS評分8～14分為62%，GCS評分≤7分僅50%。在我們的研究中，GCS評分最低12分，GCS評分兩組沒有差別。

最近，一些研究發(fā)現(xiàn)，鈍性脾損傷非手術(shù)治療失敗與住院時間顯著增加有關(guān)，該患者人群死亡率增加［3］。而單純性實質(zhì)器官損傷患者非手術(shù)治療比手術(shù)治療者住院時間顯著縮短，雖然非手術(shù)治療組遭受的傷害更嚴重［14］。同樣，在我們的研究中，fNOM組較sNOM組住院時間長。在實際工作中，這可能與患者不能遵照醫(yī)囑有關(guān)，患者在接受非手術(shù)治療后期往往不能遵照醫(yī)囑絕對臥床，出現(xiàn)下床活動、跌倒等二次打擊，本組有2例。

本研究對失敗病例回顧性分析顯示，成人鈍性脾損傷非手術(shù)治療早期(＜48h)失敗者達64．29%，主要原因為活動性出血和早期再出血以及脾損傷分級的誤判。晚期(＞48h)失敗的占35．71%，遲發(fā)性脾臟包膜下血腫破裂是失敗的主要原因。因此在進行非手術(shù)治療時，應(yīng)嚴密觀察生命體征及腹部體征，動態(tài)B超監(jiān)測腹腔積液量，正確判斷是否存在活動性出血。復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)有脾臟體積形態(tài)和血腫的逐漸增大，或出現(xiàn)“外傷性假性動脈瘤”改變，應(yīng)高度警惕遲發(fā)性脾破裂可能，相應(yīng)延長患者絕對臥床時間和嚴密監(jiān)測時間，做好隨時手術(shù)的準備。

總之，非手術(shù)治療是成人鈍性脾損傷一種有效的治療選擇，但并不是所有患者都適合非手術(shù)治療。危險因素如AAST脾損傷分級、腹內(nèi)積血程度、需要輸血量的增加可能有助于早期識別fNOM的高?；颊?，這些患者可能受益于更密切的監(jiān)測和早期干預(yù)。

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