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    第一掌背動脈穿支皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損

    2015-04-02 03:23:14柯雯曇
    創(chuàng)傷外科雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:示指虎口橈側(cè)

    袁 翔,柯雯曇,雷 毅

    拇指軟組織缺損臨床常見,筆者從2009年3月~2014年3月應(yīng)用攜帶有橈神經(jīng)淺支的第一掌背動脈穿支皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損26例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

    臨床資料

    1 一般資料 本組26例,男性16例,女性10例;年齡20~62歲,平均32歲。致傷原因:壓砸傷18例,切割傷8例。均為拇指末節(jié)指腹及指端軟組織缺損,且伴有指骨外露,缺損面積2.5cm×2cm~4cm×2.5cm。

    2 手術(shù)方法 創(chuàng)面清創(chuàng):將創(chuàng)面的失活組織徹底清除,直至露出健康組織。皮瓣設(shè)計:以第2掌骨基底橈側(cè)與示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)的連線為軸線;以鼻煙窩第一掌背動脈的起點處為旋轉(zhuǎn)點;皮瓣可切范圍為遠端不超過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié),兩側(cè)至側(cè)方中線,近端在掌指關(guān)節(jié)并可向近側(cè)延伸。在此范圍內(nèi)按軟組織缺損的部位、大小、形狀來設(shè)計皮瓣,皮瓣的面積應(yīng)比軟組織缺損面積大10%~15%。切取方法:手術(shù)于不驅(qū)血氣囊止血帶下進行,根據(jù)皮瓣設(shè)計的描記線采用逆行皮瓣切取法。先切開示指背側(cè)皮瓣尺側(cè)緣,沿皮瓣深筋膜深層向橈側(cè)游離,顯露并攜帶皮瓣血管神經(jīng)束后,再切開皮瓣遠側(cè)及皮瓣橈側(cè)緣,然后向近端分離切取皮瓣蒂部。蒂部必須包含第一掌背動脈、伴行的靜脈、橈神經(jīng)淺支及其周圍的筋膜組織,形成寬為1.0~1.5cm血管神經(jīng)筋膜蒂。皮瓣轉(zhuǎn)移方法:虎口區(qū)經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移而拇指區(qū)經(jīng)明道或暗道轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織缺損區(qū)并縫合。示指背部皮瓣供區(qū)可于前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮并打包。

    3 結(jié)果 26例皮瓣及移植皮片均成活,切口Ⅰ期愈合,軟組織缺損均修復(fù)。隨訪3~12個月,患者皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,色澤正常,皮瓣感覺功能良好,兩點辨別覺5~9mm,患者虎口張開及手指伸屈功能正常。典型病例見圖1。

    討 論

    圖1 患者男性,38歲,壓砸致左拇指末節(jié)軟組織缺損。a.術(shù)前骨外露,軟組織缺損面積2.5cm×2cm;b.行第一掌背動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后,皮瓣成活良好,拇指軟組織缺損修復(fù),外形美觀

    1 第一掌背動脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖 橈動脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動脈,其主干穿過第一骨間背側(cè)肌前發(fā)出第一掌背動脈,該動脈縱貫皮瓣全長,是皮瓣的軸心血管,并與食指掌側(cè)指固有動脈指背支相互吻合,形成示指近節(jié)動脈網(wǎng),皮瓣的神經(jīng)支配為橈神經(jīng)淺支[1]。其靜脈由示指向近端腕背靜脈網(wǎng)匯入,血管神經(jīng)走行靠近,血管蒂長4~5cm。

    2 第一掌背動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點 優(yōu)點:(1)由于皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支,所以皮瓣具有感覺,這對于占手部功能50%的拇指來說意義非凡,也是該皮瓣的獨特優(yōu)點;(2)第一掌背動脈血管恒定,切取簡單,轉(zhuǎn)移方便;(3)皮瓣厚薄、質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近,修復(fù)后外形美觀。缺點:(1)示指及掌背部留有手術(shù)瘢痕,影響手部美觀;(2)供區(qū)面積有限,無法修復(fù)較大面積的拇指軟組織缺損。

    3 手術(shù)注意事項 (1)切取皮瓣時示指背側(cè)肌腱表面要保留腱周筋膜,否則植皮難以存活;(2)第一掌背動脈較細小,不要刻意去分離顯露血管,而應(yīng)攜帶血管神經(jīng)周圍的筋膜組織使其形成1.0~1.5cm血管神經(jīng)筋膜蒂,以免損傷血管及發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致皮瓣壞死;(3)蒂部轉(zhuǎn)移時,虎口區(qū)宜通過皮下隧道,此處若切開皮膚進行轉(zhuǎn)移可因瘢痕攣縮導(dǎo)致虎口張開困難,而拇指區(qū)建議切開拇指尺側(cè)皮膚進行轉(zhuǎn)移,甚至皮瓣蒂部可攜帶一定長度的皮蒂,皮蒂寬約0.5cm,有助于防止因蒂部卡壓導(dǎo)致皮瓣壞死;(4)考慮到組織回縮,皮瓣大小應(yīng)比缺損區(qū)面積大10%~15%為宜。

    可以修復(fù)拇指軟組織缺損的皮瓣較多,如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、游離皮瓣等,但皮瓣都不帶有感覺,而第一掌背動脈穿支皮瓣因其攜帶有橈神經(jīng)淺支,具有感覺功能這一獨特優(yōu)勢,且不損傷重要的血管神經(jīng),手術(shù)操作也相對簡單,不失為修復(fù)拇指軟組織缺損的良好方法。

    [1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:521-522.

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