涉及腰骶關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定型骶骨骨折手術(shù)治療

王 堯，權(quán)正學(xué)

人體腰骶結(jié)構(gòu)在軀干承重、參與下肢運(yùn)動等重要功能中均發(fā)揮重要作用，而骶骨骨折、尤其是不穩(wěn)定型骶骨骨折(常見分型為Denis II、III型)常常是由于高動能沖擊所致，骨折發(fā)生時，不僅影響腰骶部穩(wěn)定性，而且影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，合并傷往往嚴(yán)重且復(fù)雜。若早期手術(shù)方式采取不當(dāng)，則極易導(dǎo)致骶骨骨折畸形愈合及神經(jīng)功能不可逆損害，對患者造成嚴(yán)重后果。筆者對2008年1月～2013年6月收治的10例涉及腰骶關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定型骶骨骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，由此探討涉及腰骶關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術(shù)治療方法。

臨床資料

1 一般資料

本組男性7例，女性3例;年齡28～51歲，平均38.7歲。受傷至手術(shù)時間為1～8d，平均3.5d。患者術(shù)前行X線片、三維CT重建、MRI檢查，根據(jù)骨折解剖區(qū)域不同，按照Denis分型:Ⅱ區(qū)2例，Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)5例，Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)3例。其中，9例均有不同程度骶神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，如會陰部、臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)皮膚痛觸覺異常(減弱)，2例Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)患者出現(xiàn)直腸、膀胱功能障礙。根據(jù)Gibbons評分標(biāo)準(zhǔn):1分4例，3分4例，4分2例。

2 手術(shù)方法

術(shù)前針對患者嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)處理(剖腹探查、止血、糾正休克，控制心率、血壓、呼吸等)，待生命體征平穩(wěn)，一般情況允許采取骨科手術(shù)治療。全麻下患者取俯臥位，腹部懸空或以治療巾折疊托墊，采用腰骶部正中切口，切口長度8～15cm，平均約10cm。充分暴露下段腰椎、骶骨，使用撐開器暴露雙側(cè)髂后上棘。探查暴露區(qū)域及鄰近組織血管、神經(jīng)，逐步清除骶孔內(nèi)血凝塊及碎骨塊，充分止血，用骨錘、骨釬及咬骨鉗咬除傷處骶骨椎板，清除突入骶管內(nèi)血塊、碎骨塊等組織，充分進(jìn)行骶管減壓。根據(jù)患者骨折部位和骨折類型不同，于下腰椎鄰近椎體椎弓根(L3～L5或L3～L4)置入美敦力TSRH 3D椎弓根螺釘，若骶骨單側(cè)相對完整，則行一側(cè)腰骶固定+對側(cè)腰髂固定;若骶骨橫行骨折無法順利完成腰骶固定，則從雙側(cè)髂后上棘水平向髂前下棘方向置入螺釘對雙側(cè)腰髂部進(jìn)行固定;安裝預(yù)彎連接棒，對遠(yuǎn)端骶骨進(jìn)行復(fù)位，同時安裝橫向連接器，從L5至骶骨骨折咬除后殘留椎板處行植骨融合。對周圍組織進(jìn)行充分止血，填塞止血紗(止血粉)，逐層縫合組織。

3 術(shù)后處理及評估

術(shù)后引流管放置時間為48～72h，使用抗生素預(yù)防感染1～3d，12～14d拆除縫線。指導(dǎo)患者早期行腰背部肌肉功能鍛煉，術(shù)后2周左右佩戴腰部支具下地行走，術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查X線片觀察骨折復(fù)位、植骨情況、內(nèi)固定是否準(zhǔn)確在位。根據(jù)Majeed功能評分對患者神經(jīng)、運(yùn)動功能及痛觸覺恢復(fù)進(jìn)行評分。

結(jié) 果

10例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間100～210min，平均130min;術(shù)中出血量300～700mL，平均480mL。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。10例均獲得隨訪，時間6～18個月，平均11個月。術(shù)后復(fù)查X線片、CT片提示骨折均獲骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯殘留骶骨畸形及假關(guān)節(jié)形成，未發(fā)現(xiàn)明顯螺釘松動、斷裂。6例神經(jīng)功能完全恢復(fù)，3例明顯改善，1例出現(xiàn)下肢感覺障礙(不伴直腸膀胱功能障礙，表1)，通過中醫(yī)理療自訴癥狀稍緩解，放棄進(jìn)一步治療，Majeed功能評分約60分(術(shù)前50分)。典型病例見圖1。

表1 10例術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況

圖1 患者女性，38歲，交通事故致骶骨粉碎性骨折。a．骶骨CT檢查見傷及腰骶關(guān)節(jié);b．術(shù)后1周行X線正、側(cè)位檢查，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，固定螺釘準(zhǔn)確在位

討 論

1 人體脊柱腰骶部承力特點(diǎn)及常見骨折病因

當(dāng)人體處于直立位時，上部軀體重量沿人體縱軸通過脊柱傳至腰骶部，并經(jīng)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)散至骨盆，再傳導(dǎo)至雙側(cè)下肢。在力的傳導(dǎo)過程中，腰骶部、骨盆、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及其周圍肌肉、韌帶維持了人體縱軸線上力學(xué)傳導(dǎo)與運(yùn)動學(xué)完整性［1］。而不穩(wěn)定型骶骨骨折最常見的病因也正是由于力學(xué)傳導(dǎo)軸上的高能量所致，最常見致傷因素即為高處墜落傷。相對于簡單的骶骨I區(qū)骨折(穩(wěn)定型)，不穩(wěn)定型骶骨骨折往往多伴有廣泛軟組織損傷、出血、其他部位骨折、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)根損傷等合并傷，其中骶神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥。

2 不穩(wěn)定型骶骨骨折對腰骶－骨盆結(jié)構(gòu)的影響

不穩(wěn)定型骶骨骨折最典型特征就是骶骨橫行伴有縱行、U型或H型骨折，該類型骨折造成腰椎、上位骶骨、下位骶骨分離，骶骨縱行骨折導(dǎo)致骶骨與骨盆分離［2］。此外，類似于單側(cè)骶骨DenisII型骨折伴腰椎骨折或L5/S1關(guān)節(jié)突(及關(guān)節(jié))損傷也會對腰骶及骨盆穩(wěn)定性造成巨大影響。

3 對于目前不穩(wěn)定型骶骨骨折分型方法的討論

目前最常用的Denis分型方法在評估骶骨骨折時主要根據(jù)骨折線所經(jīng)過骶骨解剖標(biāo)志進(jìn)行分類，而未將骨盆環(huán)的穩(wěn)定性考慮在其中。而Tile分型在評價(jià)骨盆穩(wěn)定性時，又忽略了腰骶部的穩(wěn)定性。目前臨床對于不穩(wěn)定型骶骨骨折的病情評估主要依靠的還是影像學(xué)檢查及首診時對患者的查體，以及病史的了解。目前不穩(wěn)定型骶骨骨折分型方法更多的是決定是否早期手術(shù)、初步評估骨折是否對患者神經(jīng)功能造成影響及對臨床醫(yī)師提供幫助或指導(dǎo)。

4 不穩(wěn)定型骶骨骨折手術(shù)治療

骶骨骨折造成神經(jīng)損傷概率極高，不穩(wěn)定型骶骨骨折對腰骶－骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性更是具有極大影響，常常需早期積極手術(shù)治療，旨在復(fù)位已移位的骨折斷端、去除碎骨和積血、解除神經(jīng)根壓迫，使患者盡可能恢復(fù)神經(jīng)根功能和正常腰骶－骨盆解剖結(jié)構(gòu)［3］。目前較常見的術(shù)式包括:骶骨棒、骶骨鋼板、骶髂螺釘及腰骨盆固定等方法。對于簡單骶骨骨折，骶骨鋼板及骶髂螺釘是較為穩(wěn)定也非常成熟的固定方法。尤其是經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)因其簡單、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得以普遍應(yīng)用，但是經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)僅僅單純考慮復(fù)位骶骨或維持骨盆后環(huán)穩(wěn)定性，并不適用于同時影響腰骶以及骨盆環(huán)的不穩(wěn)定復(fù)雜型骶骨骨折。從力學(xué)角度上說，骶髂固定只能恢復(fù)骨盆環(huán)局部的穩(wěn)定性，患者恢復(fù)周期長，需長期臥床后才可安全負(fù)重［4］。另外，若骶骨骨折合并神經(jīng)損傷，骶髂螺釘無法行之有效地對神經(jīng)根進(jìn)行減壓，甚至?xí)嬖谡`入骶管造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷之風(fēng)險(xiǎn)。相對于經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)，腰骨盆重建術(shù)通過腰椎－骶骨－髂骨的固定，進(jìn)而進(jìn)行骶神經(jīng)減壓、骶骨復(fù)位以及腰骨盆的重建。其雖相對于經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)為有創(chuàng)術(shù)式，但面對復(fù)雜的不穩(wěn)定型骶骨骨折合并神經(jīng)根損傷，應(yīng)綜合對患者的預(yù)后、神經(jīng)功能恢復(fù)、早期負(fù)重情況等因素的評估，腰骨盆重建術(shù)具有明顯優(yōu)勢［5］。

5 不穩(wěn)定型骶骨骨折治療中常見問題

5.1 手術(shù)方式 經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)對于維持骨盆后環(huán)穩(wěn)定性較確切，但其僅僅對于骨盆環(huán)局部穩(wěn)定性有所幫助。近年來腰骨盆重建術(shù)應(yīng)用越發(fā)廣泛，而在術(shù)中操作過程中，男性患者若合并膀胱和(或)直腸損傷更需保持高度警惕。DenisⅡ～Ⅲ型骨折導(dǎo)致的腰骶叢神經(jīng)損傷是遠(yuǎn)期致殘的重要原因，其主要由于骨折片直接壓迫或牽拉神經(jīng)造成。骨折片可高于或低于骨折處，術(shù)中需仔細(xì)解剖，徹底清除骨折片，以期徹底解除神經(jīng)的壓迫或牽拉，即使患者術(shù)前無明顯骶神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)，術(shù)中亦需要仔細(xì)探查。局部解剖結(jié)構(gòu)被打亂，需注意誤入椎管甚至誤損硬脊膜、神經(jīng)根的可能［6］。

5.2 術(shù)后 對于不穩(wěn)定型骶骨骨折術(shù)后的治療，一般放置引流管24～48h，根據(jù)患者引流情況及術(shù)中所見可適當(dāng)延長?？股厥褂?～3d，根據(jù)傷口愈合情況術(shù)后7～14d拆除縫線，盡早指導(dǎo)患者行腰背部肌肉鍛煉。術(shù)后第6周，第3、6、12個月定期作影像學(xué)檢查，觀察骨折復(fù)位、植骨融合、內(nèi)固定情況，對患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估。

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