126例急性跟腱斷裂的流行病學(xué)分析

劉金偉，何藻鵬，李 衛(wèi)，周琮鎮(zhèn)，曾迪藩

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，能承受很大的張力，在日常生活中很少發(fā)生斷裂。國(guó)外報(bào)道以閉合性斷裂，尤其是運(yùn)動(dòng)致傷為主［1－2］，而國(guó)內(nèi)報(bào)告中開放性斷裂傷所占比例較高［3－4］。改革開放以來(lái)，廣東省順德地區(qū)外來(lái)務(wù)工人口眾多，他們大多租住在簡(jiǎn)單裝修的民居內(nèi)，這些民居大多延續(xù)了洗澡、廁所共室的傳統(tǒng)布置格局，故而導(dǎo)致了獨(dú)具特色的以開放性居多的跟腱損傷特點(diǎn)［5］。為了解該地區(qū)跟腱斷裂的流行病學(xué)特點(diǎn)，本研究調(diào)查了2006年7月～2012年6月收治的126例跟腱斷裂病例，希望通過(guò)回顧性分析，初步闡述該地區(qū)跟腱斷裂的流行病學(xué)特點(diǎn)，并就如何預(yù)防、提高治療水平提出相應(yīng)建議。

臨床資料

1 資料來(lái)源

本組病例為2006年7月～2012年6月期間在筆者科室住院并診斷為跟腱斷裂的患者。診斷依據(jù):(1)開放性損傷直視下即可做出診斷;(2)閉合損傷患者常有創(chuàng)傷史，踝關(guān)節(jié)不能跖屈，傷處疼痛，局部空虛感，跟腱無(wú)張力，腓腸肌擠壓試驗(yàn)(Thompson’s test)試驗(yàn)陽(yáng)性;(3)X線片顯示跟腱陰影中斷，MRI對(duì)不完全損傷者及陳舊撕裂松弛愈合者有診斷意義［6］。

2 研究方法

由受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員采用統(tǒng)一表格、統(tǒng)一方法，從出院的病例中收集整理臨床資料填表，調(diào)查項(xiàng)目包括:(1)一般情況:包括性別、年齡、側(cè)別、是否開放性，是否完全斷裂等;(2)致傷原因、合并傷及處理、入院日期、入院時(shí)段、并發(fā)癥、預(yù)后評(píng)價(jià)等。

預(yù)后評(píng)價(jià)采用國(guó)際通用的Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)估:(1)優(yōu):患者無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑減少≤1.0cm，背伸或跖屈角度減少≤5°;(2)良:有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)稍弱，小腿周徑減少≤2cm，背伸角度減少在5°～10°，或跖屈角度減少在5°～15°;(3)差:患者有明顯不適，跛行，提踵不能，肌力明顯減弱，小腿周徑減少＞3cm，背伸角度減少在10°以上，或跖屈角度減少＞15°。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:將調(diào)查資料建立Excel數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 一般情況

本組126例，男性98例，女性28例，男女比例為3.5∶1;年齡2～69歲，平均(31.4±12.0)歲。除1例因過(guò)度用力導(dǎo)致閉合性損傷外，余均為開放性跟腱斷裂。完全斷裂占49.21%(62/126);不全斷裂占50.79%(64/126)。左側(cè)占54.76%(69例);右側(cè)占45.24%(57例)。處理:所有病例均經(jīng)手術(shù)修復(fù)。斷端整齊者用10號(hào)非吸收縫線采用Kessler法行軸心縫合后，4-0非吸收縫線行周邊連續(xù)縫合;斷端撕脫嚴(yán)重者采用Bunnell法縫合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)稍屈曲位、踝關(guān)節(jié)跖屈位長(zhǎng)腿石膏固定4周后，改為踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏固定2周，拆除后漸進(jìn)屈伸鍛煉。

以5歲為一個(gè)年齡段，受傷年齡以16～45歲的青壯年為主，占82.54%(102/126)。廁所瓷磚致傷者多集中在16～40歲，占76.56%(49/64)，尤其是更加集中在16～25歲，占40.63%(26/64)(表1)。

表1 總樣本及廁所瓷磚致傷者年齡段分布統(tǒng)計(jì)表

2 致傷原因

所有病例中，廁所瓷磚致傷占50.79%(64/126);工作意外損傷(金屬銳器割傷24例，玻璃割傷13例，機(jī)器割傷5例)占33.33%(42/126);車輪絞傷者占11.11%(14/126);其他損傷占3.17%(4/126)。

3 合并傷及處理

3.1 跟骨撕脫性骨折 本組合并跟骨后緣撕脫性骨折者占6.35%(8/126)。其中，車輪絞傷占62.50%(5/8)，廁所瓷磚割傷1例，跌倒異物割傷1例，車禍中砸傷1例，各占12.5%。其中1例車輪絞傷致跟腱斷裂合并跟骨撕脫性骨折、跟部大面積皮膚挫裂傷并缺損。

3.2 其他骨折 本組伴有不同程度的骨折需處理者占2.38%(3/126)。1例車禍中砸傷者合并左脛腓骨粉碎性下段骨折、左跟骨開放性骨折;1例廁所瓷磚致傷者合并右內(nèi)踝骨折;1例車輪絞傷者合并跟骨凹陷性骨折。

3.3 皮膚軟組織損傷 本組合并皮膚軟組織損傷者占7.14%(9/126)。其中6例合并不同程度的跟部皮膚逆行撕脫傷;2例同時(shí)合并小腿后群肌斷裂;1例合并右跟部皮膚割裂并不全離斷傷。

4 入院日期及時(shí)段

入院日期以每年7、9月居多，各占14.29%(18/126);而廁所瓷磚致傷者則大多數(shù)發(fā)生在4、6月份，分別占14.06%(9/64)、17.19%(11/64)，圖1。

圖1 全部病例及廁所瓷磚致跟腱斷裂入院月份分布圖

入院時(shí)段多集中在15∶00～次日1∶00，占71.43%(90/126)。其中，15∶00～19∶00工作意外損傷20例，占此時(shí)段所有損傷的60.61%(20/33)，占全部工作意外損傷的47.62%(20/42)。廁所瓷磚致傷者大多發(fā)生在19∶00～次日1∶00，占全部廁所瓷磚致傷的60.94%(39/64)。在9∶00～11∶00的小高峰期，則以工作意外損傷為主，占此時(shí)段所有損傷的50%(6/12)(圖2)。

圖2 各種致病原因致跟腱斷裂入院時(shí)段分布圖

5 預(yù)后評(píng)價(jià)

本組成功隨訪112例，12例因打工返鄉(xiāng)后聯(lián)系不到而失訪，另外2例因深部感染轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。失訪病例中，廁所瓷磚致傷者8例。根據(jù)Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，本組優(yōu)98例(87.50%)，良13例(11.61%)，差1例(0.89%);優(yōu)良率為99.11%。

6 并發(fā)癥

6.1 跟腱再斷裂 112例隨訪成功病例中，6例出現(xiàn)術(shù)后單純跟腱再斷裂(不含因深部感染需修復(fù)跟腱者)，占5.36%(6/112)。其中，4例為依從性差、過(guò)早拆除石膏者，2例為拆除石膏后功能鍛煉過(guò)程中不慎摔倒。采用“小腿三頭肌V－Y肌腱瓣修補(bǔ)成形術(shù)”給予修復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)稍屈曲位、踝關(guān)節(jié)跖屈位長(zhǎng)腿石膏固定6周后改為踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏固定2周，拆除后漸進(jìn)功能鍛煉。

6.2 術(shù)后感染 本組7例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的感染，總感染率為6.25%(7/112)。其中，廁所瓷磚致傷6例，感染率為10.71%(6/56)，與總感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.881，P=0.348)。另1例為車輪絞傷。1例淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后二期愈合;4例深部感染，給予局部病灶清除+持續(xù)灌洗，負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后，給予單純腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。2例深部感染給予小腿三頭肌V－Y肌腱瓣修補(bǔ)成形聯(lián)合腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣一期修復(fù)。

討 論

1 跟腱斷裂傷的構(gòu)成及其分布規(guī)律

本研究發(fā)現(xiàn)，開放性跟腱斷裂常見(jiàn)于洗澡時(shí)不慎將足滑入便池被瓷片割傷、工作時(shí)注意力不集中被機(jī)器或材料所傷，以及搭乘兩輪摩托車或自行車時(shí)被車輪絞傷。尤其是廁所瓷磚致傷是主要致病因素，大多發(fā)生在潮濕、悶熱的4、6月份，且多集中在19∶00～次日1∶00，這正是大多數(shù)人睡前洗澡的時(shí)刻。在中國(guó)南方地區(qū)，大多數(shù)家庭及出租屋的洗澡間與廁所位于同一房間內(nèi)，且蹲便器往往位于淋浴頭的正下方或旁邊。洗澡時(shí)如不慎跌倒，極可能造成跟腱斷裂。改善洗澡、廁所共室的傳統(tǒng)布置格局，是減少此類損傷的根本有效方法。此外，車輪絞傷患者往往伴發(fā)不同程度的合并傷，給治療、預(yù)后和康復(fù)帶來(lái)一定的難度，建議載人摩托車或自行車在后座下方、后輪的兩側(cè)添加防御設(shè)備，以免造成不必要的傷害。

2 跟腱斷裂傷的并發(fā)癥

跟腱斷裂的常見(jiàn)并發(fā)癥為再斷裂、傷口感染。既往對(duì)閉合性跟腱斷裂的研究顯示，治療方法對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有一定影響。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。

2.1 跟腱再斷裂 跟腱斷裂術(shù)后發(fā)生再次斷裂的主要原因是再次外傷，特別是術(shù)后不遵醫(yī)囑，過(guò)早拆除外固定以及未進(jìn)行保護(hù)性功能鍛煉。其發(fā)生率在本組病例為5.36%，與文獻(xiàn)報(bào)告的2.0%～8.0%［6］概率相當(dāng)。影響跟腱再斷裂的因素:(1)跟腱修復(fù)術(shù)后的張力過(guò)大;(2)跟腱修復(fù)的強(qiáng)度不夠;(3)手術(shù)對(duì)跟腱血供的干擾;(4)術(shù)后感染，尤其是深部感染;(5)術(shù)后踝關(guān)節(jié)制動(dòng)的強(qiáng)度及時(shí)間;(6)拆除外固定后不科學(xué)的功能鍛煉。對(duì)于單純跟腱再斷裂，采用小腿三頭肌V－Y肌腱瓣修補(bǔ)成形術(shù)［7］的方法，術(shù)后嚴(yán)格遵守康復(fù)程序，效果滿意。對(duì)合并感染需重建跟腱者見(jiàn)“術(shù)后感染”一節(jié)。

2.2 術(shù)后感染 國(guó)外報(bào)道跟腱斷裂的病因大多為運(yùn)動(dòng)性閉合損傷，其術(shù)后感染率在1.0% ～2.0%［2］。本組病例的總感染率為6.25%，廁所瓷磚致傷者更是高達(dá)10.71%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道。公開資料［8－9］顯示，人類糞便中常見(jiàn)的感染菌為G－桿菌，而在腹瀉患者中還含有相當(dāng)數(shù)量的腸球菌。這些致病菌在沖水過(guò)程中，飛濺到廁所內(nèi)各處，加上廁所內(nèi)潮濕、溫?zé)岬沫h(huán)境，使其得以存活、滋生。當(dāng)廁所瓷磚致跟腱開放性斷裂時(shí)，傷口即出現(xiàn)多種致病菌，再加上跟腱所在部位的血運(yùn)差，如清創(chuàng)不徹底、過(guò)度剝離、血腫形成以及跟腱縫合過(guò)緊等，則容易導(dǎo)致感染。故本研究建議:(1)術(shù)中要認(rèn)真、徹底地清創(chuàng)，大量生理鹽水反復(fù)沖洗;(2)術(shù)中采用銳性剝離，避免過(guò)多剝離形成皮瓣;(3)盡量保留深筋膜和腱周組織，避免影響腱周血運(yùn);(4)傷口內(nèi)徹底止血，避免形成血腫;(5)跟腱縫合張力適中，避免影響跟腱血運(yùn);(6)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，規(guī)范使用抗生素。

若出現(xiàn)術(shù)后感染，應(yīng)根據(jù)病變范圍及軟組織情況決定治療方案。如范圍較小，可行清創(chuàng)換藥待其愈合;如創(chuàng)面較大，尤其跟腱外露時(shí)，應(yīng)盡量早期手術(shù)覆蓋，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露造成跟腱壞死。如發(fā)生深部感染，可參考慢性骨髓炎的治療，采用局部病灶清除+持續(xù)灌洗，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后，采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移，必要時(shí)重建跟腱［2］。如跟腱無(wú)明顯病變，可行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，特別是腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，其具有血管蒂恒定、位置表淺、切取簡(jiǎn)便、血運(yùn)好、質(zhì)地佳等優(yōu)點(diǎn)，最適用于肢體遠(yuǎn)端中小面積的皮膚缺損［5］。如需跟腱重建，最好在覆蓋創(chuàng)面后進(jìn)行，也可一期修復(fù)皮膚和跟腱［10］。

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