原發(fā)性膽囊癌的外科治療現(xiàn)狀

何學(xué)錦　王宏賓

膽囊癌是目前最常見的膽道惡性腫瘤，大約占消化道惡性腫瘤發(fā)病率的第5位[1]，好發(fā)于老年女性近年來其發(fā)病率有上升趨勢。手術(shù)切除是膽囊癌的唯一有效的治療[2]，但膽囊癌治療效果多不佳，只有少數(shù)患者手術(shù)后能存活至5年以上而膽囊癌又基本是原發(fā)性膽囊癌（primary carcinoma of the gallbladder，PCG），其發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢 。由于該病具有早期診斷困難，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[3]。目前對各個時期原發(fā)性膽囊癌的治療方法選擇不一，故本文將對原發(fā)性膽囊癌的外科治療方法的選擇作如下綜述。

1病理分期及轉(zhuǎn)移

國際上及我國目前一般仍普遍應(yīng)用Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)腫瘤侵犯膽囊深度和癌組織分化程度將膽囊癌分為5期：I期為粘膜內(nèi)原位癌；Ⅱ期癌腫僅侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期癌腫侵及膽囊壁全層。Ⅳ期癌腫侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結(jié)。V期癌腫侵犯或轉(zhuǎn)移至肝及其他器官。

2膽囊癌外科治療的基本方法

2.1單純膽囊切除術(shù) 單純膽囊切除術(shù)適用于腫塊僅限于黏膜層I、Ⅱ期。對限于膽囊黏膜層的（Nvein I期）膽囊癌單純LC和開腹單純膽囊切除術(shù)即可以達(dá)到根治的目的。Darabos 等[5]等認(rèn)為單純LC和開腹根治性切除術(shù)的療效無明顯差異。Kim等[6]研究敘述到早期膽囊癌只做單純膽囊切除術(shù)術(shù)后5年生存率可達(dá)95%以上。如果癌腫侵及肌層（NevinⅡ期）則要行膽囊癌根治性切除術(shù)，包括完整的膽囊切除，適當(dāng)切除膽囊床肝組織，以及清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。Benoist等[7]認(rèn)為對NevinI、Ⅱ期病例行根治性膽囊切除術(shù)的長期生存率顯著優(yōu)于單純膽囊切除術(shù)，故有必要強(qiáng)調(diào)肝楔形切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃的重要性。國內(nèi)石景森等[8]認(rèn)為術(shù)前如確診為膽囊癌者應(yīng)行根治性手術(shù)，因良性病變行膽囊切除術(shù)后病檢卻意外發(fā)現(xiàn)為膽囊癌的，如為NevinI期，可不必再次手術(shù)，如為NevinⅡ期，則應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟。

2.2膽囊癌（擴(kuò)大）根治切除術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)即完整切除膽囊、膽囊床2 cm以遠(yuǎn)的肝臟楔形切除及肝十二指腸韌帶骨骼化。膽囊擴(kuò)大切除術(shù)即在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，再擴(kuò)大淋巴清掃范圍或者還包括部分肝切除或鄰近浸潤轉(zhuǎn)移臟器的切除，如部分肝段切除，特別是毗鄰的肝Ⅳa、V或Ⅳa、V、Ⅵ的肝段切除術(shù)、擴(kuò)大右半肝或肝右三葉切除術(shù)，浸潤膽總管切除重建，門靜脈切除重建，結(jié)腸部分切除，十二指腸部分切除重建，甚至是部分肝切除加胰十二指腸切除術(shù)（HPD）。標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)適應(yīng)于NevinⅡ、Ⅲ期患者，而擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)適應(yīng)于NevinⅣ期和部分Ⅴ期。胡智明等[9]認(rèn)為行膽囊癌根治術(shù)時應(yīng)根據(jù)肝侵犯的程度決定，膽囊癌肝切除的范圍，若腫瘤侵犯肝的深度不足2 cm，應(yīng)行膽囊床肝楔型切除加Ⅳa+Ⅴ段肝切除；若腫瘤侵犯肝實質(zhì) 或右中肝內(nèi)有多個轉(zhuǎn)移病灶或肝門受侵犯，考慮擴(kuò)大右半肝切除。國外Shimizu等[10]推薦對NevinⅢ、Ⅳ期患者行肝外膽管切除術(shù)，他們通過對于50例行肝外膽管切除并肝切除的患者，發(fā)現(xiàn)約60%的患者還同時存在肝十二指腸韌帶浸潤。丁仁彧等[11]則認(rèn)為對于Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌行根治手術(shù)現(xiàn)在主要強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)的廓清和陰性切緣，以求達(dá)到真正意義上的徹底切除。Wakabayashi等[12]認(rèn)為對Ⅲ期和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者應(yīng)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，即常規(guī)清掃相關(guān)各組淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織，切除癌腫所侵犯的周圍臟器，如肝、肝內(nèi)外膽管、胃、十二指腸、橫結(jié)腸和胰頭。

2.3晚期膽囊癌的姑息性手術(shù) 姑息手術(shù)為膽腸內(nèi)引流或外引流，單純剖腹探查，剖腹探查加切取活檢，單純膽囊切除，胃空腸吻合術(shù)等。對于Nevin IV～V期手術(shù)治療方案目前尚不一致。國外Schauer等[13]經(jīng)過對127例病例分析發(fā)現(xiàn)對晚期膽囊癌行根治術(shù)有助于提高長期存活率，因此他們主張積極行根治術(shù)治療。部分日本學(xué)者認(rèn)為對中晚期膽囊癌行切除包括右半肝或肝右三葉，胰頭、十二指腸、主動脈旁淋巴結(jié)，甚至右半結(jié)腸在內(nèi)的擴(kuò)大根治術(shù)。張志良等[14]認(rèn)為可行膽囊切除加膽腸內(nèi)引流或者姑息性外引流（包括T型管或者u型管）治療。王少彬等[15]認(rèn)為對于晚期嚴(yán)重膽囊癌患者可行姑息性膽囊切除，根據(jù)患者病情可聯(lián)合臟器切除，并對患者行支持治療，必要時行局部輔助放化療，對伴有黃疸的患者應(yīng)早期行膽道引流術(shù)。錢光相等[16]認(rèn)為晚期膽囊癌的姑息手術(shù)切除療效不佳，為解除膽道梗阻，通過內(nèi)鏡置人引流管引流膽道或行金屬內(nèi)支撐引流管（Wallstent），可延長患者生存期并改進(jìn)生活質(zhì)量。

3預(yù)防

目前經(jīng)過長期臨床實踐，以及根據(jù)國內(nèi)、外大量的膽囊癌流行病學(xué)和臨床研究資料來看，已經(jīng)對膽囊癌發(fā)病的高危因素基本達(dá)成了以下共識[17]：①>50歲女性膽囊結(jié)石患者；②膽囊結(jié)石病史>5年；③B超提示有膽囊局限性增厚的；④結(jié)石直徑>0.2；⑤膽囊頸部嵌頓結(jié)石；⑥膽囊萎縮或壁明顯增厚；⑦瓷器樣膽囊；⑧同時伴有膽囊息肉樣變；⑨、合并膽胰管連接異常者；⑩既往曾有膽囊造瘺術(shù)病史。所以對于上述患者，我們要動態(tài)監(jiān)測其病情變化，對于有條件并也愿意手術(shù)治療者，我們要及時做好溝通并及早給予相關(guān)處理，也有助于預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展為膽囊癌，同時也達(dá)到了早期治療的目的。

綜上所述，膽囊癌的外科治療各家經(jīng)驗均有所不同，而且其早期診斷也較困難，同時惡性程度高，根治機(jī)率少，要改善預(yù)后，提高根治切除率，必須努力提高其早期診斷率，加強(qiáng)對膽囊癌的警惕性，作好膽囊癌高危人群的預(yù)防，現(xiàn)階段根治性切除術(shù)是唯一有望治愈的方法，我們希望在不久的將來，膽囊癌在外科治療上將有更大的突破。

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編輯/張燕