高通量聯(lián)合低鈣透析液對(duì)維持性血透患者皮膚瘙癢的療效分析

余雁++陳瀾潔++汪亞文++周利民

血液透析的普及，提高了維持性血液透析（MHD）患者的生存率，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也隨著增加，凸顯普通血液透析的不足。皮膚瘙癢是尿毒癥患者最常見(jiàn)癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)高通量血液透析（HFHD）聯(lián)合低鈣透析液對(duì)MHD患者皮膚瘙癢的影響進(jìn)行了觀察，并與常規(guī)透析液進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者54例（男30例，女24例），年齡30～69歲，平均（50.1±10.7）歲，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病8例，多囊腎6例，痛風(fēng)性腎病3例。所有入選患者接受常規(guī)透析12個(gè)月以上，實(shí)驗(yàn)前1個(gè)月及觀察期間無(wú)嚴(yán)重肝病、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤及活動(dòng)性自身免疫性疾病，近期未使用激素及細(xì)胞毒性藥物，有頑固性皮膚瘙癢患者經(jīng)抗組胺藥物或物理治療無(wú)效，排除能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病。

1.2 研究分組 隨機(jī)分為三組，A組：HFHD聯(lián)合低鈣透析18例，男10例，女8例，平均（49.8±7.6）歲，平均透析時(shí)間（34.4±5.4）個(gè)月；B組：HFHD18例，男11例，女7例，平均（50.4±11.3）歲，平均透析時(shí)間（33.6±4.9）個(gè)月；C組：普通透析18例，男9例，女9例，平均（50.2±10.4）個(gè)月，平均透析時(shí)間（32.3±4.2）個(gè)月。

1.3 方法 三組均采用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的4008S或500S透析機(jī)，透析器均一次性使用FreseniusBibag碳酸氫鹽干粉，采用超純透析用水（雙重反滲），HFHD組采用超純透析液（超濾器），每月檢測(cè)反滲水、透析液的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素，內(nèi)毒素均低于0.003EU/ml，細(xì)菌菌落數(shù)均低于0.01CFU/ml，符合AAMI標(biāo)準(zhǔn)。透析時(shí)間4～4.5h，3次/w，低分子肝素抗凝，透析液流量500～600ml/min，血流量250～300ml/min，平均單次透析超濾量2500ml左右，不超過(guò)干體質(zhì)量的5%，個(gè)別患者干體質(zhì)量正常，不需超濾者，HFHD設(shè)置超濾后給予輸液補(bǔ)充超濾量以最大限度減少可能出現(xiàn)的反超現(xiàn)象。①A組采用FreseniusFx60高通量透析器，有效面積為1.4m，超濾系數(shù)（Kuf）46ml/h·mmHg，使用低鈣透析液（1.25mmol/L）；②B組透析器同A組，但使用正常鈣透析液（1.50mmol/L）；③C組使用FreseniusF7 HPS透析器，有效面積1.6m，Kuf16ml/h·mmHg，使用正常鈣透析液（1.50mmol/L）。觀察3個(gè)月。每例患者在觀察期間均口服碳酸鈣1200mg/d，餐時(shí)嚼服，如出現(xiàn)血鈣升高>2.5mmol/L則停藥，據(jù)鈣磷乘積水平（Ca×P<55mg/dl）加用骨化三醇0.25μg/d，臨睡前口服，如PTH>500mmol/L則予骨化三醇沖擊治療（2.5ug/臨睡前口服，2次/w），所有患者在治療期間均未給予抗瘙癢的內(nèi)科藥物治療。

1.4皮膚瘙癢評(píng)分 按SergoD[1]介紹的方法對(duì)瘙癢評(píng)分。①瘙癢程度評(píng)分：不需要抓撓為1分，需要抓撓但無(wú)抓傷為2分，抓撓后瘙癢無(wú)緩解為3分，抓撓傷后瘙癢仍持續(xù)為4分，瘙癢導(dǎo)致嚴(yán)重睡眠障礙為5分。②分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位為1分，多個(gè)部位為2分，全身瘙癢為3分。③對(duì)睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢蘇醒為2分。

1.5 觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)治療前及治療3個(gè)月后的皮膚瘙癢評(píng)分；分別于初始治療前、治療后3個(gè)月透析前（透析開(kāi)始后0min）從內(nèi)瘺動(dòng)脈端抽血監(jiān)測(cè)血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血漿白蛋白水平（ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。期間每15d～1月監(jiān)測(cè)血鈣血磷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0forWindows版軟件完成。3組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后的差值進(jìn)行組間比較使用方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者基礎(chǔ)資料 三組患者的性別、年齡、透析時(shí)間、透析充分性、貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況（ALB、血脂水平）、服藥情況（鐵劑、他汀類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體抑制劑（ARB）均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.2 三組治療前后皮膚瘙癢改善情況變化 ①三組在觀察前皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②三組治療3個(gè)月后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③A、B組在觀察后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾均有改善（P<0.05），A組皮膚瘙癢程度、對(duì)睡眠干擾較B組減輕更為明顯（P<0.05）；④C組治療后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾均無(wú)明顯改善（P>0.05），見(jiàn)表1，表2。

2.3 三組治療前后生物化學(xué)指標(biāo)變化 ①三組在觀察前血鈣、血磷、鈣磷乘積、hs-CRP、iPTH均相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組治療后血磷、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③A、B組在治療3個(gè)月后血磷、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP均明顯下降（P<0.01），C組治療前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；④在治療3個(gè)月后，A、B組與C組比較血磷、鈣磷乘積、iPTH、hs-CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組相比血磷、鈣磷乘積、iPTH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的機(jī)制尚未完全定論，目前大多研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，其中以中分子物質(zhì)蓄積、鈣磷沉積、尿毒素刺激、微炎癥狀態(tài)、透析過(guò)程中過(guò)敏毒素釋放等因素有關(guān) 。MHD患者鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH升高影響了中樞與周?chē)窠?jīng)功能，改變了感覺(jué)的閾值，引起皮膚瘙癢[2]；血鈣、磷增高，鈣磷乘積升高，?？砂l(fā)生骨骼以外軟組織的遷徙性鈣化，皮膚鈣沉積增多，刺激皮膚末梢神經(jīng)引起瘙癢，也可刺激肥大細(xì)胞增殖釋放組織胺，導(dǎo)致皮膚瘙癢[3]，近期研究發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢的MHD患者h(yuǎn)s-CRP水平是明顯升高的，炎癥反應(yīng)可能參與了皮膚瘙癢的發(fā)生發(fā)展。筆者資料顯示，54例MHD患者均有不同程度皮膚瘙癢，而且血iPTH、血磷、鈣磷乘積、hs-CRP都處于較高的水平，從而說(shuō)明，血PTH、血磷、鈣磷乘積、hs-CRP與MHD患者皮膚瘙癢有關(guān)，與有關(guān)文獻(xiàn)資料相一致[4]。

高通量透析器，與低通量透析器透析膜相比具有膜薄、多孔性、孔徑大、疏水性膜、生物相容性好的特點(diǎn)，Kuf>20ml/h·mmHg，具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而在增加超濾量的前提下能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中，可有效清除小分子毒素的同時(shí)提高對(duì)中大分子毒素的清除[5]，同時(shí)良好的生物相容性可以減少膜-血接觸后反應(yīng)變化、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激[6，7]，另外HFHD采用超純透析液，避免了細(xì)菌內(nèi)毒素所致的炎癥反應(yīng)。本研究使用高通量及低通量2種不同的透析器進(jìn)行透析治療比較，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，HFHD組和普通透析組的血BUN和SCr的清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），說(shuō)明HFHD清除BUN、Scr等小分子物質(zhì)的能力與普通透析相仿。而HFHD無(wú)論是低鈣透析組（A組）還是正常鈣透析組（B組），血磷、iPTH、hs-CRP水平顯著下降（P<0.01），皮膚瘙癢癥狀顯著改善（P<0.05），而普通透析組（C組）治療前后血磷、iPTH、hs-CRP水平無(wú)明顯下降（P>0.05），皮膚瘙癢癥狀無(wú)明顯改善。本研究顯示：HFHD不僅具有與普通透析對(duì)小分子物質(zhì)相同的清除能力，還能更多地清除中分子物質(zhì)，對(duì)磷的清除優(yōu)于低通量透析，另外還能明顯降低hs-CRP水平，所以，有助于緩解尿毒癥患者的頑固性皮膚瘙癢。本研究發(fā)現(xiàn)A組患者的血磷、鈣磷乘積、iPTH下降優(yōu)于B組，顯示HFHD聯(lián)合低鈣透析能夠更有效地糾正高磷血癥、降低鈣磷乘積及PTH水平，其機(jī)制可能為長(zhǎng)期口服含鈣磷結(jié)合劑及活性維生素D，可能會(huì)導(dǎo)致患者血鈣濃度升高，鈣磷乘積升高，發(fā)生鈣異位沉積，因此，限制了含鈣磷結(jié)合劑及活性維生素D的使用。低鈣透析可以清除過(guò)多的血鈣，由于降低了鈣負(fù)荷，使得服用含鈣磷結(jié)合劑的劑量有進(jìn)一步調(diào)整的余地，在穩(wěn)定血鈣正常范圍的前提下，有利于含鈣磷結(jié)合劑安全、有效的應(yīng)用，磷的清除率更高，由于尿毒癥高磷與繼發(fā)性甲旁亢密切相關(guān)，通過(guò)降低患者血磷水平，可減少甲狀旁腺分泌PTH，間接降低了PTH的水平[8]，此外血磷、鈣磷乘積的降低，有利于活性維生素D的長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用，使PTH下降更明顯。本研究結(jié)果證明：HFHD能有效清除患者體內(nèi)參與瘙癢的中分子物質(zhì)，對(duì)磷的清除優(yōu)于低通量透析，而HFHD聯(lián)合低鈣透析能夠更有效地糾正高磷血癥、降低鈣磷乘積，使 PTH下降更顯著，因此能更有效緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀。另外在改善MHD患者皮膚瘙癢癥狀方面，可能也與HFHD改善了MHD患者的微炎癥狀態(tài)有關(guān)。

雖然可采用血液濾過(guò)、血液灌流等血液凈化技術(shù)清除中大分子毒素，顯著緩解 MHD患者皮膚瘙癢癥狀，但患者需承擔(dān)較大的額外醫(yī)療費(fèi)用，尤其血液灌流在臨床上難以廣泛推廣。HFHD聯(lián)合低鈣透析液能有效緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，無(wú)需增加患者額外的醫(yī)療費(fèi)用，在當(dāng)前對(duì)于提高 MHD患者生活質(zhì)量，而經(jīng)濟(jì)條件有限的情況下，是一種效價(jià)比高的透析模式，適合作為 MHD患者的長(zhǎng)期維持透析治療方式。

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