甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會

李春泉

摘要：目的 探討甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的常見原因和預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的方法。方法 對我院2011年6月～2014年06月的235例甲狀腺手術(shù)進行回顧性分析，分手術(shù)暴露喉返神經(jīng)組（126例）與不暴露喉返神經(jīng)組（109例）。結(jié)果 前者暫時性喉返神經(jīng)損傷2例，后者暫時性喉返神經(jīng)損傷4例，永久性喉返神經(jīng)損傷1例。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中，術(shù)者熟悉喉返神經(jīng)的解剖特點，掌握喉返神經(jīng)的顯露技巧，精細操作，減少術(shù)中出血，可以很好地尋找、保護喉返神經(jīng)，使喉返神經(jīng)的損傷率明顯下降。

關(guān)鍵詞：甲狀腺；喉返神經(jīng)；損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最為常見的嚴重并發(fā)癥之一[1]，輕者可引起術(shù)后聲音嘶啞、發(fā)音障礙，嚴重者會導(dǎo)致呼吸困難，甚至威脅生命[2]；對患者及其家屬帶來傷痛，易引發(fā)醫(yī)療糾紛，同時對手術(shù)者也會造成極大的精神壓力。因此，探討甲狀腺手術(shù)中如何預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是很有必要的?，F(xiàn)對我院2011年6月～2014年06月的235例甲狀腺手術(shù)，進行回顧性分析，報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本院2011年6月～2014年06月行甲狀腺手術(shù)235例，男性63例，女性172例，年齡20～75歲，平均年齡（ 44±0.5 歲）。其中暴露喉返神經(jīng)組126 例，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫77例，其中單側(cè)19例、雙側(cè)58例；甲狀腺腺瘤28例，甲狀腺乳頭狀癌21例。不暴露喉返神經(jīng)組109例，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫76例，其中單側(cè)21例、雙側(cè)55例；甲狀腺瘤19例，甲狀腺乳頭狀癌14例。

1.2方法 全部病例均采用氣管插管全麻。①顯露喉返神經(jīng)術(shù)式：患者仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，于胸骨切跡上2.0cm作與皮紋一致弧形切口依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，切開頸白線，牽開頸淺肌群，在甲狀腺固有被膜與外科被膜間分離、顯露甲狀腺腺體。于上極內(nèi)側(cè)離斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶后充分顯露上極，緊貼腺體離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，于腺體外緣中部離斷結(jié)扎中靜脈 ，于下極離斷結(jié)扎甲狀腺下靜脈。精細解剖顯露喉返神經(jīng)，然后進行相應(yīng)的甲狀腺切除術(shù)。顯露喉返神經(jīng)有3條徑路：？訩甲狀腺下動脈徑路：以蚊式鉗在甲狀腺下動脈入甲狀腺處的下方將疏松組織分開，較易找到喉返神經(jīng)。順著喉返神經(jīng)向上緊貼甲狀腺后壁分離顯露頸段喉返神經(jīng)。？訪喉返神經(jīng)入喉處徑路：甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0cm，是喉返神經(jīng)入喉的部位（較恒定），可找到喉返神經(jīng)，再向下顯露。？訫峽部至氣管食管溝徑路：巨大腫瘤時通過前兩種徑路往往難以顯露喉返神經(jīng)，可在離斷峽部后，經(jīng)峽部在氣管食管溝尋找喉返神經(jīng)。在解剖喉返神經(jīng)方面，采用在神經(jīng)正前方分離組織，避免側(cè)面分離，不提倡過分暴露喉返神經(jīng)，以能看到喉返神經(jīng)，方便保護即可。②非顯露喉返神經(jīng)術(shù)式：按保護喉返神經(jīng)解剖區(qū)域的方法進行手術(shù)，在甲狀腺下動脈進入腺體處，緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈，根據(jù)病情，行甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺腺葉切除術(shù)。

2結(jié)果

暴露喉返神經(jīng)126例中暫時性喉返神經(jīng)損傷2例，患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，3月后均恢復(fù)正常。不暴露喉返神經(jīng)109例中暫時性喉返神經(jīng)損傷4例，此4例術(shù)后就出現(xiàn)聲音嘶啞，均于術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)正常。永久性喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后聲音嘶啞，喉鏡提示右側(cè)聲帶麻痹；對癥治療6月后，聲音嘶啞稍有好轉(zhuǎn)，復(fù)查喉鏡提示右側(cè)聲帶仍麻痹。

3討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最為常見的嚴重并發(fā)癥之一，據(jù)近年國內(nèi)文獻報道，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率為1～14%[3]。本研究中暴露喉返神經(jīng)組喉返神經(jīng)損傷率為1.59%，不暴露喉返神經(jīng)組喉返神經(jīng)損傷率為4.59%。研究發(fā)現(xiàn)，仔細地顯露和辨認喉返神經(jīng)在一定程度上可以減少或避免神經(jīng)的損傷。

3.1喉返神經(jīng)損傷的原因

3.1.1不熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖位置、變異和異位，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的地區(qū)，即所謂的危險地區(qū)為氣管食管溝、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分叉處及環(huán)甲關(guān)節(jié)后方的喉返神經(jīng)入喉處[4]。右側(cè)喉返神經(jīng)離開迷走神經(jīng)后由前向后勾繞右鎖骨下動脈，于氣管、食管溝或其附近上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，左側(cè)喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓在同側(cè)氣管、食管溝上行，其位置較深，較右側(cè)更靠近氣管、食管溝，約有0.32～0.63%的喉返神經(jīng)直接從頸段迷走神經(jīng)發(fā)出，直接于環(huán)狀軟骨上緣入喉，即形成所謂的"喉不返神經(jīng)"[5]。

3.1.2操作不規(guī)范，術(shù)中暴力牽拉甲狀腺組織、大塊結(jié)扎組織，或術(shù)中出血時盲目鉗夾組織，止血時誤扎誤縫，造成喉返神經(jīng)損傷。

3.1.3術(shù)中過分牽拉、不慎鉗夾致神經(jīng)水腫或止血不徹底，致滲出液和血液機化壓迫喉返神經(jīng)，導(dǎo)致暫時性喉返神經(jīng)損傷。

3.2喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防措施 預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是熟練掌握喉返神經(jīng)的正常解剖和生理變異。并且要操作精細，止血徹底，做到血管的骨骼化結(jié)扎，并摒棄腺體組織的大塊鉗夾與結(jié)扎，但也避免過度剝離神經(jīng)傷及神經(jīng)血運引起壞死，做到"顯露而不游離" ，不損傷喉返神經(jīng)。具體操作注意以下幾點：①找準甲狀腺兩層被膜間隙，始終緊貼腺體進行精細操作。②暴露神經(jīng)時，應(yīng)做到無血操作，需縫扎止血時應(yīng)極細心，以免縫合過深誤扎神經(jīng)[6]。③警惕熱損傷，熱傳導(dǎo)作用可導(dǎo)致喉返神經(jīng)不可逆損傷引起術(shù)后永久性聲音嘶啞。④術(shù)中操作避免過分牽拉。⑤術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍病理檢查，避免因惡性病變再次手術(shù)，再次手術(shù)局部水腫、粘連、誤傷喉返神經(jīng)的概率增加。⑥術(shù)后常規(guī)放置引流管，避免滲出液和血液機化壓迫喉返神經(jīng)而致功能障礙。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中，術(shù)者熟悉喉返神經(jīng)的解剖特點，掌握喉返神經(jīng)的顯露技巧，精細操作，減少術(shù)中出血，可以很好地尋找、保護喉返神經(jīng)，使喉返神經(jīng)的損傷率明顯下降。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：817-818.

[2]郭東來.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露217例[J].中外醫(yī)療，2010，29（21）：176-176.

[3]呂新生.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國普通外科雜志，2007，16（1）：1-3.

[4]陳敬洪，陳家陽，徐達元，等.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的意義[J].中國實用醫(yī)藥，2010，24（5）：118-119.

[5]曹洪源，呂亞華.甲狀腺手術(shù)與喉返神經(jīng)損傷[J].山東醫(yī)藥，2007，47（12）：75.

[6]林在香，劉培峰.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的臨床作用[J].河南外科學(xué)雜志，2010，16（1）：51-52.編輯/申磊