210例重癥患者中心靜脈置管發(fā)生感染的原因分析及護(hù)理對策

張麗紅等

[摘要] 目的 分析重癥患者中心靜脈置管感染相關(guān)性危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)護(hù)理措施控制預(yù)防。 方法 回顧性分析2012年12月～2013年12月重癥監(jiān)護(hù)病房210例中心靜脈置管患者的臨床資料，分析置管感染相關(guān)性危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探討預(yù)防措施。 結(jié)果 發(fā)生置管感染率6.19%，致病菌以革蘭陽性菌（G+）為主，占61.54%（8/13）；革蘭陰性菌（G-）次之，占23.08%（3/13）；真菌占15.38%（2/13）；單因素及多因素Logistic回歸分析表明：規(guī)范性操作、環(huán)境最大無菌化、置管時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、管內(nèi)輸注液體成分、穿刺情況是置管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 中心靜脈置管感染與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作及消毒管理、重視監(jiān)測工作、建立一套完整有效的置管護(hù)理流程等措施對降低中心靜脈置管相關(guān)性感染發(fā)生率非常重要。

[關(guān)鍵詞] 重癥患者；中心靜脈置管；感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對策

Analysis of risk factors with central venous catheter-related infection of 210 severe patients and nursing intervention

ZHANG Lihong1 WANG Wei2

1.Department of ICU， Zhejiang Xiaoshan Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Blood Dialysis， the First Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors related to central venous catheter-related infection of severe patients and take preventive nursing measures. Methods Clinical and follow-up data of 210 patients in ICU （intensive care unit） recieved central venous catheter from December 2012 to December 2013 were reviewed retrospectively. The association of related infection factors and central venous catheter was analyzed， and preventive nursing measures were discussed. Results The infection rate was 6.19%， the sample training of the catheter front end showed that pathogenic bacteria was mainly gram-positive bacteria（G+）， which was 61.54%（8/13）， while gram-negative（G-） was 23.08%（3/13） and fungus was 15.38%（2/13）； The results of univariate and multiple logistic regression analysis showed that standard practice， the greatest degree of aseptic environment， the time to intubation， hand hygiene performence， infusion liquid and piercing process were the independent factors correlated with central venous catheter-related infection（P<0.05）. Conclusion Central venous catheter-related infection occurs with many risk factors， and it is important to strengthen the management of intubation， and disinfection management， pay attention to the monitoring， and establish a complete， effective catheter care process measures in order to reduce catheter-related infection rate.

[Key words] Severe patients； Central venous catheter-related； Infection； Risk factors-related； Nursing intervention

重癥患者往往需放置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVC）用于補(bǔ)液、輸血、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持及中心靜脈壓監(jiān)測等，能最大限度地減少重癥患者的外周血管損傷和刺激，緩解患者痛苦[1]。但其作為一種有創(chuàng)操作，也導(dǎo)致了一系列的并發(fā)癥發(fā)生，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infections，CRI）是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%～30%，病死率約為10%～20%，癥狀多為不明原因的發(fā)熱，如不嚴(yán)格控制，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重后果[2，3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在美國每年估計(jì)有75 000人次發(fā)生中心靜脈置管相關(guān)性感染，治療感染的花費(fèi)為（3～23）億美元，病死率為10%～20%，重癥監(jiān)護(hù)病房則高達(dá)25%以上[4]。本研究通過回顧性分析2012年12月～2013年12月重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)中心靜脈置管210例患者的臨床資料，結(jié)合我院實(shí)際情況，研究置管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出針對性護(hù)理措施，以期有效預(yù)防并降低感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月～2013年12月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房中行中心靜脈置管210例患者的完整臨床資料，其中男125例，女85例；年齡26～81歲，平均（52.15±9.54）歲。頸內(nèi)靜脈119例、鎖骨下靜脈57例、肘部靜脈34例。置單腔管96例、雙腔管59例、PICC導(dǎo)管55例，無死亡病例，平均留置管時(shí)間為11.27 d，所有置管都采用美國ARROW公司設(shè)計(jì)研制。

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考國際醫(yī)院感染監(jiān)測組織（NNIS）標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管周圍局部感染：穿刺部位2 cm以上的范圍內(nèi)有壓痛、紅腫或局部硬結(jié)，甚至有膿性分泌物，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果陽性，患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象；②周邊血培養(yǎng)至少一個(gè)顯示菌血癥，由導(dǎo)管區(qū)和外周血提取的標(biāo)本通過定量分析（陽性>103 CFU/導(dǎo)管）或半定量分析（陽性>15 CFU/導(dǎo)管段）獲得同一種病原體（種系和耐藥譜都相同）；同時(shí)從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時(shí)抽血做細(xì)菌定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例大于5：1；③同時(shí)從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，前者所取血液培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間比后者早至少2 h[5]。

1.3 標(biāo)本采集

盡可能在開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療前進(jìn)行血標(biāo)本采集，如更換新的抗菌藥物，應(yīng)間隔至少12 h進(jìn)行采集，并選用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶。標(biāo)本采集后立即送檢微生物，按要求進(jìn)行定性、定量培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)[5]。

1.4 護(hù)理方法

①心理護(hù)理。對患者及家屬需做良好、充分的溝通，說明置管的目的、優(yōu)勢和注意事項(xiàng)，使其積極配合。避免由于患者緊張、不配合導(dǎo)致穿刺不順利，反復(fù)穿刺，污染消毒區(qū)，增加感染機(jī)會(huì)。②改善置管操作的環(huán)境，達(dá)到最大程度的無菌化。成立專門的中心靜脈穿刺中心，若無條件，可設(shè)置單獨(dú)的穿刺室，保持室內(nèi)整潔、安靜，每日紫外線消毒至少1 h；日晨消毒液擦拭物品表面，術(shù)后進(jìn)行紫外線清潔消毒，用消毒液擦地板，定時(shí)紫外線和空氣凈化機(jī)進(jìn)行消毒；每周清洗空調(diào)過濾網(wǎng)；操作間保持清潔無灰塵、無血跡等其他污染物品。此外，操作過程中應(yīng)勸家屬及無關(guān)人員離開操作間。③加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如操作前嚴(yán)格洗手、消毒，戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣等。操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作者要技術(shù)熟練，提高一針穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，損傷血管壁，減少感染的概率。對于急診插管時(shí)，應(yīng)在保證操作及時(shí)、準(zhǔn)確、安全的同時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，爭取把感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低；此外，還應(yīng)有計(jì)劃、有目的、有重點(diǎn)地對護(hù)理人員進(jìn)行中心靜脈置管感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素、護(hù)理規(guī)范及標(biāo)本采集等知識作專題講座，以強(qiáng)化護(hù)理人員的管理意識，提高護(hù)理技術(shù)水平，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。④盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間或使用抗感染導(dǎo)管。有學(xué)者指出[6]，普通導(dǎo)管在留置≤10 d時(shí)感染率為8.3%，11～20 d為27.8%，而對于以TPN為主的患者長時(shí)間留置導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)則大大增加，因而應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，在患者胃腸功能恢復(fù)后，盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，在降低感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，不僅能更有效地為患者提供營養(yǎng)支持且能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如患者需長時(shí)間置管，建議使用抗感染導(dǎo)管。⑤建立專業(yè)、完善的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程：導(dǎo)管及周圍處每日清潔消毒，及時(shí)更換敷料，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，推薦使用3M無菌敷料蓋固定[7]；應(yīng)加強(qiáng)檢查，保持導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管打折脫落，沖洗及封管要嚴(yán)密，尤其當(dāng)應(yīng)用肝素帽及三通時(shí)要銜接牢固，在給藥之前一定要注意回抽，以避免空氣進(jìn)入中心靜脈，導(dǎo)致空氣栓塞；密切觀察導(dǎo)管周圍有無分泌物，是否出現(xiàn)紅、腫、壓、痛；定期用無菌棉拭子涂抹穿刺部位送細(xì)菌培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)觀察有無細(xì)菌定植，為更換置管部位或及時(shí)拔管提供科學(xué)依據(jù)。⑥密切與醫(yī)院感染管理科的合作，建立持續(xù)監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)院感染管理科有目的地對護(hù)理人員的手、物體表面、血液和導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測[8]。并定期召開會(huì)議，匯總、反饋監(jiān)控和監(jiān)測情況，分析導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生原因，討論干預(yù)措施，并組織實(shí)施持續(xù)監(jiān)控管理，并應(yīng)用核查表對導(dǎo)管的維護(hù)進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控等，以指導(dǎo)、督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理規(guī)范，保證醫(yī)療安全。

1.5觀察指標(biāo)

選取年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、操作是否規(guī)范、環(huán)境是否最大無菌化、置管時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、管內(nèi)輸注液體成分、穿刺情況等相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以導(dǎo)管感染為終點(diǎn)事件，先對選取的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，比較兩組之間的差異，找出與感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，之后采用Logistic回歸模型行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈置管感染率及病菌分布情況

本組研究共收集210例中心靜脈置管患者資料，其中發(fā)生置管相關(guān)感染率為6.19%（13/210），導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)致病菌G+約為61.54%（8/13）、G-約為23.08%（3/13）、真菌占15.38%（2/13），主要涉及金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌等種系。

2.2 重癥患者中心靜脈置管發(fā)生感染原因單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，操作是否規(guī)范、環(huán)境是否最大無菌化、置管時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、管內(nèi)輸注液體成分、穿刺情況等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 重癥患者中心靜脈置管發(fā)生感染原因多因素回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素帶入Logistic回歸模型中進(jìn)一步行多因素分析顯示，操作是否規(guī)范、環(huán)境是否最大無菌化、置管時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、管內(nèi)輸注液體成分、穿刺情況是中心靜脈置管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中手衛(wèi)生執(zhí)行情況、反復(fù)穿刺是最主要的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

有學(xué)者指出[9]，穿刺操作的空氣環(huán)境直接影響患者及手術(shù)安全，是引發(fā)醫(yī)院感染和交叉感染的重要因素之一。頻繁操作而無循環(huán)徹底消毒，地面未用消毒水濕拖，未嚴(yán)格執(zhí)行換藥室的潔污分流原則等[10]易引發(fā)感染?？諝饩鋽?shù)未控制在規(guī)定的范圍內(nèi)，使空氣菌落超標(biāo)等都是患者置管感染的潛在危險(xiǎn)因素。此外，操作過程中周邊人員的密集流動(dòng)也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究共收集210例中心靜脈置管患者資料，其中發(fā)生置管相關(guān)感染率為6.19%（13/210），導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)致病菌G+約為61.54%（8/13）、G-約為23.08%（3/13）、真菌占15.38%（2/13），主要涉及金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌等種系。

分析其原因可能是由于四個(gè)方面導(dǎo)致重癥患者中心靜脈置管發(fā)生感染。①手衛(wèi)生執(zhí)行情況差、操作不規(guī)范。操作者未能嚴(yán)格遵循外科無菌原則，如刷手不規(guī)范、誤用未消毒或消毒不徹底的器械、敷料造成嚴(yán)重感染，鋪巾、導(dǎo)管等一次性無菌物品包裝破損、暴露、過期未被發(fā)現(xiàn)，操作過程中手觸及到有菌區(qū)或因血液、汗液浸濕手術(shù)衣時(shí)細(xì)菌易穿透，出現(xiàn)職業(yè)暴露等都是感染因素[11]。②反復(fù)穿刺。反復(fù)穿刺導(dǎo)致相關(guān)操作多，污染的機(jī)會(huì)亦隨之增加，而且反復(fù)穿刺更易損傷血管，促進(jìn)血栓形成，增加感染幾率。相關(guān)學(xué)者研究顯示[12，13]，反復(fù)穿刺能明顯增加置管后的感染率，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致。③導(dǎo)管內(nèi)輸注的成分。以全胃腸外營養(yǎng)（TPN）為主，尤其是脂肪乳濃度較高的液體有利于細(xì)菌的快速生長，并加重血液的黏稠度，從而更易導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生。有研究顯示[14]，大多數(shù)真菌性置管感染與靜脈營養(yǎng)密切相關(guān)。④置管時(shí)機(jī)的選擇。急診條件下插管，皮膚清潔不充分，操作者在緊急情況下不可避免地出現(xiàn)不規(guī)范洗手、消毒不徹底、操作過程簡化及無菌環(huán)境準(zhǔn)備差等情況，導(dǎo)致皮膚上攜帶的寄生菌、病原菌及空氣飛沫、塵埃等攜帶致病菌通過切口沿導(dǎo)管擴(kuò)散導(dǎo)致感染[15]。

綜上所述，明確中心靜脈置管的各種相關(guān)危險(xiǎn)因素，對于建立有效的預(yù)防感染措施尤其重要。在臨床工作中對危重患者要注意加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，建立一套完整、有效的置管護(hù)理流程，采取系統(tǒng)的預(yù)防和管理手段，通過組織專業(yè)培訓(xùn)、規(guī)范操作流程、加強(qiáng)手衛(wèi)生、重視監(jiān)測工作、嚴(yán)格無菌操作和提高一針穿刺成功率等措施，并應(yīng)用核查表對導(dǎo)管的維護(hù)進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控等。在盡可能消除內(nèi)在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制外在因素降低中心靜脈置管相關(guān)性感染的發(fā)生率。鑒于本研究所選取的病例數(shù)較少，相關(guān)危險(xiǎn)因素的評價(jià)有一定局限性，有待于課題組在今后研究中進(jìn)一步完善。

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