左右冠狀動(dòng)脈升主動(dòng)脈左前壁共同開(kāi)口1例

景松波　丁文芳　劉漢林　何麗

摘要：冠狀動(dòng)脈畸形（coronary artery anomalies，CAA）是一種先天性疾病，發(fā)病率較低，一般認(rèn)為是在胚胎時(shí)期冠狀動(dòng)脈異常發(fā)育或未能發(fā)育完全造成的。多數(shù)冠狀動(dòng)脈畸形患者無(wú)臨床癥狀，往往在冠脈造影中偶然被發(fā)現(xiàn)。本文回顧了左右冠狀動(dòng)脈共同開(kāi)口于升主動(dòng)脈左前壁1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：左右冠狀動(dòng)脈；共同開(kāi)口

1 病例介紹

患者，男，62歲?；颊咭?反復(fù)胸悶、胸痛10個(gè)月，加重伴氣促1d"入院。有高血壓病及糖尿病病史。診斷為"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛"，含服速效救心丸后可緩解，曾就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，考慮為"高血壓性心臟病"。未曾正規(guī)治療，1d前胸悶、胸痛較前加重。為進(jìn)一步診治入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。無(wú)吸煙史，飲白酒史10年，約250g/d。入院查體： 血壓134/73mmHg，心率96次/min，余生命體征無(wú)異常。輔助檢查： 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，心率≥100次/min，占總心搏數(shù)0.1%；偶發(fā)多源性房性早搏；頻發(fā)多源性室性早搏，部分呈室性融合波， 部分呈二、三聯(lián)律，成對(duì)出現(xiàn)。心臟超聲：左房稍增大；二尖瓣輕度反流；左、右室弛張功能減低。心肌酶及肌鈣蛋白未見(jiàn)異常。血脂：低密度脂蛋白膽固醇：3.26mmol/L，隨機(jī)血糖：7.41mmol/L。入院后予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等對(duì)癥治療，經(jīng)上述治療后患者胸悶、氣促癥狀緩解。于2013年10月25日行冠狀動(dòng)脈造影示： 左冠狀動(dòng)脈（ LCA） 與右冠狀動(dòng)脈（ RCA） 共開(kāi)口于升主動(dòng)脈左前壁，左右冠脈系統(tǒng)管壁規(guī)則，未見(jiàn)狹窄（見(jiàn)圖1、2） 。

2 討論

冠狀動(dòng)脈畸形是一種先天性疾病，臨床中較少見(jiàn)，主要包括冠狀動(dòng)脈起源異常和分布異常，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.46%～1.55%。國(guó)外報(bào)道人群中冠脈起源異常的發(fā)生率為0.3%～1.2%[1]。其造影陽(yáng)性率較低，僅為0.5%～1.0%，而左右冠狀動(dòng)脈共同開(kāi)口于升主動(dòng)脈左前壁的畸形較少見(jiàn)。Rigatelli等[2]回顧了5100例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，檢出患有CAA的比率為1.21%，其中冠狀動(dòng)脈起源異常占46.7%。Yamanaka等[3]報(bào)道了126595例冠狀動(dòng)脈造影資料，而CAA的檢出率為1.3%，其中87%為冠狀動(dòng)脈起源和分布異常，13%為冠狀動(dòng)靜脈瘺。李忠紅等[4]通過(guò)研究3188例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者中，共檢出冠狀動(dòng)脈畸形42例，檢出率為1.32% ，其中81%為冠狀動(dòng)脈起源和分布異常，19%為冠狀動(dòng)脈靜脈瘺；76.2%對(duì)心肌灌注沒(méi)有影響、為相對(duì)良性的畸形，23.8%對(duì)心肌灌注具有潛在影響、為有一定危險(xiǎn)性的畸形。心肌灌注的決定因素取決于冠狀動(dòng)脈走行路徑，畸形的冠狀動(dòng)脈將在一定程度上影響心肌供血。如左主干起源于右冠狀竇，并在室間隔內(nèi)走行或在主動(dòng)脈后繞行，一般不會(huì)影響灌注，但若從主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間穿行，則因兩大血管的搏動(dòng)擠壓而嚴(yán)重影響心肌灌注，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血、心律失常，甚至猝死，是年輕患者發(fā)生心臟性猝死的原因之一，尤其在運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧增加，發(fā)生危險(xiǎn)的機(jī)率將大大增加，病死率也會(huì)隨之增高?；仡櫣跔顒?dòng)脈解剖變異的文獻(xiàn)[5、6]，由于該患者屬良性解剖畸形，故其猝死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。但是，該患者由于患有糖尿病、高血壓危險(xiǎn)因素。且患者具有心絞痛癥狀，應(yīng)警惕冠心病的發(fā)生。通過(guò)做冠狀動(dòng)脈造影顯示：左右冠脈系統(tǒng)管壁規(guī)則，未見(jiàn)狹窄，但左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口存在異常。因此考慮患者反復(fù)胸悶、胸痛可能與其左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常影響左右冠脈供血、供氧有關(guān)。但結(jié)合患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)態(tài)心電圖提示該患者有頻發(fā)多源性室性早搏，部分呈室性融合波， 部分呈二、三聯(lián)律。故認(rèn)為反復(fù)胸悶、胸痛可能與心律失常關(guān)系較大。此例患者診治過(guò)程提示我們對(duì)于有典型冠心病癥狀并反復(fù)發(fā)作的患者，有必要常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影了解冠狀動(dòng)脈的情況。這樣對(duì)類似患者今后的診斷和治療將提供極大的幫助。

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編輯/成森