休克的三步診斷治療思維

柴賀賀　梁韶春

【關(guān)鍵詞】休克；三步診斷；治療

【中圖分類號】R441.9 【文獻標(biāo)識碼】A

急危重患者處理的總體思路：早期診斷、高危分層、合理分流、科學(xué)施治[1-3]。

休克治療思維第一步

生命指證是否穩(wěn)定，凡是收縮壓<80mmHg，或心率>120次/min，脈細弱或呼吸>24次/min，口唇明顯紫紺，或神志不清，皮膚濕冷，無尿；對于危重患者應(yīng)馬上吸氧，建立兩條輸液通道，完成三大常規(guī)檢查，如呈現(xiàn)失血性休克，加查血型。

休克治療思維第二步

血壓等生命體征穩(wěn)定后，第二步分清休克的原因，結(jié)合病史體征，輔助檢查什么是哪一種休克？休克的實質(zhì)以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。梁韶春[4]報導(dǎo)臨床37%為低血容量性休克、21%為感染性休克、25%是心源性休克、9%為過敏性休克、8%為神經(jīng)性休克，而英國2012年將休克分類的進展順序為：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、心外阻塞性休克、混合性休克。

病理生理改變之代謝變化：①能量代謝障礙：細胞缺氧→無氧代謝→糖酵解→線粒體ATP生成減少，產(chǎn)能量下降。

②酸中毒：微循環(huán)障礙導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物清除下降，繼而乳酸堆積。酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多。早期：心率増快，心排出量増多，血管收縮。后期心率減慢，竇房結(jié)功能受損，心排出量建一步下降，血紅蛋白氧合能力減少。

③細胞各種膜的功能下降：導(dǎo)致：Na-K泵失靈以及細胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，同時溶酶體膜破裂，線粒體膜等功能障礙導(dǎo)致能量不足，影響細胞某些受體的生成和激素功能下降。

病理生理改變之內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：①肺：在休克時，低灌注和缺氧，同時損害肺泡上皮細胞使肺泡表面活性物質(zhì)生成受阻臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難（ARDS）。

②心：代償期無明顯變化，抑制期心排出量下降，主動脈壓下降，從而冠脈灌流量下降，導(dǎo)致心肌缺氧；代謝性酸中毒引起心肌受損，高K，心肌抑制因子；

③腎：血壓低于70mmHg使腎血流量減少，腎小球濾過率下降，尿少，抗利尿激素分泌増加、醛固酮分泌増加使水，Na重吸收増加。而尿少，近髓短路開放、皮質(zhì)外層血流進一步減少。腎小管壞死導(dǎo)致腎衰

④腦：血壓低于100mmHg引起腦灌注不足和腦缺氧及腦水腫，酸中毒進一步使血管通透性透通性増加引起腦水腫。

⑤胃腸道：血壓低于70mmHg使腸粘膜上皮細胞屏障受損，引起胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損，腸道細菌移位肝：肝缺血

⑥肝：血壓低于100mmHg缺氧肝細胞受損，肝解毒能力降低，肝小葉微血栓形成小葉壞死，代謝能力下降。

休克治療思維第三步

休克的分期與治療：休克在病理生理的分期為休克早期（即缺血性缺氧期），休克期（即淤血性缺氧期）和休克失代償期。

一般監(jiān)測：一看，看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床（反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng)）；二摸，摸肢體溫度、濕度和脈搏；三測，測血壓和脈壓（收縮壓<90mmHg、脈壓<30mmHg是休克存在的表現(xiàn)）；四量，尿量能準(zhǔn)確反映腎、內(nèi)臟灌注。

正常：尿量1.0 mL/（kgoh）或1000～2000mL/24h。

減少：0.5～1.0mL/（kgoh）提示血容量不足；低于0.5mL/（kgoh）腎功不全，>30mL/h，表示休克已糾正，<25mL/h①比重高（正常尿比重：1.015～1.025）說明腎血管收縮，血容量不足比重低、BP正常-可能有急性腎衰五算：脈率（改變早）：反應(yīng)休克程度。休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常0.5，0.5～1.0輕度休克，1.0～1.5中度休克，1.5～2.0重度休克，﹥2.0為極重度休克。平均動脈壓（MAP）計算方法：舒張壓﹢1/3（收縮壓-舒張壓），正常：75～100mmHg（10～13.3kPa）。

特殊監(jiān)測：

①中心靜脈壓（CVP）：測定方法：swan-Ganz導(dǎo)管。正常值：5～10cmH2O（0.49～0.98Kpa），意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，特點：變化比動脈壓變化早。

②肺毛細血管楔壓（PCWP、PAWP）：測定方法：swan-Ganz導(dǎo)管。正常值：6～15cmH2O（0.8～2Kpa）。意義：反映肺靜脈，左心房，左心室壓力，降低：血容量不足（較CVP敏感），升高：左心房壓力↑，肺阻力高，肺水腫，PCWP增高時，即使CVP正常，也應(yīng)限制輸液量，獲得血標(biāo)本，行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜脈分流，通氣/灌注比變化。

③心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：CO=心率×每搏排除量，正常值CO：4～6L/min。CI：單位體表面積上的心排出量，CI正常：2.5～3.5L/（min·m2）。CI﹤2.0L/（min·m2）表明心功能不全，CI﹤1.3L/（min·m2）屬于是心源性休克。監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2），判斷體內(nèi)氧供應(yīng)與氧消耗的比例。SVO2正常值：0.75，降低說明氧供應(yīng)不足，因心排出量↓、血紅蛋白濃度↓，動脈氧飽和度↓。

④動脈血氣分析："休克時酸堿平衡"。正常值：PaO2：80～100mmHg，PaCO2：36～44mmHg，PH：7.35～7.45。PaCO2>45～50mmHg提示嚴重肺泡通氣功能障礙，PaO2﹤60mmHg且吸純氧后無效，提示ARDS，BE：反應(yīng)全身組織酸中毒，休克嚴重程度[5]。

⑤動脈血乳酸測定：反應(yīng)休克持續(xù)時間及循環(huán)障礙的程度，無O2代謝和高乳酸血癥，估計休克及復(fù)蘇變化。

⑥同時需要必要的輔助檢查：血常規(guī)、尿、便常規(guī)、凝血功能、血生化等。RBC/Hb測定：失血性休克診斷，WBC計數(shù)/分類：感染性休克診斷，尿、便常規(guī)判斷腎功能和消化道是否出血。還可以進行X線檢查、心電圖、微循環(huán)檢查、血流動力學(xué)、CO、PCWP、CVP等。

休克的治療

補充血容量：晶體種類，晶體液：平衡鹽、高滲鹽水3%，7.5%、等滲鹽水、葡萄糖、碳酸氫鈉。目前仍推薦，對所有休克的患者均需用等滲晶體液積極復(fù)蘇，不管何種病因。

平衡鹽：溶液中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液稱為平衡鹽溶液（滲透壓相等）。等滲鹽水含Na+和Cl-為154mmol/L，而血液內(nèi)Na+和Cl-含量分別為142mmol/L和103mmol/L，兩者相比，等滲鹽水的Cl-含量比血液的Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液減少，會影響正常的排氯功能，從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險。因此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。而使用平衡鹽溶液可避免輸入過多的Cl-，治療缺水更符合生理，且能有助于糾正酸中毒。目前常用的平衡鹽溶液有復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉2：1，等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉2：1。

乳酸鈉林格注射液：組分：每1000mL含乳酸鈉3.10g，氯化納6.00g，氯化鉀0.30g，氯化鈣0.2g。適應(yīng)癥：調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。禁忌癥：心力衰竭及急性肺水腫。

膠體：右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿）、琥珀酰明膠、血漿、白蛋白10%，20%。

羥乙基淀粉40氯化鈉注射液，適應(yīng)癥：血容量補充藥。有抑制血管內(nèi)紅細胞聚集作用，用于改善微循環(huán)障礙，臨床用于低血容量性休克，如失血性、燒傷性基手術(shù)中休克等；血栓閉塞性疾病。禁忌：尚不明確。注意事項：①間接膽紅素升高，故曾有肝病史患者應(yīng)檢測肝功能。②警惕循環(huán)負擔(dān)過重，心功能不全或腎清除率受損者慎用。③可改變凝血機制。

羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液商品名：賀斯，適應(yīng)癥：治療和預(yù)防與下列情況有關(guān)的循環(huán)血量不足或休克手術(shù)，治療性血液稀釋。規(guī)格：500mL：30g羥乙基淀粉200/0.5與氯化鈉4.5g。禁忌：①嚴重充血性心力衰竭（心功能不全）。②腎功能衰竭。③嚴重凝血障礙。④腦出血。⑤淀粉過敏。

琥珀酰明膠注射液：為膠體性血漿代用品，能增加血漿容量，適應(yīng)癥：①低血容量時的膠體性容量補充劑。②血液稀釋。③體外循環(huán)（心肺機、人工腎）。④預(yù)防脊髓或硬膜外麻醉后可能出現(xiàn)的低血壓。灌注良好指標(biāo)：尿量>0.5mL/（kg·h），SBP>100mmHg，脈壓>30mmHg，CVP：5～10cmH2O，唇紅、肢暖、脈有力。

補液試驗方法：快速（5～10min）靜脈，注入等滲鹽水250mL。觀察：血壓升高，中心靜脈壓（cvp）不變，提示血容量不足。血壓不變，CVP升高，提示心功能不全。

中心靜脈壓與補液的關(guān)系：CVP血壓臨床意義處理CVP升高血容量已足，CVP低且手背靜脈塌陷應(yīng)加大補業(yè)量。

參考文獻

[1]梁韶春，李騰嬌，李俊.高血壓治療無創(chuàng)靶器官及中醫(yī)治療優(yōu)勢[J].中國基層醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（增刊）：68.

[2]王美紅，梁韶春.中老年消化系統(tǒng)診療體會[J].新醫(yī)學(xué)2007，47（12）：18.

[3]梁韶春.上消化道出血386例治療體會[J].山東醫(yī)藥1987，27（3）：13.

[4]梁韶春.三部診斷思維在社區(qū)醫(yī)師的應(yīng)用體會[J].中國實用內(nèi)科雜志2014，33（supl2）：54.

[5]梁韶春.PH值測定的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志1983，6（8）：20.