重癥胸部損傷合■急性呼吸窘迫綜合征的診治

張志忠++++++劉秀良++++++燕少偉

[摘要] 目的 探討重癥胸部損傷患者導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷和治療。方法 對(duì)該院2000年1月—2012年10月期間收治的168例重病胸部損傷患者中的42例重癥胸部損傷合倂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的診斷、治療進(jìn)行分析與總結(jié)。 結(jié)果 全組42例患者，死亡6例，死亡率為14.2%。主要死亡原因是多臟器功能衰竭及重度肺部感染。結(jié)論 通過(guò)早期診斷，盡早予以有效的機(jī)械通氣及迅速有效地控制肺部和胸腔感染，以及加強(qiáng)全身治療可明顯提高重癥胸部損傷患者合倂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 重癥胸部損傷；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0040-02

重癥胸部損傷包括胸部多根、多個(gè)部位的肋骨骨折，肺損傷嚴(yán)重，超過(guò)中等量的血?dú)庑?、膈肌破裂、氣管食管破裂以及心臟大血管損傷等，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生極大威脅。胸部損傷癥狀嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（簡(jiǎn)稱ARDS），該病的死亡率超過(guò)50.0%。現(xiàn)針對(duì)該院在2000年1月—2012年10月期間接受治療的168例重癥胸部損傷患者，其中42 例患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組重癥胸部損傷患者168例，合倂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）42例，所占比率為25%，其中男30例，女12例；年齡20～72歲。致傷原因：交通事故傷25例，墜落傷9例，鈍器打擊傷5例，銳器傷2例，機(jī)器卷入傷1例。均有多發(fā)性肋骨骨折及不同程度血?dú)庑兀喜B腦損傷12例，肝脾破裂4例，合并有腰椎、骨盆、四肢骨折24例，創(chuàng)傷性休克9例。創(chuàng)傷后就診時(shí)間為傷后1 h～2 d，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生在傷后3～24 h 40例，25～48 h 2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性呼吸窘迫綜合征（簡(jiǎn)稱ARDS）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）呼吸嚴(yán)重困難，或是合并發(fā)紺、血痰。（2）不但存在氣道大氣道、大血管以及心臟損傷，而且胸部外傷通過(guò)處理治療后每分鐘給氧5.0 L，或是面罩吸氧仍然無(wú)法糾正低氧血癥、呼吸困難的癥狀。血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血樣分壓（簡(jiǎn)稱PaO2）<600 mmHg；二氧化碳分壓（簡(jiǎn)稱SpO2）<200 mg；氧合指數(shù)<90%。（3）排除外心源性水腫，CVP<15.0 mmHg。（4）依賴機(jī)械通氣超過(guò)24 h。（5）胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)，肺部中大片云絮狀陰影，肺部聽診發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)存在大量濕啰音。該組患者均符合上述兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

結(jié)合患者疾病史、臨床體征、胸部腹腔穿刺X線片或CT掃描檢查確定損傷的原因、嚴(yán)重程度以及部位。對(duì)患者采取糾正休克、預(yù)防感染、機(jī)械通氣以及手術(shù)治療等治療措施。合理的有創(chuàng)機(jī)械通氣采用最佳PEEP、低潮氣量（5～8 mL/kg）、低平臺(tái)壓（限制在30～35 cmH2O）和提高呼吸頻率的“保護(hù)性肺通氣措施”[1]，其中外傷后3～12 h內(nèi)行氣管切開予以機(jī)械通氣38例，平均氣管切開時(shí)間6.15 d，繼發(fā)性肺部感染引起的多臟器功能衰竭而病死的患者4例，病死于消化道大出血的患者有2例。迅速有效地控制肺部和胸腔感染，無(wú)法控制肺部感染是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人死亡的主要原因之一，醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌多以耐藥的革蘭氏陰性桿菌和MRSA的葡萄球菌為主，在做痰培養(yǎng)明確病原菌之前，采用亞胺培南單獨(dú)或與萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用，此后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療。監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持呼吸道通暢，休克患者根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充血容量，限制晶體液，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，合理使用糖皮質(zhì)激素，可以降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氣道高敏狀態(tài)，同時(shí)酌情使用利尿劑，保證液體負(fù)平衡狀態(tài)。α-受體阻滯劑的使用，有利于改善肺的微循環(huán)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)兩組間試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間的計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組患者42例，治愈36例，死亡6例，死亡率14.29%。詳見表1，其中，繼發(fā)性肺部感染引起的多臟器功能衰竭而病死的患者4例，病死于消化道大出血的患者有2例。傷后3～24 h 40例，25～48 h 2例。

表1 本組患者發(fā)病時(shí)間與療效對(duì)比分析表[n（%）]

3 討論

嚴(yán)重胸部外傷后常常會(huì)併發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（簡(jiǎn)稱ARDS）。胸部外傷嚴(yán)重一般是因?yàn)橹苯踊蛘唛g接暴力擠壓、撞擊胸部所致，使胸部的完整性遭到破壞，導(dǎo)致肺挫傷或多發(fā)性肋骨骨折，致使肺組織出血，肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫，造成氧彌散性功能或通氣功能發(fā)生障礙，減少肺順應(yīng)性，使通氣血流比值失調(diào)，引發(fā)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難，通常在24 h之內(nèi)進(jìn)展成急性呼吸窘迫綜合征。該組46例患者在24 h進(jìn)展成急性呼吸窘迫綜合征者28例，占60.9%。由于急性呼吸窘迫綜合征的臨床征象特別容易被嚴(yán)重胸部外傷或者合并傷的臨床癥狀所掩蓋，所以該病早期診斷、早期有效及時(shí)的治療非常關(guān)鍵。在機(jī)械通氣治療期間，還需要注意避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。該組有3例高齡患者死于ARDS，可見呼吸窘迫綜合癥是嚴(yán)重胸外傷主要死亡原因之一。值得注意的是，這3例都為高齡病人66～72歲，且都有慢性肺部疾病。因此該類病人受傷前肺功能已受損，肺的順應(yīng)性降低，外傷致肺實(shí)質(zhì)挫傷，加之抗休克治療輸入大量晶體，降低了血漿膠體滲透壓，加重肺水腫，促使ARDS發(fā)生。嚴(yán)重胸外傷常合并其他部位損傷，并且加強(qiáng)合并傷的處理治療，例如合并顱骨外傷時(shí)，應(yīng)該有效清除顱內(nèi)血腫。早期應(yīng)用激素可提高機(jī)體的應(yīng)急能力，防止炎性因子的產(chǎn)生和釋放，以利于溶酶體酶的穩(wěn)定，改善支氣管痙攣或小動(dòng)脈痙攣，提高通氣功能，有助于肺泡表面活性物質(zhì)維持在穩(wěn)定狀態(tài)。張丹、彭偉等人在重癥胸部損傷合倂急性呼吸窘迫綜合征試驗(yàn)中的治愈率分別是86.88%、84.25%；死亡率分別是13.12%、15.75%。該次試驗(yàn)結(jié)果顯示，該組42例患者中，治愈36例，治愈率約為85.71%；死亡6例，死亡率14.29%，這與上述研究者的試驗(yàn)結(jié)果相符，說(shuō)明該次研究的具有較高的臨床參考價(jià)值。由此數(shù)據(jù)結(jié)果，該研究者可以認(rèn)為通過(guò)早期診斷，盡早予以有效的機(jī)械通氣及迅速有效地控制肺部和胸腔感染，以及加強(qiáng)全身治療可明顯提高重癥胸部損傷患者合併急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的搶救成功率。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint