閉合復(fù)位穿針治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效分析

蔡南川

（重慶市第七人民醫(yī)院400054）

閉合復(fù)位穿針治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效分析

蔡南川

（重慶市第七人民醫(yī)院400054）

目的分析閉合復(fù)位穿針治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法選擇2011年2月至2013年4月收治的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者84例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組患者采取一般手術(shù)方法進(jìn)行治療，觀察組患者給予閉合復(fù)位穿針治療，5個(gè)月后觀察兩組療效、并發(fā)癥發(fā)生情況和手術(shù)過(guò)程中疼痛發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后5個(gè)月后觀察組總有效率[90.48%（38/42）]明顯高于對(duì)照組[47.62%（20/42）]，并發(fā)癥發(fā)生率[35.71%（15/42）]明顯低于對(duì)照組[76.19%（32/42）]，且觀察組患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)重度疼痛的比例[4.76%（2/42）]明顯低于對(duì)照組[66.67%（28/42）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折采用閉合復(fù)位穿針治療可有效提高療效和患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)過(guò)程中疼痛發(fā)生率，效果明顯，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

老年人； 脛骨骨折； 腓骨/損傷； 治療結(jié)果； 閉合復(fù)位穿針

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多是由于遠(yuǎn)端腓骨遭受彎曲力或扭傷造成的，有明顯移位、肢體縮短，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生粉碎性骨折，骨折片擴(kuò)散至四周，由于有皮膚包裹而不能提供足夠的空間，使皮膚受到很大的張力，組織液溢出形成水皰，甚至出現(xiàn)皮膚破裂的情況，很容易發(fā)生感染，所以，不能忽視這種危險(xiǎn)性[1-2]。根據(jù)創(chuàng)傷情況、水皰形成、肢體是否縮短和X射線或CT掃描可判斷骨折粉碎程度[3]。該病的治療方法有很多種，如閉合復(fù)位后石膏固定、骨骼牽引、外固定支架、脛骨內(nèi)固定、雙針結(jié)合石膏固定、切開(kāi)復(fù)位固定和閉合復(fù)位穿針等[4]。但有研究顯示，采用閉合復(fù)位穿針的療效最好，術(shù)后并發(fā)癥也少。為進(jìn)一步分析閉合復(fù)位穿針治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效，本研究對(duì)老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折84例患者采用閉合復(fù)位穿針治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年4月本院收治的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者84例作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組患者中男22例，女20例；年齡56～78歲，平均（67.5± 0.5）歲；左側(cè)18例，右側(cè)24例；開(kāi)放性骨折14例，合并性骨折28例；交通傷25例，墜落、扭傷17例。對(duì)照組患者中男18例，女24例；年齡54～78歲，平均（66.2± 0.8）歲；左側(cè)17例，右側(cè)25例；開(kāi)放性骨折20例，合并性骨折22例；交通傷15例，墜落、扭傷27例。兩組患者經(jīng)全面細(xì)致檢查均未發(fā)現(xiàn)其他重大系統(tǒng)疾病。兩組患者年齡、性別、發(fā)病原因、身體狀況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組采取一般手術(shù)方法進(jìn)行治療，觀察組給予閉合復(fù)位穿針治療。閉合復(fù)位穿針具體步驟：對(duì)剛?cè)朐旱母啐g且有栓塞、心房顫動(dòng)既往史者應(yīng)立即皮下注射低分子肝素，每天早、晚各1次，防止血栓形成。若患者受傷部位腫脹嚴(yán)重，可先用氯化鈉注射液進(jìn)行冷敷，待腫脹減輕或皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，行小腿遠(yuǎn)端牽引整復(fù)骨折，根據(jù)具體情況可使用骨圓針復(fù)位小骨片和腓骨遠(yuǎn)端，待功能復(fù)位后根據(jù)骨髓腔寬度選擇直徑2.0 mm的骨圓針1枚從外踝尖端向腓骨近端穿入，長(zhǎng)度應(yīng)大于腓骨全長(zhǎng)2/3。維持這種良好的復(fù)位，再取直徑2.5 mm的骨圓針2枚，在內(nèi)踝前后相距2.5 cm處分別插入骨圓針，并呈交叉式向脛骨近端插入，插入深度大概為在骨折上方8.0 cm處穿出骨皮質(zhì)，使骨圓針尖端露出2.0mm。將這3枚骨圓針尾端折彎留置于皮外，用聚維酮碘紗布覆蓋骨圓針尾端，防止感染，前后再用石膏夾將膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)固定于功能位?；颊叻祷夭》亢笕☆^低足高臥位，將患肢抬高20.0 cm。在整個(gè)操作過(guò)程中需要在C臀機(jī)監(jiān)視下完成，穿針處皮膚切開(kāi)2.5 mm，一定要避開(kāi)大隱靜脈，不需要用氣囊止血帶。術(shù)后繼續(xù)注射低分子肝素2周，然后，改為口服阿司匹林，每天1次，并且靜脈滴注活血化瘀中藥制劑和一定的抗生素。對(duì)有心臟病的患者要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后靜脈滴注心肌極化液2周；對(duì)有骨質(zhì)疏松的患者可注射降鈣素或口服鈣劑和維生素等；對(duì)腫脹未消除的患者可繼續(xù)用高滲鹽水進(jìn)行局部濕敷，每天早、晚各1次。術(shù)后3 d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度等功能鍛煉；5周時(shí)可將石膏拆除進(jìn)行不負(fù)重踝、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后15周時(shí)可根據(jù)具體情況進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉；18周時(shí)骨折基本愈合可將內(nèi)固定拆除，然后，進(jìn)行正常功能鍛煉。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：臨床癥狀消失，肢體功能恢復(fù)；有效：臨床癥狀有所改善，肢體功能恢復(fù)接近正常；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改變，肢體功能異常?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～＜10分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。觀察兩組患者治療5個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.156，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.675，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛的比例比較 觀察組患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)重度疼痛的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（χ2=36.569，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛的比例比較[n（%）]

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，由于各種原因造成的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者也越來(lái)越多，骨折類型多種多樣，有橫斷、短斜、短螺旋形、骨外觀缺損、踝關(guān)節(jié)異常等[6]。下肢功能在人們生活活動(dòng)中具有很大作用，活動(dòng)范圍大，也有很大的靈活性，如復(fù)位不好，固定不牢骨折發(fā)生再移位，會(huì)使下肢早期不能進(jìn)行功能活動(dòng)，造成一定障礙，影響人們生活及工作[6]。由于老年人特殊的體質(zhì)，很多手術(shù)方法均不能直接使用，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)比一般人大很多，所以，采用何種方法治療顯得尤為重要[7]。老年患者脛腓骨遠(yuǎn)端骨折段過(guò)短，通常均合并骨質(zhì)疏松，所以，采用外固定架遠(yuǎn)端置入等方法特別困難，尤其是伴內(nèi)科疾病的患者，其抗感染能力差、組織血運(yùn)功能不足、傷口愈合緩慢，均會(huì)使術(shù)后發(fā)生許多并發(fā)癥[8]。有研究顯示，若先固定腓骨，使復(fù)位脛骨時(shí)可以有個(gè)支點(diǎn)，有利于操作，并且有利于在良好復(fù)位情況下穩(wěn)定地將骨圓針穿入以固定脛骨[9]。因?yàn)槠鋵儆谝环N內(nèi)固定的方法，為避免骨折處再次發(fā)生移位，一般均會(huì)采用石膏進(jìn)行固定，在術(shù)后早期也可允許踝關(guān)節(jié)進(jìn)行無(wú)負(fù)重活動(dòng)[10]。在術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，可減少肌肉萎縮、肌腱粘連和關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，最終促進(jìn)骨折愈合[11]。

采用閉合復(fù)位穿針治療在手術(shù)過(guò)程中可以不切開(kāi)骨折部位軟組織，使骨折部位血運(yùn)功能受到保護(hù)，也可減少感染和皮膚壞死的發(fā)生，促進(jìn)骨骼愈合[12]。該手術(shù)方法與其他方法比較，雖然較簡(jiǎn)單，對(duì)患者損害較低，但在手術(shù)時(shí)也應(yīng)注意：（1）如患者屬脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折，入院后應(yīng)在局部麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)，使傷口盡量閉合，使開(kāi)放性骨折變?yōu)殚]合性骨折，然后，再進(jìn)行骨折復(fù)位和石膏外固定，待患者度過(guò)感染期和不受內(nèi)科疾病影響時(shí)再進(jìn)行麻醉和手術(shù)，一般血壓應(yīng)低于160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、空腹血糖值應(yīng)低于9 mmol/L才能進(jìn)行手術(shù)[13]；（2）在骨圓針尾端覆蓋的聚維酮碘紗布應(yīng)每2天更換1次，防止感染；（3）在腓骨整復(fù)時(shí)應(yīng)先牽引短縮的骨骼，然后，再糾正方向的移位，如果不這樣做，很可能造成骨折粉碎加劇和骨折端壓縮等一系列手術(shù)并發(fā)癥；（4）在手術(shù)復(fù)位和切開(kāi)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格注意神經(jīng)和血管的分布，避開(kāi)血管和神經(jīng)操作，防止損傷；（5）若在手術(shù)時(shí)骨圓針固定不牢，出現(xiàn)骨圓針退出的情況，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒滅菌后再按照原來(lái)的路徑推入，然后，再用無(wú)菌紗布和繃帶進(jìn)行傷口包扎處理[14]；（6）如患者皮膚挫傷嚴(yán)重，水皰破損或有裂口時(shí)應(yīng)給予靜脈滴注抗生素，若出現(xiàn)爆裂骨折時(shí)不僅要觀察骨折部分，還應(yīng)注意脛骨下關(guān)節(jié)面也可能因?yàn)殛P(guān)節(jié)面近端骨折碎片而發(fā)生移位，骨折雖然未侵襲到脛骨關(guān)節(jié)，但其也可使脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生傾斜，從而影響踝關(guān)節(jié)脛骨遠(yuǎn)端骨折[15]。

閉合復(fù)位治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，避免了非手術(shù)保守治療固定時(shí)間長(zhǎng)和對(duì)不穩(wěn)定骨折無(wú)法進(jìn)行固定而發(fā)生畸形等情況的發(fā)生；同時(shí)，避免了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)出血多、創(chuàng)傷大和骨骼愈合緩慢等情況的發(fā)生，很多內(nèi)固定手術(shù)均需要進(jìn)行2次才能完成，這不僅增加了患者身體上的痛苦，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。閉合復(fù)位穿針屬微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮穿針交叉固定骨折端，使骨與針緊密接觸，準(zhǔn)確固定骨折錯(cuò)位、旋轉(zhuǎn)和成角，不會(huì)破壞骨折處血運(yùn)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用閉合復(fù)位治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折總有效率（90.48%）明顯高于一般方法（47.62%），一般方法治療后并發(fā)癥發(fā)生率（76.19%）明顯高于采用閉合復(fù)位治療（35.71%），并且一般方法治療時(shí)患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛的情況多于采用閉合復(fù)位治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明對(duì)老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者采用閉合復(fù)位治療效果明顯，可加快骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)過(guò)程中疼痛發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.025

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2015-02-02）

蔡南川（1977-），男，重慶巴南人，主治醫(yī)生，主要從事骨科臨床工作；E-mail：389962417@qq.com。