一例肝移植術(shù)后并發(fā)腹腔間隙綜合癥行切口減張縫合術(shù)后的護(hù)理體會

黃寶亞 鮑謝雨

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003)

一例肝移植術(shù)后并發(fā)腹腔間隙綜合癥行切口減張縫合術(shù)后的護(hù)理體會

黃寶亞 鮑謝雨

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003)

肝移植;腹腔間隙綜合癥;減張縫合術(shù);護(hù)理

腹腔間隙綜合癥(Abdominal compartment syndrome，ACS)是指各種原因引起腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致胃是指各種原因引起的腹腔內(nèi)壓非生理性急升，從而影響內(nèi)臟血流和臟器功能，并由此引起多器官障礙或衰竭的一組疾病。腹內(nèi)壓的急劇增高會常會伴隨出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)包括呼吸道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，心輸出量減少，周圍阻力增加，顱內(nèi)壓增高，少尿甚至無尿繼而導(dǎo)致多器官衰竭，喪失救治機(jī)會。減張縫合術(shù)就是用7號絲線或者金屬線距腹壁切口創(chuàng)緣約1.5CM-2CM處貫穿腹壁全層致腹膜壁層，再經(jīng)腹壁切口對側(cè)緣相同位置貫穿腹壁全層致腹壁皮膚結(jié)扎而成從而減輕腹壁壓力。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：病史患者.男.37歲。因肝癌，肝硬化行改良背馱式肝移植術(shù)，術(shù)后第一天肝功能指標(biāo)高，腎功能進(jìn)行性惡化，急性腎衰竭，考慮腹腔間室綜合癥可能。遂予急診行剖腹探查，切口減張縫合，并行床邊超濾。患者術(shù)后肝腎功能好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第十天行切開縫合，術(shù)后第十三天拔出超濾置管停床邊超濾，患者肝功能恢復(fù)好。

1.常規(guī)每4 h測鼉腹內(nèi)壓和腹圍

聽腸鳴音，當(dāng)腸鳴音減弱或消失時要警惕麻痹性腸梗阻的可能。并密切觀察氣道壓、尿量、及時監(jiān)測血?dú)夥治觥⒃u價有無難治性低氧血癥、酸中毒、并結(jié)合監(jiān)測腹內(nèi)壓。

2.動態(tài)的腹內(nèi)壓監(jiān)測采用膀胱內(nèi)壓測壓法。

患者取平臥位，導(dǎo)尿管連接三通開關(guān)，排空膀胱內(nèi)的尿液，再灌入25ML生理鹽水，以恥骨聯(lián)合或腋中線平面為零點(diǎn)，測得的水平高度即為腹內(nèi)壓。為了保證測量的準(zhǔn)確性，減少誤差，在測量腹內(nèi)壓時應(yīng)注意：①專人測定，每天3次，動態(tài)監(jiān)測。②每次測量前均需較零，零點(diǎn)與恥骨聯(lián)合在同一水平線。③上呼吸機(jī)患者測壓時應(yīng)脫開呼吸機(jī).腹內(nèi)壓增高是ACS的前先兆，腹內(nèi)壓＞25mmHg時是危險警戒線，及時準(zhǔn)備采取腹腔減壓措施;而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35mmHg時，應(yīng)配合醫(yī)生做好開腹減壓術(shù)的準(zhǔn)備。

3.預(yù)防泌尿系感染在測腹內(nèi)壓的過程中

需反復(fù)多次的將的將測壓裝置與尿袋連接，這無疑增加了感染機(jī)會。因此在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作前要認(rèn)真洗手并戴無菌手套，同時做好會陰護(hù)理，監(jiān)測體溫變化，動態(tài)監(jiān)測有無感染跡象。

4.重要系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

4.1 呼吸功能監(jiān)護(hù)腹內(nèi)壓增高對呼吸系統(tǒng)的影響表現(xiàn)最早HJ，由于腹內(nèi)壓增加時可使膈肌上抬，導(dǎo)致肺容量降低，肺應(yīng)性降低，出現(xiàn)低氧血癥，因此應(yīng)監(jiān)測患者血?dú)夥治?。如患者用呼吸機(jī)治療時，要熟悉呼吸機(jī)各種參數(shù)監(jiān)測，認(rèn)真做好監(jiān)測記錄和交接班，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行，同時做好人工氣道的管理。

4.2 腎功能的監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測24 h尿液出入量、尿比重、觀察尿色，注意有無醬油色的血紅蛋白尿，床邊超濾患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)腎功能指標(biāo)。

4.3 心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心動過速是ACS最常見的心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。早期充分的液體復(fù)蘇對保證重要臟器的灌注，防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。一旦有效循環(huán)嚴(yán)重不足，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，并確記錄每小時的中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓、尿量、尿比重、出入量及生命體征，根據(jù)以上指標(biāo)嚴(yán)格調(diào)整輸液速度。如液體相對充足的情況下，心率仍較快，要引起高度重視。

4.4 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)ACS患者隨病情發(fā)展，可致使顱內(nèi)靜脈血流受阻，引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦灌注壓下降，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如出現(xiàn)不同程度的意識模糊，譫忘、燥動不安及精神障礙等神經(jīng)表現(xiàn)。為確?；颊叩陌踩?，給予專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，對燥動患者應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，適當(dāng)采用保護(hù)性約束，妥善固定氣管，中心靜脈管道，腹腔灌洗引流管等各種管道，防止意外發(fā)生。

4.5 胃腸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)本組患者在早期給予胃腸減壓，給予胃腸動力藥物以促進(jìn)胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，保護(hù)胃腸屏障功能，促進(jìn)腹腔滲液的吸收。護(hù)理中應(yīng)注意保持胃腸減壓的通暢，觀察引流液量、性狀改變。

4.6 切口滲液護(hù)理：隨時觀察患者的切口滲液情況，觀察滲液的顏色，量，及時更換敷料。如果滲液明顯可以使用負(fù)壓引流器。切口減壓術(shù)后切口裸露，增加了感染的機(jī)會。更換敷料過程中嚴(yán)格注意無菌操作，做好消毒隔離。

4.7 疼痛的護(hù)理：控制疼痛的措施：疼痛一般分為三個階段，24h之內(nèi)，術(shù)后2～3天和術(shù)后3～4天。在24小時內(nèi)的疼痛位置一般在手術(shù)的切口處，手術(shù)患者在這個時候有劇烈疼痛的占30%～40%，這時的疼痛會在精神上會有很大的折磨。在術(shù)后的2～3天的疼痛一般由咳嗽、翻身等情況引起的，不過不太嚴(yán)重，一般表現(xiàn)為1、2級疼痛。在術(shù)后的3～4天的疼痛一般是由腸道的蠕動而引起的。所以，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)耐心的教患者一些可以緩解疼痛的方法與活動時要怎樣保護(hù)傷口的措施，如用調(diào)節(jié)呼吸、變換體位的方法來緩解患者因咳嗽引起的疼痛等;音樂療法，這種方法不但能修身養(yǎng)性陶、冶人的情操，而且還能應(yīng)用在治療孤獨(dú)癥和憂郁癥以及躁狂癥等方面，降低疼痛，緩解各種緊張的情緒等。如：患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛時，護(hù)理人員能使用音樂療法來幫助患者緩解疼痛，而且還可以根據(jù)患者的性別和年齡以及職業(yè)特性等的不同，選擇些其喜歡的音樂，如;較輕快的樂曲、舒暢音樂、獨(dú)特的曲調(diào)和優(yōu)美的旋律等。必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。

4.8 心理護(hù)理：術(shù)后一定要做好患者的心理護(hù)理，耐心的解釋病因，分析病情，消除患者的恐懼心理，給予她們更多的理解、關(guān)懷和體貼，使患者在精神上、心理上得到安慰和鼓勵，減輕思想壓力，保持積極樂觀的心態(tài)，爭取早日康復(fù)

5.小結(jié)

肝臟移植術(shù)后腹腔間隙綜合癥罕見，病死率高。護(hù)理人員應(yīng)提高對腹腔間隙綜合癥的認(rèn)識，醫(yī)護(hù)密切配合，做好清創(chuàng)換藥，密切觀察病情變化和藥物的不良反應(yīng)，實(shí)施有效的保護(hù)性隔離、個體化的免疫抑制方案及個性化的心理護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］鄭樹森.肝臟移植［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.546--547.

［2］陸文吳林林.腹腔間隙綜合癥兩例臨床分析大家健康1009-6019(2014)03-0309-01

［3］程君濤，肖光夏.腹腔間隙綜合征［J］.中華燒傷雜志，2002，18(2)：122-125

R47

A

1009-6019(2015)02-0255-02