急性出血性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)及診治研究進展

蒙炳干

急性出血性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)及診治研究進展

蒙炳干

低鈉血癥作為急性出血性腦卒中的并發(fā)癥之一，也是臨床常見的重型代謝紊亂癥之一，對患者預(yù)后會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。急性出血性腦卒中患者并發(fā)低鈉血癥的機制主要為：腦耗鹽綜合征（CSWS）與抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），研究二者的臨床表現(xiàn)，才可能及時改善低鈉血癥，進一步改善預(yù)后。本文主要對近年來急性出血性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、診斷與治療的研究情況進行綜述。

急性出血性腦卒中；低鈉血癥；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

急性出血性腦卒中患者合并低鈉血癥的原因有很多種，如嘔吐誘發(fā)血鈉降低、使用噻嗪類利尿劑等。同時多數(shù)患者不能正常飲食，其水鈉攝入受到過分限制，或者高熱以至于分泌大量汗液，補充鈉元素不足引起低鈉血癥[1]。為了提高急性出血性腦卒中伴隨低鈉血癥患者的生存質(zhì)量，本文對于這種病患者的臨床表現(xiàn)特征、診斷及治療研究進展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

曹華[2]、孫文革[3]研究認(rèn)為，急性出血性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與患者血漿鈉濃度的下降速度及其嚴(yán)重程度相關(guān)。若患者的血漿鈉濃度在120mmol/L以上，其臨床表現(xiàn)癥狀一般不明顯。若出現(xiàn)臨床癥狀，多為表情冷漠、頭痛、嘔吐、肌肉痙攣疼痛、煩躁不安、食欲下降、思維雜亂、嗜睡等。同時患者身體質(zhì)量會出現(xiàn)一定程度的變化，心率改變，有體位性低血壓出現(xiàn)，頸靜脈擴張，非典型性認(rèn)知功能障礙等，個別患者的腱反射深度受到抑制。劉蓉等[4]研究中急性腦卒中患者的臨床表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、昏迷、意識下降、惡性、妄等，綜合分析為意識水平下降、消化道癥狀、精神癥狀等。急性腦卒中患者容易產(chǎn)生低鈉血癥，患者的血鈉含量下降，會造成細(xì)胞外滲透壓的下降，加劇患者腦水腫的表現(xiàn)，急性腦卒中發(fā)病后1周內(nèi)會并發(fā)低鈉血癥。在臨床治療中認(rèn)為急性腦卒中并發(fā)低鈉血癥臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時，是腦卒中病情的加重，為此在治療中會增加腦卒中治療藥物，進而造成病情的惡化。所以為了有效的提高急性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的治療效果，需要對其臨床表現(xiàn)有一個正確的判斷，并采取及時、有效的治療方案，提高治療有效率，降低全身性強直性陣攣發(fā)作、嚴(yán)重的腦水腫及呼吸驟停等癥狀，甚至死亡的發(fā)生。

2 診斷

臨床將患者血清鈉在135mmol/L以下定義為低鈉血癥，并通過檢驗血液電解質(zhì)進一步明確，將低鈉血癥分成低滲、等滲和高滲3種不同類型。其中腦出血患者合并的低鈉血癥常引起血漿低滲透壓，以至于尿鈉排泄量過多或者誘發(fā)水潴留現(xiàn)象，繼而可能形成腦水腫。臨床一般通過檢測患者尿滲透壓、血漿滲透壓、評價其有效血容量狀態(tài)實施診斷[5]。

柴欣、張曉燕[6]進行的急性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的臨床分析，病情的診斷，采用根據(jù)第四界全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的各類的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診患者的病情，并對患者進行實驗室檢查，對患者進行血鈉、血漿滲透壓、尿鈉、尿滲透壓、紅細(xì)胞壓等進行測定，如果患者的血鈉含量在134～125mmol/L，則判定為重度低鈉血癥。孫順成，王蘭芝，于鵬飛等[7-8]的研究中，將血鈉含量＜135mmol/L，作為低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

侯博儒等[9]認(rèn)為，如果聯(lián)合患者臨床表現(xiàn)癥狀、實驗室檢測以及鈉出入量仍舊不能有效診斷時，需實施中心靜脈壓檢查，當(dāng)患者中心靜脈壓在6mmHg以下，毛細(xì)血管楔壓在8mmHg以下顯示為血容量不足時，可以診斷為腦耗鹽綜合征，相反則為抗利尿激素分泌異常綜合征。

3 治療

近幾年腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者以及其家人的身心健康，給患者以及患者的家人帶來了較大的傷害。急性期腦卒中會出現(xiàn)一些列的并發(fā)癥和臨床反應(yīng)，例如消化道出血、精神萎靡等，低鈉血癥就是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。急性出血性腦卒中并發(fā)低鈉血癥的發(fā)病機制不同，不同的發(fā)病機制，治療方案不同，從其發(fā)病機制上進行分析可以將其分為腦耗鹽綜合征、抗利尿激素分泌異常綜合征。

3.1 腦耗鹽綜合征的治療

3.1.1 無癥狀的CSWS 當(dāng)患者機體內(nèi)體液減少，也許是抗利尿激素增加導(dǎo)致的代償性反應(yīng)，需采用滲鹽治療法，以維持機體血容量，當(dāng)其血容量與正常水平相近，進行水排泄能夠慢慢改善低鈉血癥。但若是患者出現(xiàn)鹽耗與血容量不足癥狀，則需連續(xù)性補充鈉鹽與相關(guān)液體[10]。

3.1.2 有癥狀的CSWS 針對需要補充高滲鹽的急性出血性腦卒中合并低鈉血癥患者，閆喜功[11]研究認(rèn)為，可以用中心靜脈輸注濃度為3%的NaCl改善患者血液低滲狀態(tài)。在補充鹽分的同時，補充體液，每天常規(guī)低分子右旋糖苷約500mL，如果有必要則還需補充白蛋白，每天補液量保持4000～5000mL，改善腦灌注，維持循環(huán)所需血量，進而降低腦梗死及血管痙攣的發(fā)病率。此外，必須注意補充鈉元素速度太快則可能導(dǎo)致橋腦或者橋腦外組織出現(xiàn)滲透性脫髓鞘腦病。吳睿等[12]、高葉梅等[13]研究認(rèn)為，滲透性脫髓鞘腦病多出現(xiàn)在補液速度大于每天12mmol/ L之上的患者身上，少數(shù)出現(xiàn)在每天9～10mmol/L的患者身上，合理控制補液速度需在每天8～10mmol/L之間，且要求患者血鈉提高速度每天低于0.5mmol/L。針對病情較嚴(yán)重的患者，開始的幾個小時補液速度可以快速，但需要依據(jù)患者每天實際需要的補液數(shù)量合理補充。孫明莉等[14]研究認(rèn)為，考地松能夠直接作用于腎小管，提升鈉重新吸收情況，患者每天采用醋酸氟考地松0.1～0.2mg，2次/d口服，待其血鈉恢復(fù)正常狀態(tài)以后逐漸減少劑量，連續(xù)服用2d可以明顯提高治療效果。

3.2 抗利尿激素分泌異常綜合征的治療 抗利尿激素分泌異常綜合征即SIADH，屬于血容量正?；蛘咻^高的血容量狀態(tài)，需要合理調(diào)節(jié)患者水分的攝入即可獲得理想療效。通常調(diào)節(jié)患者每天的攝水量保持在500～1000mL范圍內(nèi)；也可用推注速尿的方法排除患者細(xì)胞外過多水分，一般情況下在限水治療2～3d后患者血鈉水平會提高，如果患者有嚴(yán)重的低鈉血癥出現(xiàn)，需要立即補充鈉元素[15]。近年來，臨床越來越多地應(yīng)用精氨酸加壓素受體亞型Ⅱ-拮抗劑，為治療抗利尿激素分泌異常綜合征提供了新途徑。

4 小結(jié)

綜上所述，急性出血性腦卒中合并低鈉血癥的發(fā)病原理主要分為腦耗鹽綜合征與抗利尿激素分泌異常綜合征，在診斷、治療過程中需要合理評價患者血容量狀態(tài)，對癥治療，方能獲得理想治療效果。此外，利鈉肽與低鈉血癥密切相關(guān)，可能直接在患者的第Ⅲ腦室腹側(cè)區(qū)產(chǎn)生作用，誘發(fā)血管擴張，進而導(dǎo)致血液低鈉血癥，對此臨床需要進一步加強研究。

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[3] 孫文革.重型顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的診療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，3(1):56-58.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.008

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