慢性穩(wěn)定性冠心病的診斷與治療

劉興蘭(黑龍江省同江市人民醫(yī)院 156400)

慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病包括:慢性穩(wěn)定型心絞痛，無心絞痛慢性穩(wěn)定型冠狀動脈心臟疾病。由于慢性穩(wěn)定型冠心病隱蔽，對患者的生活質(zhì)量，生存時間有顯著的影響，因此，及時正確診斷疾病做出有效的治療方案具有重要的臨床意義。本文總結(jié)和分析診斷治療慢性穩(wěn)定型冠心病的進展。報告如下。

1 臨床診斷

1.1 臨床診斷和鑒別診斷慢性穩(wěn)定型心絞痛，需要嚴格的臨床評價。胸痛病人需要縝密檢查，詳細詢問病史，體格檢查，有針對性的做靜息心電圖檢查;用于充血性心臟衰竭，心包疾病，心臟瓣膜病，肺疾病和主動脈夾層的癥狀的存在，患者應(yīng)進一步檢查胸部X線攝影;疑似心絞痛患者的診斷應(yīng)進行血紅蛋白，血脂、血糖和選擇性超聲心動圖檢查，運動心電圖的檢查做放射性核素負載測試，如果有必要可做降支冠狀動脈造影。

1.2 冠心病高危因素病史是冠心病診斷的有力證據(jù)，而作為心絞痛重要診斷依據(jù)，心絞痛的性質(zhì)和嚴重程度可以判斷病變的嚴重程度。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者體格檢查有一定的隱匿性，注意觀察S1音質(zhì)情況，在部分患者胸痛發(fā)作時能夠聞及S4、S3二尖瓣的返流性雜音，而黃瘤、血壓升高、頸動脈雜音、視網(wǎng)膜滲出、足背動脈的搏動減弱等都可輔助診斷心絞痛。對于沒有禁忌癥的患者進行運動心電圖檢查有著重要的意義，有研究表明，對聽診在收縮期出現(xiàn)雜音的主動脈瓣狹窄或者肥厚型心肌病病人行超聲心動圖有著重要的鑒別診斷的價值，因此身體情況不適宜進行運動心電圖的患者可選擇超聲心電圖檢查或者核素負荷試驗。近些年來冠心病診斷金標準的冠狀動脈造影在慢性穩(wěn)定型冠心病懷疑患者中使用過度，有研究認為［1］，其絕對適應(yīng)癥為心絞痛或懷疑心絞痛，心臟驟停搶救成功之后的患者，其他高度懷疑患者選擇需二次酌定。

2 藥物治療

慢性穩(wěn)定性冠心病的藥物治療以抗血小板、抗缺血、調(diào)脂等為主。有學(xué)者認為慢性穩(wěn)定型冠心病患者一經(jīng)確診，即需終生服用阿司匹林抗血小板治療。其用量每日根據(jù)病情選擇75～150mg/d，甚至超過150mg，且需定期的檢測粒細胞和血小板水平。而控制心絞痛則首選β－受體阻滯劑，當冠狀動脈狹窄嚴重并合并痙攣時需聯(lián)合應(yīng)用拮抗劑和硝酸酯類藥品。但是β－受體阻滯劑也有著較多的禁忌癥，使用時需注意用量調(diào)整速度;硝酸酯類藥品的舌下含化短期使用效果卓越，長期使用亦會產(chǎn)生耐藥性，有研究表明長效硝酸酯類藥品較短效效果更好，可在臨床推廣使用，但仍需注意與西地那非使用至少間隔1天，防止致命低血壓的發(fā)生。EUROPA等研究顯示，培哚普利等ACEI藥物對于慢性穩(wěn)定型冠心病患者心功能不全、心肌梗死及合并癥較多時的癥狀改善有著較好的作用。

3 介入治療

近些年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療有了長足的發(fā)展和臨床應(yīng)用，其通過物理擴大狹窄或蔽塞冠狀動脈的內(nèi)腔，可以在短時間內(nèi)恢復(fù)冠狀動脈的血流通過能力，效果顯著。但值得注意的是介入治療會一定程度的損害冠狀動脈，長期異物刺激能夠?qū)е缕湫迯?fù)變慢，并誘使血流變改變，粥樣物質(zhì)能夠栓塞遠端血管床;有研究表明［2］其圍手術(shù)期死亡率為0.5%，再狹窄幾率與支架類型和患者病變特點有關(guān)，金屬支架的再狹窄率高達15% ～20%。因此在選擇介入治療時應(yīng)注意其適應(yīng)癥(1)CCS III級心絞痛，冠狀動脈病變，或存在大隱靜脈橋的局限性狹窄;(2)CCS III級心絞痛，左主干病變且有血管重建條件;(3)CCS I或II級心絞痛，1支以上冠狀動脈存在嚴重狹窄或存在大面積存活的心肌或者合并嚴重的左主干冠狀動脈疾病。

4 討論

近些年來人們對慢性穩(wěn)定型冠心病的關(guān)注度越來越高，新的診斷和治療方法有了長足的發(fā)展，但對心絞痛的鑒別尚過多的依賴于冠狀動脈造影，各類藥物的禁忌癥較多，外科手術(shù)的并發(fā)癥及介入治療材料的研發(fā)仍需要較多的臨床科學(xué)研究［3］。我們相信隨著臨床研究的深入，新型藥物的研發(fā)，介入支架材料的升級能夠更好的提高慢性穩(wěn)定型冠心病診治的臨床效果。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1467－1493.

［2］楊瑞峰，慢性穩(wěn)定性冠心病介入治療臨床觀察［J］.中國臨床醫(yī)生，2008，36(10):55 －56.

［3］白曉誼，慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷要點［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(245):3 －4.