評價可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值

戴 鈺，田 慶，楊 震，趙 微，王慧霜，胡紹輝，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100853

評價可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值

戴 鈺，田 慶，楊 震，趙 微，王慧霜，胡紹輝，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100853

目的評價可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液病因診斷的應用價值。方法回顧性分析本院呼吸內(nèi)科2010年1月-2014年9月行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查的不明原因胸腔積液患者40例的臨床診斷資料。結果40例中37例完成可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查，其中鏡檢病理診斷胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤15例，惡性胸膜間皮瘤7例，結核性胸膜炎4例，類風濕關節(jié)炎合并胸腔積液1例，非特異性炎癥5例，病理診斷不明5例?？蓮澢鷥?nèi)科胸腔鏡病理診斷陽性率為86.5%。所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查是一種安全有效地診斷不明原因胸腔積液的方法。

可彎曲內(nèi)科胸腔鏡；胸腔積液；診斷

胸腔積液是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，經(jīng)CT或B超即能明確診斷。但臨床上對于引起胸腔積液的病因診斷較為困難，即使經(jīng)過反復的胸腔穿刺和(或)閉式胸膜活檢，仍有25% ～ 40%的胸腔積液患者找不到明確病因[1-2]。對于這部分患者，往往需要進一步行有創(chuàng)檢查獲取病理資料以明確診斷。可彎曲內(nèi)科胸腔鏡即為一種可由呼吸內(nèi)科醫(yī)師在局麻下進行的有創(chuàng)診療技術，能對患者進行直視下胸膜活檢，大大提高了胸腔積液的病因診斷水平。本文對40例經(jīng)常規(guī)檢查無法明確病因的胸腔積液患者行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查，以探討內(nèi)科胸腔鏡的診斷價值。

資料和方法

1 臨床資料 收集2010年1月- 2014年9月在本院呼吸內(nèi)科住院治療并接受可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者40例，其中男性26例，女性14例，年齡32 ～ 76(54.6±10.4)歲。胸腔積液位于左側(cè)11例，右側(cè)23例，雙側(cè)6例。胸腔積液性質(zhì)為血性16例(40%)，黃色24例(60%)。從出現(xiàn)癥狀到接受胸腔鏡檢查的間隔時間為6 d ～ 2年，平均(96±146) d?；A疾病高血壓9例，冠心病2例，慢性乙型肝炎2例，慢性阻塞性肺疾病1例。40例患者均符合以下條件：1)經(jīng)CT或B超檢查確診有胸腔積液；2)胸腔積液生化檢查符合滲出液標準；3)行常規(guī)檢查(胸腔積液常規(guī)、胸腔積液生化、腺苷脫氨酶、癌胚抗原及胸水細胞學、痰細胞學等)不能明確診斷；4)無凝血功能異常、嚴重心血管疾病、持續(xù)不能控制的咳嗽等，能夠耐受胸腔鏡檢查；5)簽署知情同意書。

2 儀器 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡為Olympus生產(chǎn)的LTF-240型電子胸腔鏡，包括硬質(zhì)桿部和可彎曲尖端。配套設備包括：EV IS-240光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流胸壁套管和閉式引流瓶等。

3 檢查方法 1)術前準備：檢查前均行心電圖、凝血功能檢查確保正常；高血壓患者血壓控制穩(wěn)定；術前24 h內(nèi)行胸部B超檢查了解胸腔積液及胸膜粘連情況，并定位最佳穿刺點。2)操作過程：所有檢查均在局麻下進行，患者取健側(cè)臥位，以1%利多卡因自皮下至胸膜層逐層麻醉，于穿刺點處行1 cm左右切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，經(jīng)套管將胸腔鏡置入胸膜腔。切口選擇在患側(cè)腋中線或腋后線5 ～ 8肋間，多于6 ～7肋間進鏡，僅1例因常規(guī)入口臟壁粘連不能入鏡，改從胸腔閉式引流口入鏡。進鏡后緩慢吸除胸水，鈍性分離粘連帶，充分暴露視野后旋轉(zhuǎn)胸腔鏡，按內(nèi)前上后下順序仔細觀察胸腔。若有明顯病變則在病變處多點鉗取活檢，若無明顯病變則沿肋骨上緣多點活檢以避免損傷血管神經(jīng)。術后退出胸腔鏡，置入胸腔閉式引流管，拔除穿刺套管，縫合固定后連接胸腔閉式引流瓶。術中全程監(jiān)測血壓、呼吸、心率及血氧飽和度。

結 果

1 病理結果 40例中3例因胸膜嚴重粘連無法松解而未取活檢。剩余37例組織病理結果：胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤15例(40.5%)(其中肺腺癌轉(zhuǎn)移14例，不明原發(fā)灶黏液腺癌轉(zhuǎn)移1例)，惡性胸膜間皮瘤7例(18.9%)，結核性胸膜炎4例(10.8%)，類風濕關節(jié)炎合并胸腔積液1例(2.7%)，非特異性炎癥5例(13.5%)，病理診斷不明5例(13.5%)。經(jīng)可彎曲內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢明確病理診斷者為86.5%。見表1。

2 肉眼所見鏡下表現(xiàn) 胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤15例中血性胸腔積液7例，黃色胸腔積液8例；鏡下出現(xiàn)彌漫或散發(fā)灰白色結節(jié)8例，白色斑片狀改變3例，胸膜部分粘連9例。惡性間皮瘤7例中血性胸腔積液3例，黃色胸腔積液4例；鏡下出現(xiàn)彌漫性或多發(fā)小結節(jié)3例，灰白色凸起1例，臟壁部分粘連3例，無明顯異常2例。結核性胸膜炎4例，血性胸腔積液1例，黃色胸腔積液3例；鏡下3例表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣結節(jié)，1例表現(xiàn)為斑片狀白苔樣病變，2例合并部分胸膜粘連。類風濕關節(jié)炎合并胸腔積液1例為黃色胸腔積液，鏡下表現(xiàn)基本正常。胸腔積液性質(zhì)與胸腔積液病因良惡性情況見表2。

3 并發(fā)癥 40例均能良好耐受內(nèi)科胸腔鏡檢查，術中生命體征穩(wěn)定，無明顯并發(fā)癥。術后并發(fā)癥主要為切口處疼痛，其中22例(55%)需要藥物止痛。其他并發(fā)癥為發(fā)熱6例(15%)、惡心嘔吐6例 (15%)、皮下氣腫1例(0.25%)，均不需特殊治療或僅予對癥治療即可好轉(zhuǎn)。

4 隨訪 對經(jīng)胸腔鏡診斷為非特異性炎癥的5例進行隨訪，3例予以診斷性抗結核治療后好轉(zhuǎn)，1例病情發(fā)展，再次活檢病理診斷為胸膜滑膜肉瘤，1例失訪。

表1 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡鏡檢病理診斷結果Tab. 1 Pathological diagnosis after semirigid thoracoscopy (n, %)

表2 胸腔積液性質(zhì)與胸腔積液病因良惡性情況Tab. 2 Characteristics and diagnosis of pleural effusions (n)

討 論

胸腔積液病因繁多，臨床常見有惡性腫瘤、結核性胸膜炎、肺炎旁積液等。不同病因產(chǎn)生的胸腔積液治療方案及預后不同，故明確胸腔積液病因?qū)τ谂R床診治十分重要。對于經(jīng)胸腔積液常規(guī)和生化檢查、胸腔積液細胞學、胸腔穿刺及閉式胸膜活檢等常規(guī)方法仍無法明確病因的病例，往往需行進一步胸腔鏡檢查。

本組37例完成內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者最終診斷為惡性22例(59.4%)，其中胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤15例(40.5%)，惡性胸膜間皮瘤7例(18.9%)。15例轉(zhuǎn)移性腫瘤中14例來為肺癌，1例為來源不明的黏液腺癌。對于轉(zhuǎn)移性胸膜瘤，最常見的原發(fā)灶為肺癌及乳腺癌[3]。本組病例未見乳腺癌轉(zhuǎn)移，考慮與本研究病例數(shù)較少，本院乳腺癌患者多在外科或腫瘤科就診，且多不依賴胸腔鏡病理診斷有關。本組病例惡性胸膜間皮瘤為第二常見的惡性胸腔積液病因，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不僅不易診斷，還不易與腺癌轉(zhuǎn)移相鑒別。胸腔積液細胞學檢查可以診斷約60%的惡性胸膜疾病，但對惡性間皮瘤的陽性率＜20%[3-4]。本組7例惡性間皮瘤中有3例胸腔積液細胞學回報可見可疑腺癌細胞，因臨床高度懷疑惡性間皮瘤行內(nèi)科胸腔鏡活檢，取病理行免疫組化后確診。故內(nèi)科胸腔鏡在惡性胸膜間皮瘤的診斷中，尤其是在與腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的鑒別診斷中起重要作用。鑒于惡性胸膜瘤與轉(zhuǎn)移性胸膜瘤的治療和預后均不同，對于臨床高度懷疑惡性胸膜間皮瘤的患者，即使胸腔積液細胞學考慮腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，也應考慮行內(nèi)科胸腔鏡病理確診。

本組37例完成內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者最終診斷為良性10例(27%)，其中非特異性炎癥5例(13.5%)；結核性胸膜炎4例(10.8%)；類風濕關節(jié)炎合并胸腔積液1例(2.7%)。經(jīng)胸腔鏡病理診斷為非特異性炎癥的患者臨床上需要進一步隨訪。Venekamp等[5]對75例經(jīng)胸腔鏡病理診斷為非特異性炎癥的患者進行隨訪示，91.7%的患者呈現(xiàn)良性病程，8.3%的患者進展為惡性，最終25%的患者臨床診斷為特發(fā)性胸膜炎。本組5例經(jīng)胸腔鏡診斷為非特異性炎癥的患者中，3例結合臨床表現(xiàn)予以診斷性抗結核治療，1例隨訪中病情發(fā)展，再次活檢病理診斷為胸膜滑膜肉瘤，1例失訪。遺憾的是，本組3例呈現(xiàn)良性病程的非特異性炎癥患者，因為臨床無法排除結核性胸膜炎而給予了抗結核藥物干預，故3例患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)究竟是因為抗結核藥物的作用還是非特異胸膜炎的自然病程發(fā)展尚不能確定，我國的非特異胸膜炎確切發(fā)病率尚需進一步研究驗證。

本組所有患者的診斷均靠活檢病理，胸腔鏡鏡下表現(xiàn)不能作為確診依據(jù)，但鏡下的特征性的表現(xiàn)有一定提示性。鏡下彌漫性粟粒樣結節(jié)改變高度提示結核性胸膜炎，本組37例有3例出現(xiàn)彌漫性粟粒樣結節(jié)改變，3例病理均為結核性胸膜炎。鏡下出現(xiàn)彌漫或散在灰白色結節(jié)提示惡性可能性大，本組12例鏡下表現(xiàn)為灰白色結節(jié)，9例為惡性。此外，即使鏡下無結節(jié)或新生物，甚至表現(xiàn)基本正常，也不能作為排除惡性病變的依據(jù)。本組7例惡性間皮瘤中有2例鏡下表現(xiàn)基本正常，1例僅部分纖維粘連；14例肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移中，有3例無新生物，僅表現(xiàn)為胸膜纖維粘連；1例黏液腺癌胸膜轉(zhuǎn)移鏡下表現(xiàn)基本正常。在明確診斷的32例患者中，鏡下出現(xiàn)紅色胸腔積液13例，其中10例(76.9%)為惡性，3例(23%)為良性；黃色胸腔積液19例，其中12例(63.2%)為惡性，7例(36.8%)為良性，兩者無統(tǒng)計學差異，即胸腔積液性質(zhì)對胸腔積液病因無提示作用。

本研究可彎曲內(nèi)科胸腔鏡最終病理診斷陽性率為86.5%，與文獻報道的60% ～ 100%相符，與外科胸腔鏡診斷陽性率相當[6-9]。影響本研究診斷陽性率的因素主要有以下幾點：1)本組共37例不明原因胸腔積液患者成功實施內(nèi)科胸腔鏡檢查，病例總數(shù)較少。Agarwal等[10]的薈萃分析納入了17篇文章共755例患者，得到的合并陽性率為91%，當剔除6篇樣本量＜30例的文章后，不僅合并陽性率升至95%，異質(zhì)性也有顯著降低，提示診斷陽性率與樣本量相關。2)本研究使用的內(nèi)科胸腔為可彎曲內(nèi)科胸腔鏡。內(nèi)科胸腔鏡分為硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡和可彎曲內(nèi)科胸腔鏡，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡雖然更靈活，活動空間更大，但因其活檢鉗直徑較小，取得的標本樣本較少[11]。本研究5例病理診斷不明的患者中有2例考慮與病例標本取樣較少有關。3)本組患者從出現(xiàn)癥狀到接受胸腔鏡檢查平均間隔時間為(96±146) d，病程較長，出現(xiàn)纖維化及胸膜粘連的病例較多。部分疾病尤其是結核所致胸腔積液，早期胸膜多為急性炎癥改變，之后出現(xiàn)特異性粟粒樣結節(jié)，此時行胸腔鏡活檢陽性率高，隨著病情進展，胸膜出現(xiàn)粘連纖維化，不僅限制觀察部位，而且特異性改變消失，降低了診斷陽性率[12]。本組4例診斷為結核性胸膜炎的患者，病程均在90 d內(nèi)，3例鏡下表現(xiàn)為典型粟粒樣結核病變的患者，病程平均(31.7±24.7) d，1例鏡下表現(xiàn)為斑片狀白苔樣病變的患者，病程為90 d，這種鏡下特征差異與疾病的進展特點相符。但因本組病例數(shù)較少，內(nèi)科胸腔鏡檢查陽性率與疾病病程進展的關系尚需進一步研究驗證。

本組40例術中及術后無一例出現(xiàn)如膿胸、重度出血、持續(xù)性氣漏及復張性肺水腫等嚴重并發(fā)癥。文獻報道可彎曲內(nèi)科胸腔鏡嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為1.5%，低于硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡[10]。此外，本組有3例(7.5%)入鏡后發(fā)現(xiàn)胸膜粘連緊密無法松解而未能完成胸腔鏡檢查及活檢，符合文獻報道的6% ～ 13%[11-14]。雖然所有患者術前均行B超檢查，但術前B超僅能準確判斷83.8%的胸膜粘連情況[13]，且B超檢查僅能明確胸膜粘連的位置及范圍，而不能明確胸膜粘連的嚴重程度，故此種情況尚不能完全避免。Willendrup等[14]認為，此種情況使患者產(chǎn)生不適感、增加了患者費用并延遲了診斷時間，應歸為內(nèi)科胸腔鏡的并發(fā)癥。此3例的后續(xù)診治中有2例接受了B超或CT引導下胸膜穿刺活檢術，病理診斷為非小細胞癌(1例腺癌，1例免疫表型不典型)，提示多種有創(chuàng)檢查方式聯(lián)合應用能夠提高胸腔積液的病因診斷率。

綜上所述，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查是一種安全有效地診斷不明原因胸腔積液的方法。對于臨床經(jīng)常規(guī)檢查不能確診的胸腔積液患者，應優(yōu)先考慮行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

1 Rodriguez-Panadero F， Janssen JP， Astoul P. Thoracoscopy：general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion［J］. Eur Respir J， 2006， 28（2）： 409-421.

2 Prabhu VG， Narasimhan R. The role of pleuroscopy in undiagnosed exudative pleural effusion［J］. Lung India， 2012， 29（2）：128-130.

3 Gao BA， Zhou G， Guan L， et al. Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology： a retrospective study of 215 patients ［J］. J Thorac Dis， 2014， 6（5）： 438-443.

4 American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（5）：1987-2001.

5 Venekamp LN， Velkeniers B， Noppen M. Does `idiopathic pleuritis’exist? Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy［J］. Respiration， 2005， 72（1）： 74-78.

6 Rahman NM， Ali NJ， Brown G， et al. Local anaesthetic thoracoscopy： British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］. Thorax， 2010， 65（S2）：ii54-ii60.

7 Sasada S， Kawahara K， Kusunoki Y， et al. A new electrocautery pleural biopsy technique using an insulated-tip diathermic knife during semirigid pleuroscopy［J］. Surg Endosc， 2009， 23（8）：1901-1907.

8 Thangakunam B， Christopher DJ， James P， et al. Semi-rigid thoracoscopy： initial experience from a tertiary care hospital［J］. Indian J Chest Dis Allied Sci， 2010， 52（1）：25-27.

9 Mohan A， Chandra S， Agarwal D， et al. Utility of semirigid thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions： a systematic review［J］. J Bronchology Interv Pulmonol， 2010， 17（3）：195-201.

10 Agarwal R， Aggarwal AN， Gupta D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions： a metaanalysis［J］. Chest， 2013， 144（6）：1857-1867.

11 Rozman A， Camlek L， Marc-Malovrh M， et al. Rigid versus semirigid thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease： A randomized pilot study［J］. Respirology， 2013， 18（4）： 704-710.

12 姚小鵬，李強，白沖，等.224例胸腔積液胸腔鏡檢查術分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（2）：191-193.

13 Wei B， Wang T， Jiang FS， et al. Use of transthoracic ultrasound to predict pleural adhesions： a prospective blinded study［J］. Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 60（2）： 101-104.

14 Willendrup F， Bodtger U， Colella S， et al. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions in Denmark［J］. J Bronchology Interv Pulmonol， 2014， 21（3）：215-219.

Semirigid thoracoscopy in unexplained pleural effusions: An analysis of 40 cases

DAI Yu, TIAN Qing, YANG Zhen, ZHAO Wei, WANG Huishuang, HU Shaohui, CHEN Liang'an
Department of Respiratory Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHEN Liang'an. Email: chenliangan301@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in unexplained pleural effusions.MethodsClinical data about 40 patients who underwent semirigid thoracoscopy for unexplained pleural effusion from January 2010 to September 2014 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively evaluated.ResultsOf the 40 patients, semirigid thoracoscopy were completed in 37 cases. Of these 37 cases, 15 were pathologically diagnosed with malignant tumor metastases, 7 with mesothelioma, 4 with tuberculous pleuritis, 1 with rheumatoid arthritis related pleural effusion, 5 with non-specific pleuritis, and 5 were still pathologically undetermined. The diagnostic accuracy of semirigid thoracoscopy was 86.5%. No major complication occurred in patients during the procedure.ConclusionSemirigid thoracoscopy is a safe and accurate tool for undiagnosed pleural effusions.

semirigid thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis

R 561.3

A

2095-5227(2015)06-0583-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.017

時間：2015-03-12 08:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150312.0838.001.html

2014-12-17

戴鈺，女，在讀碩士。研究方向：肺部腫瘤。Email: ka ren2003dy@163.com

陳良安，男，主任醫(yī)師，博士生導師。Email: chenlianga n301@163.com