應(yīng)用Rigidfix固定體系進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的臨床療效

張 浩，李眾利，廖偉雄，李 冀，楊以萌，王克濤

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

應(yīng)用Rigidfix固定體系進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的臨床療效

張 浩，李眾利，廖偉雄，李 冀，楊以萌，王克濤

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的研究關(guān)節(jié)鏡配合股骨Rigidfix法固定進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建的術(shù)后臨床療效。方法根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2013年9月- 2014年8月共60例曾在我院取自體腘繩肌腱作為肌腱移植物，行前交叉韌帶重建手術(shù)的患者。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合下，應(yīng)用股骨Rigidfix法固定+脛骨端界面螺釘固定法行ACL單束重建。進(jìn)行術(shù)后臨床療效隨訪觀察。記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況，膝關(guān)節(jié)功能隨訪包括前抽屜試驗(yàn)(anterior drawer test，ADT)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)2000主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000測(cè)量。膝關(guān)節(jié)疼痛的隨訪采用主觀疼痛評(píng)分。結(jié)果60例均獲得隨訪，Lysholm評(píng)分由術(shù)前(31.38±5.10)分提高到3個(gè)月隨訪時(shí)的(60.37±5.35)分、10個(gè)月隨訪時(shí)的(74.7±3.51)分(P＜0.001)；IKDC2000評(píng)分由術(shù)前(30.85±4.19)分提高到3個(gè)月隨訪時(shí)的(90.08±4.24)分、10個(gè)月隨訪時(shí)的(93.45±2.86)分(P＜0.001)；Tegner評(píng)分由術(shù)前(1.38±0.56)分提高到3個(gè)月隨訪時(shí)的(7.30±0.62)分、10個(gè)月隨訪時(shí)的(7.80±0.57)分(P＜0.001)；膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000測(cè)量由術(shù)前的(6.98±0.56) mm降低至3個(gè)月隨訪的(2.95±0.52) mm、10個(gè)月隨訪時(shí)的(2.92±0.50) mm(P＜0.001)?；颊咧饔^膝關(guān)節(jié)疼痛有明顯緩解，評(píng)分由術(shù)前(6.1±1.003)分降低到術(shù)后3個(gè)月的(0.45±0.594)分、術(shù)后10個(gè)月的(0.200±0.400)分(P＜0.001)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡配合使用Rigidfix法固定自體腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶近期臨床療效滿(mǎn)意，移植物固定可靠，手術(shù)操作安全簡(jiǎn)單，病人術(shù)后恢復(fù)快，效果滿(mǎn)意。

關(guān)節(jié)鏡；Rigidfix；前交叉韌帶重建

在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷中，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷較為常見(jiàn)，臨床上根據(jù)患者損傷程度與癥狀可以選擇保守治療或手術(shù)治療。近些年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷普及與發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下交叉韌帶重建手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)，成為大多數(shù)運(yùn)動(dòng)科醫(yī)師的首選[1-3]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建手術(shù)的效果受多種因素影響，包括移植物來(lái)源、骨隧道定位、移植物固定方法及術(shù)后功能鍛煉等[4-5]。而重建術(shù)后早期特別是在腱骨愈合前，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最主要因素是移植物的固定方法而非移植物本身。Rigidfix橫穿釘和界面釘技術(shù)是一種移植物固定新方法，以其良好的固定效果受到廣泛青睞[6]。本文通過(guò)隨訪在本院骨科采用股骨Rigidfix法+脛骨側(cè)界面釘固定技術(shù)的ACL重建患者，觀察并評(píng)估該系統(tǒng)的近期臨床療效。

資料和方法

1 資料采集 選取2013年9月- 2014年8月在本院行關(guān)節(jié)鏡下股骨端橫穿釘固定(Rigidfix)和脛骨端界面螺釘取自體腘繩肌腱重建ACL的患者60例。其中男39例，女21例。年齡18 ～ 45歲，平均34歲。左膝35例，右膝25例。所有患者中，運(yùn)動(dòng)傷29例，摔傷23例，交通事故傷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)首次進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)；2)術(shù)前檢查證實(shí)無(wú)明顯骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)退變等；3)關(guān)節(jié)鏡下認(rèn)定，均為前交叉完全斷裂者；4)不伴或僅伴有1度軟骨損傷、無(wú)半月板損傷的單純前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)，僅為前交叉韌帶損傷者；2)合并有明顯骨質(zhì)疏松或其他疾病者；3)合并有可能影響本手術(shù)效果或者影響患者術(shù)后鍛煉者；4)伴有2度以上軟骨損傷或半月板損傷者。以上患者均簽署本臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)。2 手術(shù)方式 于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1.5 cm處做長(zhǎng)約3 cm皮膚切口并分離皮下組織。用探鉤探查找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，取肌腱組織，肌腱兩端編織縫合，修整肌腱為4股測(cè)其直徑。本文以編織后的肌腱直徑為7 mm舉例進(jìn)行闡述。刨削刀、射頻等離子刀清理增生滑膜，如關(guān)節(jié)內(nèi)有軟骨損傷，使用射頻對(duì)損傷的軟骨面進(jìn)行修整。如有半月板損傷，則術(shù)中用射頻將半月板撕裂部分切除，刨削刀對(duì)半月板進(jìn)行清理修整。磨鉆磨削髁間棘前方增生骨贅及髁間窩內(nèi)外側(cè)緣增生骨贅，行髁間窩成形術(shù)；刨削刀、射頻等離子刀清理髁間窩、修整前交叉韌帶殘端。脛骨隧道定位，鉆入定位導(dǎo)針，用直徑6 mm脛骨鉆貫通脛骨隧道后以直徑7 mm脛骨手鉆擴(kuò)大脛骨隧道(圖1A)；為了準(zhǔn)確定位股骨隧道內(nèi)口，用射頻清理股骨外髁ACL附著區(qū)，鉆入股骨隧道定位導(dǎo)針，以4.5 mm空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大隧道后，測(cè)得股骨隧道長(zhǎng)度為40 mm(圖1B)。再以直徑6 mm鉆擴(kuò)大股骨隧道，進(jìn)入約30 mm，之后以直徑7 mm股骨手鉆擴(kuò)大股骨隧道進(jìn)入約30 mm。將關(guān)節(jié)鏡從另一側(cè)通路進(jìn)入關(guān)節(jié)，可以觀察到股骨側(cè)隧道(圖1C)。于股骨隧道內(nèi)安裝Rigidfix橫釘導(dǎo)向器，鉆取橫釘孔，鏡下探查橫釘孔位于脛骨及股骨隧道中央。將肌腱經(jīng)脛骨隧道拉入股骨隧道(圖1D)。股骨側(cè)先打入Rigidfix橫釘2枚，在打入橫穿釘時(shí)將肌腱移植物拉緊，以保證固定效果，之后探查肌腱固定是否牢靠。最后于脛骨隧道外口內(nèi)置入1枚8 mm×25 mm界面螺釘，固定肌腱脛骨端，用探鉤探查重建的前交叉韌帶張力良好(圖1E)，屈伸膝關(guān)節(jié)確定髁間窩無(wú)撞擊。術(shù)后患者均進(jìn)行患側(cè)X線(xiàn)檢查，可確認(rèn)骨道及釘?shù)赖奈恢?圖2)。

圖 1 關(guān)節(jié)鏡下Rigidfix系統(tǒng)重建前交叉韌帶A：脛骨隧道定位；B：股骨隧道定位導(dǎo)針；C：股骨隧道擴(kuò)孔；D：觀察Rigidfix釘在股骨隧道的位置；E：將韌帶拉入隧道中；F：重建后前交叉韌帶張力良好Fig. 1 Arthroscopic Rigidfix system fixation for ACL reconstructionA: Locating tibial tunnel; B: Femoral tunnel with a guide pin; C: Enlarging femoral tunnel; D: Observing the position of Rigidfix in the femoral tunnel; E: Pulling the tendon into the tunnel; F: Maintaining graft tension after ACL reconstruction

3 術(shù)后康復(fù) 所有患者均在麻醉失效后即刻開(kāi)始物理治療和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后早期常有局部腫脹等情況，使用局部冰敷等物理治療促進(jìn)局部腫脹消退。術(shù)后康復(fù)過(guò)程中患者均使用帶鎖可調(diào)角度的鉸鏈支具，術(shù)后次日即指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)抬腿練習(xí)。術(shù)后將患膝固定在伸膝0°位置，術(shù)后2周內(nèi)，患者可以在拐杖的幫助下進(jìn)行非負(fù)重行走。術(shù)后2周部分負(fù)重并且將支具調(diào)至30°范圍，術(shù)后4周調(diào)至60°范圍，術(shù)后6周調(diào)至90°范圍，支具保護(hù)至少6個(gè)月。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)術(shù)前與術(shù)后末次隨訪的患者進(jìn)行以下指數(shù)評(píng)估：1)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2)前抽屜試驗(yàn)(anterior drawer test，ADT)及Lachman試驗(yàn)：根據(jù)脛骨平臺(tái)在股骨髁上向前移動(dòng)的距離，將試驗(yàn)結(jié)果分為4度：0度：正常，Ⅰ度：≤5 mm，Ⅱ度：6 ～ 10 mm，Ⅲ度：＞10 mm。3)軸移試驗(yàn)：0度：正常，Ⅰ度：脛股關(guān)節(jié)之間有滑動(dòng)感，Ⅱ度：有跳躍感，Ⅲ度：有一過(guò)性的交鎖癥狀。4)Lysholm評(píng)分、IKDC 2000評(píng)分、Tegner評(píng)分：均為患者主觀癥狀評(píng)價(jià)，得分越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好。5)膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000測(cè)量：測(cè)量脛骨相對(duì)于股骨的移動(dòng)，移動(dòng)距離越小說(shuō)明關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。6)主觀疼痛評(píng)分：0 ～ 10分，0分為完全無(wú)痛，10分為經(jīng)歷過(guò)的最強(qiáng)烈的疼痛，評(píng)分過(guò)程采用量表的形式完成。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較單向有序R×C表數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 膝關(guān)節(jié)試驗(yàn) 60例均在第3個(gè)月和第10個(gè)月時(shí)進(jìn)行2次獨(dú)立隨訪。末次隨訪時(shí)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)結(jié)果均較術(shù)前有明顯改善。見(jiàn)表1。

2 膝關(guān)節(jié)評(píng)分 患者Lysholm評(píng)分由術(shù)前(31.38± 5.10)分提高到3個(gè)月隨訪時(shí)的(60.37±5.35)分、10個(gè)月隨訪時(shí)的(74.7±3.51)分(P＜0.001)；IKDC2000評(píng)分由術(shù)前(30.85±4.19)分提高到3個(gè)月隨訪時(shí)的(90.08±4.24)分、10個(gè)月隨訪時(shí)的(93.45±2.86)分(P＜0.001)；Tegner評(píng)分由術(shù)前(1.38±0.56)分提高到3個(gè)月隨訪時(shí)的(7.30±0.62)分、10個(gè)月隨訪時(shí)的(7.80±0.57)分(P＜0.001)，見(jiàn)圖3A、圖3B、圖3C。絕大多數(shù)患者的Lysholm評(píng)分經(jīng)過(guò)6個(gè)月的康復(fù)鍛煉后有明顯提高，而IKDC2000評(píng)分與Tegner評(píng)分及膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000測(cè)量結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。數(shù)據(jù)分析比較見(jiàn)表1、圖2。

圖 2 術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查，圖中我們可以清晰看到骨道及釘?shù)赖奈恢肍ig. 2 X-ray test of the postoperative knee

圖 3 術(shù)前與3個(gè)月、 10個(gè)月隨訪時(shí)各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較A：Lysholm評(píng)分；B：IKDC 2000評(píng)分；C: Tegner評(píng)分; D：膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000； E： 疼痛等級(jí)評(píng)分Fig. 3 Comparison of assessment items before operation and at 3rdmonth and 10thmonth of follow-upA: Lysholm score; B: IKDC 2000 score; C: Tegner score; D: KT1000 arthrometer E: verbal numeric pain rating score

表1 術(shù)前與術(shù)后隨訪時(shí)各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab. 1 Assessment items before and after operation

3 膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀 膝關(guān)節(jié)動(dòng)度儀KT1000測(cè)量結(jié)果較術(shù)前有顯著下降，由術(shù)前的(6.98±0.56) mm降低至3個(gè)月隨訪的(2.95±0.52) mm、10個(gè)月隨訪時(shí)的(2.92±0.50) mm(P＜0.001)。見(jiàn)圖3。

討 論

臨床上常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疾病中，前交叉韌帶損傷最多見(jiàn)。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益普及，關(guān)節(jié)鏡下取自體肌腱行前交叉韌帶重建術(shù)逐漸得到廣泛認(rèn)可[1-3,7]。前交叉韌帶重建術(shù)早期臨床效果取決于移植物的固定是否堅(jiān)強(qiáng)牢靠，而目前尚缺乏大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)哪種固定方式更加牢靠，而且每個(gè)人的肌腱直徑不同、肌腱韌性不同，應(yīng)根據(jù)不同情況選擇合適的固定方法[8-11]。

對(duì)于臨床上常用的幾種固定技術(shù)的比較分析：1)Endobutton固定技術(shù)，由于采取懸掛式固定設(shè)計(jì)容易導(dǎo)致“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”-移植肌腱在骨隧道內(nèi)沿隧道縱軸及垂直隧道方向運(yùn)動(dòng)，從而出現(xiàn)肌腱磨損等并發(fā)癥[4，12]。2)Tranfix固定法，由于存在術(shù)中鎳鈦合金導(dǎo)引線(xiàn)扭轉(zhuǎn)及斷裂等情況，應(yīng)用上也存在一定的局限。而Rigidfix橫穿釘技術(shù)則在理論上解決了以上問(wèn)題[4-5,13]，Rigidfix橫穿釘是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種新韌帶固定技術(shù)，其與移植物肌腱的折疊面呈90°植入，其具有許多優(yōu)點(diǎn)[14]。主要包括：1)組織反應(yīng)少，由于Rigidfix釘為高分子材料，降低了組織反應(yīng)的發(fā)生率，生物相容性高；2)移植物與隧道呈360°接觸使移植物的應(yīng)力分布更加均勻，更加有利于腱骨愈合；3)具有抗肌腱旋轉(zhuǎn)剪切力的作用，減少對(duì)移植物的損傷、增加了移植物的拉力等作用。但是對(duì)肌腱直徑＜7 mm者，因橫穿釘無(wú)法保證穿過(guò)韌帶中央形成良好固定，故不適宜做Rigidfix橫穿釘固定[15]。而且如果術(shù)中置入固定釘時(shí)出現(xiàn)角度偏差，則有可能發(fā)生釘穿出骨皮質(zhì)，損傷腘窩部神經(jīng)血管等并發(fā)癥[16-18]。

關(guān)于術(shù)后疼痛的幾點(diǎn)注意：采用關(guān)節(jié)鏡配合股骨端橫穿釘固定和脛骨端界面螺釘技術(shù)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后，可能導(dǎo)致術(shù)后局部疼痛的可能原因有很多，包括感染、移植物固定不牢靠、局部組織粘連等原因[19-21]。本研究納入的60名患者中，有3例在術(shù)后出現(xiàn)了較為明顯的疼痛。在之后的門(mén)診隨訪中，我們對(duì)其進(jìn)行了體檢與X線(xiàn)檢查，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常。其疼痛原因可能是術(shù)后沒(méi)有按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉從而導(dǎo)致局部股四頭肌萎縮，患側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定造成的疼痛表現(xiàn)。在規(guī)范進(jìn)行1 ～ 3個(gè)月的訓(xùn)練后，3例患者的疼痛癥狀均得到明顯緩解。

我們采用了國(guó)際公認(rèn)的幾種評(píng)價(jià)指標(biāo)，這幾種評(píng)價(jià)系統(tǒng)都對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)包括疼痛等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。然而我們認(rèn)為在患者術(shù)后3個(gè)月之后進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，Lysholm評(píng)分更能準(zhǔn)確地評(píng)斷患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。這種情況出現(xiàn)的原因可能是我們所研究的對(duì)象為一般人群，在日常生活中對(duì)運(yùn)動(dòng)水平的要求不高，而IKDC2000評(píng)分以及Tegner評(píng)分都更加側(cè)重與對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)。

本研究中，60例前交叉韌帶損傷患者均采用股骨端橫穿釘固定和脛骨端界面螺釘技術(shù)，取自體腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶。末次隨訪時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)各評(píng)價(jià)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善。在隨訪中我們注意到，約1/3的患者在末次隨訪時(shí)前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，這種情況可能與腱骨愈合前過(guò)早、過(guò)多運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致移植物固定后松弛有關(guān)。也有些情況是因?yàn)榻缑媛葆斣诿劰嵌斯潭ú焕位蛘呒‰祛A(yù)張時(shí)間及張力不足等造成的?？傮w來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡配合下Rigidfix法固定自體腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，術(shù)后臨床療效可靠，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，但遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步進(jìn)行觀察隨訪。

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Clinical therapeutic effect of arthroscopic Rigidfix system fixation on anterior cruciate ligament reconstruction

ZHANG Hao, LI Zhongli, LIAO Weixiong, LI Ji, YANG Yimeng, WANG Ketao
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LI Zhongli. Email: lizhongli@263.net

ObjectiveTo study the clinical therapeutic effect of Rigidfix system technique + interference screw fixation on anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with autologous hamstring tendon.MethodsSixty patients with ACL injury admitted to our department from September 2013 to August 2014 were enrolled in this study. All of them had underwent Rigidfix system fixation at the femoral side and interference screw fixation at the tibial side for single bundle ACL reconstruction surgery with autologous hamstring tendon. Clinical therapeutic effects of patients were followed up. Knee motion test, anterior drawer test (ADT), Lachman test, pivot shift test were done and Lysholm score, International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective knee score, Tegner score and knee motion KT1000 arthrometry and assessed pain with a verbal numeric pain rating score (0-10) including pain on moving and at rest at different time were recorded.ResultsThe patients were all followed up at two individual time points (3rd month and 10th month after the surgery). Their Lysholm score, IKDC2000 score and Tegner score were significantly higher at 3 months and 10 months after operation than before (60.37±5.35, 74.7±3.51 vs 31.38±5.10; 90.08±4.24, 93.45±2.86 vs 30.85±4.19; 7.30±0.62, 7.80±0.57 vs 1.38±0.56, P＜0.001). Moreover, their KT1000 arthrometry length declined significantly at 3 months and 10 months after operation than before operation (2.95±0.52 mm, 2.92±0.50 mm vs 6.98±0.56 mm, P＜0.001). Postoperative patients achieved lower verbal numeric pain rating score (0.45±0.594, 0.200±0.400 vs 6.1±1.003, P＜0.001).ConclusionArthroscopic Rigidfix system+ interference screw fixation with autologous hamstring tendon is a reliable procedure for ACL reconstruction with a satisfactory short-term therapeutic effect, a rigid fixation of implants, and a rapid recovery for the postoperative patients.

arthroscopes; rigidfix; anterior cruciate ligament

R 686.5

A

2095-5227(2015)06-0540-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.005

時(shí)間：2015-03-10 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150310.0947.006.html

2014-12-15

總后衛(wèi)生部應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(13CXZ030)

Supported by the Application Basic Foundation of Health Department of General Logistic Department of Chinese PLA (13CXZ030)

張浩，男，在讀碩士。研究方向：關(guān)節(jié)外科，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。Email: geniusjackson@126.com

李眾利，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: lizhongli@263.net