肝門部膽管癌術(shù)后傷口感染的相關(guān)危險因素分析

呂少誠，史憲杰，梁雨榮，何 蕾，陳明易，王宏光，李會星，史海達

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

臨床研究論著

肝門部膽管癌術(shù)后傷口感染的相關(guān)危險因素分析

呂少誠，史憲杰，梁雨榮，何 蕾，陳明易，王宏光，李會星，史海達

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

目的探討肝門部膽管癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的相關(guān)危險因素，以指導(dǎo)臨床治療。方法回顧性分析本院2010年1月- 2014年12月連續(xù)595例行外科手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者的臨床資料。將患者按照術(shù)后是否發(fā)生傷口感染分為感染組(45例)和對照組(550例)，對兩組患者的一般資料、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥和傷口感染相關(guān)危險因素進行分析。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，傷口感染45例，感染率7.6%，無因傷口感染死亡患者。多因素分析結(jié)果顯示，患者的體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、膽汁培養(yǎng)陽性和術(shù)后膽瘺是術(shù)后傷口感染的獨立危險因素(P＜0.05)。結(jié)論肝門部膽管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后膽瘺是術(shù)后傷口感染的主要危險因素。

肝門部膽管癌；傷口感染；危險因素；并發(fā)癥

傷口感染是每例外科手術(shù)都將面對的問題。隨著無菌技術(shù)的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，術(shù)后傷口感染發(fā)生率已大大降低，然而對于膽道外科患者而言，其發(fā)生率一直很高[1-2]。傷口感染一旦發(fā)生，會給患者帶來極大的身心痛苦，同時也會延長患者的住院時間，帶來醫(yī)療資源的浪費。肝門部膽管癌作為膽道外科中最為復(fù)雜和困難的手術(shù)操作，其術(shù)后傷口感染發(fā)生率為10% ～ 30%[3-4]。對此，本文擬通過對本院行外科手術(shù)治療的595例肝門部膽管癌患者臨床資料的分析，探討影響其術(shù)后傷口感染的危險因素，以指導(dǎo)臨床治療。

資料和方法

1 資料 本研究共納入我院2010年1月- 2014年12月肝膽外科行手術(shù)治療(包括根治性切除手術(shù)和姑息性手術(shù))的連續(xù)肝門部膽管癌患者595例。其中男性373例，女性222例，男∶女之比為1.7∶1。年齡20 ～ 81(56.5±11.1)歲?；颊叩目傮w營養(yǎng)狀態(tài)偏差，血清白蛋白平均水平為33.9 g/L，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均為20.9。63.0%(375/595)為黃疸出現(xiàn)后前來就診，28.9%(172/595)為腹痛前來就診。在腫瘤的Bismuth分型中，Ⅰ型占7.9%(47/595)，Ⅱ型占15.8%(94/595)，Ⅲ型占59.8%(356/595)，Ⅳ型占16.5%(98/595)。43.0%(256/595)的患者給予術(shù)前減黃治療。

2 分組和感染診斷標準 根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生傷口感染分為感染組和對照組。術(shù)后傷口感染的診斷標準參考中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》制訂[5]：感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)，并具有下述兩條之一者即可作出臨床診斷：1)表淺切口有紅、腫、熱、痛或白細胞計數(shù)＞10×109/L等感染癥狀；2)切口表面有膿性分泌物；3)傷口分泌物病原學(xué)診斷培養(yǎng)為陽性。

3 分析指標 收集兩組性別、年齡、糖尿病、血清白蛋白指標、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前減黃、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、圍術(shù)期膽汁培養(yǎng)、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔出血等14項臨床指標進行比較分析。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0版本軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用表示，計數(shù)資料采用方差分析檢驗，計量資料采用t檢驗，對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素再進行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 圍術(shù)期情況 本組根治性手術(shù)切除率為61.0% (363/595)，圍術(shù)期膽汁培養(yǎng)陽性率為36.8%(219/595)。所有患者均屬Ⅱ類手術(shù)切口類型，故圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素進行抗炎治療，并根據(jù)患者的培養(yǎng)結(jié)果進行適當調(diào)整。本組圍術(shù)期死亡率2.9%(17/595)，并發(fā)癥發(fā)生率27.1%(161/595)，膽瘺發(fā)生率16.3%(97/595)，傷口感染發(fā)生率7.6%(45/595)，腹腔出血發(fā)生率2.2%(13/595)。

2 傷口感染率 本組45例發(fā)生傷口感染，感染率7.6%，傷口分泌物病原學(xué)檢驗共培養(yǎng)出病原菌64株，其中糞腸球菌、大腸埃希菌和屎腸球菌檢出率最高，分別為25%、18.8%和17.2%。

3 傷口感染的單因素分析 將傷口感染作為因變量，患者的性別、年齡、糖尿病、血清白蛋白指標、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前減黃、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、圍術(shù)期膽汁培養(yǎng)、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔出血等作為自變量，進行單因素分析。由表1可以看出，患者是否有糖尿病、術(shù)前白蛋白指標、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膽汁培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)后是否膽瘺是術(shù)后發(fā)生傷口感染的可能危險因素。

4 傷口感染的多因素分析 對患者是否有糖尿病、術(shù)前白蛋白指標、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膽汁培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)后是否膽瘺這些可能引起術(shù)后傷口感染的8項危險因素進行Logistic回歸分析。由表2可以看出，患者的體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、膽汁培養(yǎng)陽性和術(shù)后膽瘺是患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的獨立危險因素，患者體質(zhì)量指數(shù)小、手術(shù)時間長、圍術(shù)期膽汁培養(yǎng)結(jié)果陽性和術(shù)后發(fā)生膽瘺時，術(shù)后容易發(fā)生傷口感染。

表1 肝門部膽管癌患者術(shù)后傷口感染的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of related factors of postoperative incision infection (n, %)

表2 肝門部膽管癌患者術(shù)后傷口感染的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative incision infection

討 論

術(shù)后切口感染的原因很多，一方面有患者自身的原因，如糖尿病、貧血、低蛋白、微量元素缺乏等[6]；另一方面也有手術(shù)方面原因，如術(shù)中操作污染、手術(shù)時間過長或縫合技術(shù)等[7-8]。肝門部膽管癌是膽道外科手術(shù)方式中最為復(fù)雜的一種疾病，術(shù)前患者的一般狀態(tài)較差，手術(shù)創(chuàng)傷較大，大多數(shù)患者術(shù)前已存在膽道感染征象，因此術(shù)后更容易發(fā)生傷口感染[9]。

膽道在解剖結(jié)構(gòu)上與消化道相通，膽道梗阻患者膽汁內(nèi)?；煊心c道來源的革蘭陰性桿菌及厭氧菌，因此膽道手術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生率較高[10]。本組病原菌培養(yǎng)結(jié)果也是以腸道內(nèi)細菌為主。對于肝門部膽管癌手術(shù)而言，傷口感染的相關(guān)術(shù)中因素與傷口縫合技術(shù)欠佳、術(shù)中膽汁污染傷口有關(guān)[11]。本組中，患者圍術(shù)期膽汁培養(yǎng)陽性率為36.8%(219/595)，說明膽道梗阻患者更易發(fā)生膽道感染[12]。膽汁一方面會流入腹腔并積聚，另一方面也會污染手術(shù)切口，加之整個手術(shù)操作時程較長，術(shù)后很容易發(fā)生傷口感染[13]。筆者的經(jīng)驗是術(shù)中應(yīng)注意保護傷口，應(yīng)用傷口保護器可有效降低傷口感染的發(fā)生率，同時應(yīng)注意術(shù)后沖洗腹腔，減少膽汁的術(shù)中存留[14-15]。本研究證實，手術(shù)時間和膽汁培養(yǎng)結(jié)果是影響術(shù)后傷口感染的獨立危險因素。

本組中，術(shù)后膽瘺發(fā)生率為16.3%。膽瘺一旦發(fā)生，其基本治療原則是充分和通暢的腹腔引流[16]。如膽汁引流不暢，與周圍組織形成分隔包裹，導(dǎo)致大量積聚在腹腔內(nèi)，膽汁內(nèi)的腸道菌群就會在膽汁中大量繁殖，形成大量壞死性感染性積液，導(dǎo)致腹腔感染。同時感染性積液便會向周圍組織形成滲透，最終蔓延至皮下從切口流出，導(dǎo)致傷口感染，甚至可能會出現(xiàn)傷口全層裂開，出現(xiàn)膿毒血癥，威脅患者生命[17-19]。

綜上，肝門部膽管癌患者術(shù)后傷口感染率高，患者的體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、膽汁培養(yǎng)結(jié)果和術(shù)后膽瘺是患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的獨立危險因素[13]。重視患者的營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)中仔細操作能有效降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。

1 暴海燕，劉曉紅，劉輝，等．外科手術(shù)切口感染危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（4）：720．

2 陳艷軍，李曉勇．肝膽外科手術(shù)后切口感染的多因素分析及對策［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，9（3）：194-196．

3 李會星，史憲杰．肝門部膽管癌的診治進展［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（1）：98-101．

4 Sato M， Matsuyama R， Kadokura T， et al. Severity and prognostic assessment of the endotoxin activity assay in biliary tract infection ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2014， 21（2）： 120-127.

5 陳芳，章忠渭，楊月明．普外科老年患者切口感染的相關(guān)因素分析［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（6）：632-634．

6 Anderson DJ. Prevention of surgical site infection： beyond SCIP［J］. AORN J， 2014， 99（2）： 315-319.

7 程艷爽，呂少誠，徐明月，等．肝膽外科術(shù)后腹腔感染的綜合護理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（21）：4758-4760．

8 沈國富．肝膽外科手術(shù)切口感染相關(guān)危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5538-5539．

9 李會星，萬濤，梁雨榮，等．聯(lián)合肝動脈切除重建的肝門部膽管癌根治術(shù)技術(shù)要點［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（4）：312-315．

10 Zong Z. Biliary tract infection or colonization with Elizabethkingia meningoseptica after endoscopic procedures involving the biliary tract［J］. Intern Med， 2015， 54（1）：11-15.

11 唐浩文，李玉香，彭克秀，等．膽道手術(shù)術(shù)后切口感染的影響因素及預(yù)防措施［J］．山東醫(yī)藥，2014，54（27）：99-101．

12 李會星，史憲杰，萬濤，等．術(shù)前PTBD治療對聯(lián)合半肝切除的肝門部膽管癌根治術(shù)的安全性及有效性［J］．解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（10）：990-992．

13 蔡秀軍， 劉金鋼， 張學(xué)文. 膽道感染及其處理原則［J］. 中國實用外科雜志， 2011， 31（9）： 877-879.

14 何志紅，李淑群，莫慶榮，等．切口層保護器預(yù)防膽道結(jié)石手術(shù)切口感染效果［J］.中國感染控制雜志，2013，12（4）：311-312．

15 Cansü E， Erdogan F， Ulusam AO. Incision infection with Mycobacterium tuberculosis after total hip arthroplasty without any primary tuberculosis focus［J］. J Arthroplasty， 2011， 26（3）：505.e1-505.e3.

16 呂少誠，史憲杰，梁雨榮，等．肝臟及膽管術(shù)后膽瘺合并腹腔感染的診療分析［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（5）：348-350．

17 Kountouras J， Tsiaousi E， Trigonis S， et al. Helicobacter pylori infection in a Greek cohort with biliary disease［J］. Br J Biomed Sci， 2014， 71（4）： 178-179.

18 汪棟宇，莫偉明，熊仁海，等．膽道探查術(shù)后切口感染相關(guān)因素的分析［J］.腹部外科，2012，25（6）：343-344．

19 Blackham AU， Farrah JP， Mccoy TP， et al. Prevention of surgical site infections in high-risk patients with laparotomy incisions using negative-pressure therapy［J］. Am J Surg， 2013， 205（6）： 647-654.

Related risk factors of incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma

LYU Shaocheng, SHI Xianjie, LIANG Yurong, HE Lei, CHEN Mingyi, WANG Hongguang, LI Huixing, SHI Haida
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xianjie. Email: shixianjie301@126.com

ObjectiveTo investigate the related risk factors for incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma.MethodsClinical data about 595 hilar cholangiocarcinoma patients who underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. According to the inclusion criteria, patients were divided into two groups: infection group (n=45) and control group (n=550). The general data, operation situation, postoperative complications data and wound infections were statistically analyzed.ResultsAll patients had completed the operation successfully. The incision infection occurred in 45 cases with incidence rate of 7.6%. No patients died of incision infection. Multivariate analysis showed that patients’ body mass index, operation time, positive bile culture and postoperative biliary fistula were independent risk factors of incision infection (P＜0.05).ConclusionPreoperative nutritional status and postoperative biliary fistula are the main risk factors of incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma.

hilar cholangiocarcinoma; wound infection; risk factor; complication

R 657.5

A

2095-5227(2015)10-1014-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.014

時間：2015-05-29 09:55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150529.0955.001.html

2015-04-07

全軍醫(yī)學(xué)科研“十二五”面上課題(CWS11J096)

Suppored of the Military Special-purpose Program of "Twelfth Five-Year" (CWS11J096)

呂少誠，男，博士。Email: shaocheng0502@163.com

史憲杰，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。Email: shixianjie 301@126.com