枯草桿菌屎腸球菌輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效分析

王少鑫，浦 江，羅 哲，劉新堯，李 超，閆志輝，于 蘭，崔立紅

海軍總醫(yī)院 消化科，北京 100048

枯草桿菌屎腸球菌輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效分析

王少鑫，浦 江，羅 哲，劉新堯，李 超，閆志輝，于 蘭，崔立紅

海軍總醫(yī)院 消化科，北京 100048

目的探討枯草桿菌屎腸球菌輔助治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的效果。方法選取2008年1月-2013年10月于本院住院的重癥急性胰腺炎患者138例，隨機(jī)分為研究組(常規(guī)治療加用枯草桿菌屎腸球菌)和對(duì)照組(常規(guī)治療)，觀察兩組癥狀、胰酶變化、住院天數(shù)及并發(fā)癥情況，分析入院當(dāng)天和治療2周時(shí)患者的急性生理功能和慢健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分、CT嚴(yán)重度指數(shù)(CT severity index，CTSI)評(píng)分和胃腸功能評(píng)分，以及治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果研究組淀粉酶和脂肪酶恢復(fù)時(shí)間分別為(6.2±3.8) d、(6.8±4.9) d，腹痛和腹脹癥狀消失時(shí)間分別為(20.8±6.8) d、(26.7±12.8) d，住院天數(shù)為(29.7±15.4) d，均明顯短于對(duì)照組，對(duì)照組上述指標(biāo)依次為(7.8±4.3) d、(9.2±5.8) d、(24.4±11.8) d、(32.7±14.9) d、(35.8±16.9) d(P＜0.05)；研究組患者入院治療2周時(shí)胃腸功能評(píng)分(0.6±0.3)、APACHEⅡ評(píng)分(4.2±1.9)均明顯低于對(duì)照組(0.8±0.5、5.4±3.4)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但CTSI評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組治療有效率(79.2%)明顯高于對(duì)照組治療有效率(63.6%)(P＜0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率(66.7%)低于對(duì)照組(84.8%)(P＜0.05)。結(jié)論在重癥急性胰腺炎治療過(guò)程中加用枯草桿菌屎腸球菌能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的效果。

腸道微生態(tài)；重癥急性胰腺炎；枯草桿菌屎腸球菌

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，10% ～ 30%可進(jìn)展為急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病死率高。SAP并發(fā)感染是臨床病死率高的最主要原因[1]。而腸黏膜屏障功能損傷造成的腸道菌群移位被認(rèn)為是SAP出現(xiàn)感染并發(fā)癥的一個(gè)重要因素[2]。有效預(yù)防感染能夠減少全身急性炎癥反應(yīng)綜合征，是降低SAP死亡率的關(guān)鍵。本探究旨在通過(guò)觀察腸道微生態(tài)制劑(枯草桿菌屎腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊)輔助治療SAP的臨床療效，為SAP的規(guī)范化治療提供理論依據(jù)。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選取2008年1月- 2013年10月于本院住院的重癥急性胰腺炎患者138例，均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性78例，女性60例，年齡26 ～82(48.2±18.9)歲。病因包括膽源性胰腺炎76例，暴飲暴食34例，高脂血癥6例，其他22例。所有患者均排除：1)嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全者；2)膽道梗阻需外科手術(shù)者；3)惡性腫瘤者；4)免疫功能低下者；5)機(jī)械性腸梗阻者。

2 分組及治療 將138例SAP患者隨機(jī)分為兩組，研究組(加枯草桿菌屎腸球菌)72例，對(duì)照組66例。兩組患者入院后均禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌，給予抑制胰酶分泌和胰酶活性的生長(zhǎng)抑素和烏司他汀，以及維持水電解質(zhì)平衡和腸外營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療；在恢復(fù)肛門(mén)排氣后胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管于Treitz韌帶下30 ～ 40 cm，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組使用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，研究組在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上加用枯草桿菌屎腸球菌(北京韓美藥品有限公司)，500 mg/次，3次/d，胃管注入，待癥狀和體征完全緩解、生化指標(biāo)恢復(fù)基本正常后停藥，用藥時(shí)間為6.9 ～39.1(23.2±15.7) d。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的腹痛、腹脹消失時(shí)間，淀粉酶、脂肪酶恢復(fù)時(shí)間，住院天數(shù)，并發(fā)癥(急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、胰周膿腫、腎功能衰竭、感染等)發(fā)生情況。對(duì)入院當(dāng)天和治療2周時(shí)的患者采用胃腸功能評(píng)分、急性生理功能和慢健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)以及CT嚴(yán)重度指數(shù)(CT severity index，CTSI)進(jìn)行評(píng)估。

4 療效評(píng)價(jià) 痊愈：臨床腹痛、腹脹、休克、嘔吐等癥狀消失，腹部壓痛、肌緊張等體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶和脂肪酶恢復(fù)正常；顯效：以上臨床癥狀和體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶和脂肪酶輕度升高；有效：以上臨床癥狀和體征有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶和脂肪酶指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：以上臨床癥狀和體征基本無(wú)緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯改善或者死亡。總有效率=痊愈率+顯效率

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病因、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)血淀粉酶和血脂肪酶以及病情嚴(yán)重度評(píng)分(CTSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組病情恢復(fù)時(shí)間比較 研究組腹痛腹脹消失時(shí)間、血淀粉酶和脂肪酶恢復(fù)時(shí)間及平均住院天數(shù)較對(duì)照組均明顯縮短(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 兩組入院治療2周時(shí)胃腸功能評(píng)分和疾病嚴(yán)重度評(píng)分均明顯低于入院當(dāng)天(P＜0.01)，且研究組治療2周時(shí)的胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；但兩組CTSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組治療前后療效比較 研究組治療2周時(shí)總有效率為79.2%(57/72)，高于對(duì)照組的63.6%(42/66) (χ2=4.097，P=0.043)，具體見(jiàn)表4。研究組中39例膽源性胰腺炎，治療有效率為87.2%(34/39)明顯高于對(duì)照組中膽源性胰腺炎患者治療有效率(64.9%，24/37)(χ2=5.231，P=0.022)。

5 兩組治療并發(fā)癥比較 研究組治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)8例，消化道出血6例，胰周膿腫6例，腎功能衰竭12例，感染16例，并發(fā)癥發(fā)生率66.7%，除死亡2例(2.6%)，其他患者病情均獲得逐漸緩解；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率84.8%，死亡6例(9.1%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.131，P=0.013)。具體見(jiàn)表5。

表1 兩組SAP患者一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information of patients in two groups

表2 兩組SAP患者病情恢復(fù)時(shí)間比較Tab. 2 Comparison of recovery time of patients in two groups (, d)

表2 兩組SAP患者病情恢復(fù)時(shí)間比較Tab. 2 Comparison of recovery time of patients in two groups (, d)

GroupAmylase resume timeLipase resume timeAbdominal pain release timeAbdominal distention release timeHospitalization time Study (n=72)6.2±3.86.8±4.920.8±6.826.7±12.829.7±15.4 Control (n=66)7.8±4.39.2±5.824.4±11.832.7±14.935.8±16.9 P 0.0220.0090.0280.0120.028

表3 兩組患者治療前后胃腸功能評(píng)分和疾病嚴(yán)重度評(píng)分比較Tab. 3 Comparison of gastrointestinal function score and disease severity score between two groups before and after treatment ()

表3 兩組患者治療前后胃腸功能評(píng)分和疾病嚴(yán)重度評(píng)分比較Tab. 3 Comparison of gastrointestinal function score and disease severity score between two groups before and after treatment ()

GroupGastrointestinal scoreAPACHEⅡscoreCTSI score 1st day2 weeks1st day2 weeks1st day2 weeks Study (n=72)1.8±0.60.6±0.310.2±2.84.2±1.96.2±0.93.8±1.2 Control (n=66)1.9±0.60.8±0.510.6±3.45.4±3.45.9±1.14.0±1.0 P 0.3300.0050.450.0110.0810.292

表4 兩組患者治療有效率比較Tab. 4 Comparison of effective rate of patients in two groups (n)

討 論

急性重癥胰腺炎是由胰酶自身消化、炎癥介質(zhì)瀑布樣級(jí)聯(lián)作用、腸道菌群移位、高脂血癥等多種機(jī)制導(dǎo)致的胰腺炎癥反應(yīng)，是內(nèi)科危重急癥之一，預(yù)后差、病死率高[4]。SAP時(shí)，由于休克、感染等應(yīng)激狀態(tài)、抗生素的使用、長(zhǎng)期禁食等情況，腸道內(nèi)條件致病菌被激活，厭氧菌和需氧菌比例倒置，腸道菌群失調(diào)，使得腸道內(nèi)G-菌過(guò)度增殖，雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌等益生菌數(shù)量顯著下降。此時(shí)加入足量益生菌，能夠通過(guò)重塑腸道微環(huán)境，減少腸道菌群移位的機(jī)會(huì)，降低感染發(fā)生率。本研究組中SAP并發(fā)的胰周膿腫和感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了抑制腸道菌群移位對(duì)降低SAP繼發(fā)感染發(fā)生率非常重要[5]。

益生菌可改善宿主腸道菌群生態(tài)平衡，通過(guò)減少小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，預(yù)防感染的發(fā)生，恢復(fù)腸道屏障功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)而發(fā)揮有益作用。目前已有報(bào)道稱(chēng)益生菌可應(yīng)用于過(guò)敏性鼻炎、高血糖、肥胖、幼兒濕疹、高血壓以及腫瘤性和代謝性疾病的治療[6-13]。益生菌抑制腸內(nèi)致病菌可能通過(guò)以下3種機(jī)制實(shí)現(xiàn)：1)產(chǎn)生由生理活性物質(zhì)形成的化學(xué)屏障殺死致病微生物；2)通過(guò)黏附和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制形成生物學(xué)屏障，阻止病原菌的腸道上皮組織吸附；3)通過(guò)生物奪獲方式消耗腸內(nèi)氧氣，造成局部厭氧環(huán)境，阻止病原菌的繁殖。吳鳴宇等[14]采用隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺結(jié)合益生菌的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP，有利于改善SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀況、抑制炎癥反應(yīng)、對(duì)維護(hù)腸黏膜屏障功能均有較好作用。秦環(huán)龍等[15]采用急性壞死性胰腺炎大鼠模型的研究表明，益生菌能夠糾正腸道內(nèi)菌群紊亂，增加腸上皮跨膜結(jié)合蛋白表達(dá)，維持腸上皮細(xì)胞間緊密連接，減少腸內(nèi)細(xì)菌移位。崔立紅等[16]研究表明，益生菌能夠明顯降低SAP患者血中炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)水平，改善腸道黏膜屏障和胃腸功能，并減少感染等并發(fā)癥發(fā)生。

我國(guó)為膽石癥多發(fā)國(guó)家，膽源性胰腺炎是我國(guó)急性胰腺炎的最主要原因，膽系疾病時(shí)繼發(fā)的膽管和膽囊炎癥通過(guò)影響膽汁正常的腸肝循環(huán)，增加了腸道菌群移位概率，加重了膽系疾病[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽源性胰腺炎患者進(jìn)行腸道微生態(tài)治療后，臨床治療有效率明顯高于其他病因胰腺炎，提示枯草桿菌屎腸球菌二聯(lián)活菌可能通過(guò)減少腸道菌群失調(diào)抑制膽系感染，提高膽源性胰腺炎患者的臨床治療效果，其具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究。

表5 兩組治療后并發(fā)癥情況比較Tab. 5 Comparison of complication between two groups after treatment

枯草桿菌屎腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊是一種復(fù)方制劑益生菌，每1粒(250 mg)膠囊中含活菌5×108個(gè)，主要由5.0×107個(gè)枯草桿菌和4.5×108個(gè)屎腸球菌組成，這兩種菌是健康人腸道中的正常菌群，可以直接補(bǔ)充正常生理活菌，抑制腸道內(nèi)有害細(xì)菌過(guò)度增殖，調(diào)整腸道菌群。本研究枯草桿菌屎腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊治療SAP過(guò)程中，補(bǔ)充的腸道正常菌能夠減少腸道內(nèi)有害菌和內(nèi)毒素含量，縮短SAP腹痛癥狀的恢復(fù)時(shí)間，加快胃腸功能恢復(fù)，并提高了治療效果。研究中發(fā)現(xiàn)，益生菌并不能降低SAP治療2周時(shí)的CTSI評(píng)分，考慮與治療2周時(shí)仍為炎癥急性反應(yīng)期，以滲出性改變?yōu)橹?，腸道菌群尚未能對(duì)胰腺壞死組織形態(tài)學(xué)改變有所影響有關(guān)，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。

目前關(guān)于益生菌應(yīng)用于SAP的治療仍存有爭(zhēng)議[18]，有報(bào)道認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用益生菌可能增加死亡率。本研究結(jié)果表明，腸道微生態(tài)治療在提高治療有效率、減少SAP感染并發(fā)癥、改善預(yù)后等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種急性胰腺炎治療的重要輔助治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Ammori BJ. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis［J］. Pancreas， 2003， 26（2）： 122-129.

2 Mazaki T， Ishii Y， Takayama T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis［J］. Br J Surg，2006， 93（6）： 674-684.

3 王興鵬，李兆申，袁耀宗，等．中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（7）：530-535．

4 Brisinda G， Vanella S， Crocco A， et al. Severe acute pancreatitis：advances and insights in assessment of severity and management［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2011， 23（7）： 541-551.

5 Rayes N， Seehofer D， Theruvath T， et al. Effect of enteral nutrition and synbiotics on bacterial infection rates after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy： a randomized， double-blind trial［J］. Ann Surg， 2007， 246（1）： 36-41.

6 Peng Y， Li A， Yu L， et al. The role of probiotics in prevention and treatment for patients with allergic rhinitis： A systematic review［J］. Am J Rhinol Allergy， 2015， 29（4）： 292-298.

7 Ruan Y， Sun J， He J， et al. Effect of probiotics on glycemic control：a systematic review and Meta-Analysis of randomized， controlled trials［J］. PLoS One， 2015， 10（7）： e0132121.

8 Lin RJ， Qiu LH， Guan RZ， et al. Protective effect of probiotics in the treatment of infantile eczema［J］. Exp Ther Med， 2015， 9（5）：1593-1596.

9 Brahe LK， Le Chatelier E， Prifti E， et al. Dietary modulation of the gut microbiota - a randomised controlled trial in obese postmenopausal women［J］. Br J Nutr， 2015， 7（2）： 1-12.

10 Gui QF， Lu HF， Zhang CX， et al. Well-balanced commensal microbiota contributes to anti-cancer response in a lung cancer mouse model［J］. Genet Mol Res， 2015， 14（2）： 5642-5651.

11 Li Y， Zhang X， Wang L， et al. Distribution and gene mutation of enteric flora carrying β-glucuronidase among patients with colorectal cancer［J］. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（4）： 5310-5316.

12 Yang T， Santisteban MM， Rodriguez V， et al. Gut dysbiosis is linked to hypertension［J］. Hypertension， 2015， 65（6）： 1331-1340.

13 Hur KY， Lee MS. Gut microbiota and metabolic disorders［J］. Diabetes Metab J， 2015， 39（3）： 198-203.

14 吳鳴宇，周群燕，王宏星．早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普通外科雜志，2014，23（9）：1182-1186．

15 秦環(huán)龍，蘇振東，范小兵，等．益生菌對(duì)急性胰腺炎大鼠腸道微生態(tài)及緊密連接的影響［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14（2）：82-86．

16 崔立紅， 王少鑫， 王曉輝， 等. 早期應(yīng)用微生態(tài)制劑對(duì)急性重癥胰腺炎患者血清炎性介質(zhì)水平的影響［J］. 中國(guó)新藥雜志，2009， 18（19）： 1854-1857.

17 L?tveit T， Osnes M， Aune S. Bacteriological studies of common duct bile in patients with gallstone disease and juxta-papillary duodenal diverticula［J］. Scand J Gastroenterol， 1978， 13（1）： 93-95.

18 Besselink MG， Van Santvoort HC， Buskens E， et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis： a randomised，double-blind， placebo-controlled trial［J］. Lancet， 2008， 371（9613）： 651-659.

Clinical effect of bacillus subtilis for assisted treatment of severe acute pancreatitis

WANG Shaoxin, PU Jiang, LUO Zhe, LIU Xinyao, LI Chao, YAN Zhihui, YU Lan, CUI Lihong
Department of Gastroenterology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

CUI Lihong. Email: luckycui861@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of bacillus subtilis for assisted treatment of severe acute pancreatitis (SAP).MethodsOne hundred and thirty-eight patients with SAP from January 2008 to October 2013 in Navy General Hospital were randomly divided into two groups: study group (common therapy and bacillus subtilis) and control group (common therapy). Symptoms, trypsin, hospital time and complications of patients with SAP were observed. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ) score, CT severity index (CTSI) score, gastrointestinal function score of patients on the first day and 2 weeks after admission and treatment efficiency were analyzed.ResultsThe time of amylase resume, abdominal pain and distention release and hospitalization of patients in study group were 6.2±3.8 d, 6.8±4.9 d, 20.8±6.8 d, 26.7±12.8 d, and 29.7±15.4 d, respectively, which were significantly shorter than control group (P＜0.05). The gastrointestinal function score and APACHEⅡscore of patients in study group were 0.6±0.3 and 4.2±1.9, respectively, which were significantly lower than control group (0.8±0.5 and 5.4±3.4) on the two-week of admission (P＜0.05), while the CTSI score in two groups had no significant difference (P＞0.05). The treatment efficiency of study group was higher than control group (79.2% vs 63.6%, P＜0.05). Incidence of complications of study group was lower than control group (66.7% vs 84.8%, P＜0.05).ConclusionDuring the treatment of SAP, bacillus subtilis assistant treatment can shorten hospitalization time, improve the recovery of gastrointestinal function and raise the treatment effect, which plays an important role in reducing complications and improving prognosis.

intestinal microecology; severe acute pancreatitis; bacillus subtilis and enterococcus faecium

R 576

A

2095-5227(2015)10-0996-04 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.009

時(shí)間：2015-08-05 17:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150805.1717.006.html

2015-06-16

王少鑫，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：消化系常見(jiàn)病和消化道腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究。Email: wangshaoxinby005@sina. com

崔立紅，女，博士，主任醫(yī)師，教授，主任，博士生導(dǎo)師。Email: luckycui861@sina.com