麻醉在胃腸鏡檢查中應(yīng)用的研究進(jìn)展

孫辛欣 朱 濤

隨著人們生活水平的提高，無(wú)痛胃腸鏡檢查已廣泛開展，其優(yōu)點(diǎn)突出，受到越來(lái)越多的認(rèn)可［1-2］。與普通胃腸鏡相比，在胃腸鏡檢查同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉可以大大減輕患者檢查過程中的不適感，提高舒適度和滿意度，也方便了內(nèi)鏡醫(yī)生的操作［2-3］。

1 胃腸鏡檢查概述

在無(wú)麻醉情況下進(jìn)行胃腸鏡檢查，其缺點(diǎn)在于：（1）患者意識(shí)完全清醒，極易在檢查中發(fā)生惡心、嘔吐及腹痛，使得醫(yī)生操作困難，造成患者因?yàn)榭謶植贿m感而無(wú)法配合，最終導(dǎo)致檢查和治療失敗［4-5］。（2）在操作過程中，由于胃腸道受到牽拉而產(chǎn)生的劇痛可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟驟停［6］。（3）胃鏡插入時(shí)對(duì)咽壁的刺激較大，可引起應(yīng)激反應(yīng)；而腸鏡檢查時(shí)對(duì)腸管的牽扯可引起迷走神經(jīng)反射，對(duì)合并有心血管疾病的患者會(huì)產(chǎn)生不利影響［7-8］。

隨著人們對(duì)于醫(yī)療檢查水平的要求不斷提高，無(wú)痛胃腸鏡應(yīng)運(yùn)而生，其將現(xiàn)代麻醉技術(shù)、鎮(zhèn)痛技術(shù)與傳統(tǒng)胃腸鏡檢查相結(jié)合，在檢查過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑使患者處于淺睡眠的麻醉狀態(tài)，能夠使整個(gè)操作過程在舒適、無(wú)痛苦的過程中完成［9］。相較于傳統(tǒng)胃腸鏡，無(wú)痛胃腸鏡的優(yōu)點(diǎn)是：（1）不僅減少了患者的恐懼感，也大大減少了患者在術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，在很大程度上降低了內(nèi)鏡醫(yī)生的操作難度［10］。（2）無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)應(yīng)用的麻醉藥物起效快、藥效短，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果均較好，可以減少患者不適，順行性遺忘作用也較強(qiáng)，患者清醒較快［6］。但無(wú)痛胃腸鏡仍具有一些弊端：術(shù)中麻醉的應(yīng)用導(dǎo)致檢查費(fèi)增加，且麻醉藥用量過大或過快注射可引起一些不良反應(yīng)（如外周血管擴(kuò)張、心肌抑制等）。

2 胃腸鏡檢查中麻醉的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 單獨(dú)麻醉用藥

丙泊酚具有起效快、麻醉效果佳、作用時(shí)間短和蘇醒快速、平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，已成為門診無(wú)痛胃腸鏡檢查及人流和宮腔鏡手術(shù)的首選麻醉藥，但其存在注射痛的不良反應(yīng)仍然困擾著麻醉醫(yī)生［11-12］。因此，臨床上胃腸鏡檢查時(shí)已開始應(yīng)用聯(lián)合藥物麻醉，來(lái)進(jìn)一步減輕患者的痛苦。

2.2 復(fù)合麻醉用藥

2.2.1 丙泊酚配伍利多卡因 有研究報(bào)道，在每20 mL1%的丙泊酚中添加2%利多卡因3 mL，麻醉效果最佳［12］。丙泊酚注射痛的機(jī)制目前不是很清楚，目前已了解其主要由即發(fā)痛和延遲痛組成，即發(fā)痛源于酚類或脂質(zhì)的直接刺激，而延遲痛則是由于藥物接觸血管內(nèi)皮引起疼痛介質(zhì)釋放所致［13-14］。利多卡因可與血管內(nèi)壁疼痛感受器的受體結(jié)合，阻滯細(xì)胞膜電壓門控鈉通道，從而產(chǎn)生麻醉作用，但對(duì)于減輕丙泊酚的注射痛可能是阻斷炎性介質(zhì)或靜脈阻滯或?qū)е聀H值下降［15］。有研究表明，利多卡因可以減輕丙泊酚的注射痛，并且隨著其劑量的增加注射痛的發(fā)生率將下降［16］。

2.2.2 丙泊酚配伍芬太尼聯(lián)合阿托品 丙泊酚單獨(dú)應(yīng)用容易引起注射痛，而且應(yīng)用劑量較大，較易引起循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能抑制，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)［17］。芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果作用快，但持續(xù)時(shí)間較短，聯(lián)合應(yīng)用可減少丙泊酚的用量，但兩者在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，會(huì)引起不同程度的平滑肌興奮性升高、腺體分泌增加，對(duì)胃腸鏡檢查仍有一定的影響［4，18］。然而，阿托品屬于 M膽堿能受體阻斷劑，能夠?qū)σ陨下?lián)合用藥的不良反應(yīng)起到較好的抑制作用，更有利于受檢者生命體征的平穩(wěn)［19］。

2.2.3 丙泊酚配伍依托咪酯聯(lián)合地佐辛 地佐辛是一種新型阿片類藥物，其陣痛效果優(yōu)于嗎啡和可待因［20］。有研究報(bào)道，將其用于胃腸鏡檢查中可減少鎮(zhèn)靜藥的用量，并可降低呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)［21］。此外，有研究報(bào)道依托咪酯對(duì)冠脈有輕度擴(kuò)張作用，對(duì)于不能借助冠脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能而增加血供者尤為重要［22］。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，地佐辛-依托咪酯誘導(dǎo)丙泊酚維持麻醉對(duì)胃腸鏡受檢患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制較輕，麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，患者滿意度較高［23］。

2.2.4 丙泊酚配伍咪達(dá)唑侖 丙泊酚單獨(dú)使用的不良反應(yīng)作用較大，而咪達(dá)唑侖具有陣痛作用較強(qiáng)、對(duì)心血管影響較小等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于心血管疾病患者的麻醉過程中，兩者聯(lián)用可減少丙泊酚的用量，從而減少不良反應(yīng)［24-25］。有實(shí)驗(yàn)顯示，丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉相對(duì)安全，收縮壓及心率降低使患者循環(huán)系統(tǒng)在一定范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，降低了患者在此過程中發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)度［26］。

2.2.5 丙泊酚配伍瑞芬太尼 瑞芬太尼是一種新型、短效的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，半衰期短，在體內(nèi)可被非特異性酯酶迅速水解，代謝清除快，故瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉蘇醒較快［27］。但有研究顯示，瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)用會(huì)加重對(duì)呼吸的抑制作用［28］。因此，這兩者聯(lián)用還需要進(jìn)一步研究。

3 展望

隨著人們生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療的要求也越來(lái)越高，使得無(wú)痛胃腸鏡的發(fā)展成為必然趨勢(shì)。單一藥物麻醉已不能在胃腸鏡中應(yīng)用，為了使患者的不適感達(dá)到最小化，臨床麻醉藥品的應(yīng)用將越來(lái)越受到重視，從而優(yōu)化胃腸鏡檢查。

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