高血壓社區(qū)管理模式的國內(nèi)外研究進展

原露露，李雪瑩，李小寒

Research progress on hypertension community

management mode at home and in abroad

Yuan Lulu,Li Xueying,Li Xiaohan(Nursing College of China Medical University，Liaoning 110001 China)

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高血壓社區(qū)管理模式的國內(nèi)外研究進展

原露露，李雪瑩，李小寒

Research progress on hypertension community

management mode at home and in abroad

Yuan Lulu,Li Xueying,Li Xiaohan(Nursing College of China Medical University，Liaoning 110001 China)

摘要：對國內(nèi)外高血壓社區(qū)管理模式進行綜述，以了解高血壓社區(qū)管理的狀況。提出在我國醫(yī)療系統(tǒng)中社區(qū)的作用并沒有很好地發(fā)揮出來，高血壓的管理還比較落后。

關(guān)鍵詞：高血壓；社區(qū)管理；管理模式；現(xiàn)狀

高血壓已經(jīng)成為世界性的疾病。據(jù)統(tǒng)計，2008年25歲以上的成人中，被診斷為高血壓的占40%，由1980年的6億人增長到2008年的10億人。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全球每年因高血壓死亡的人數(shù)超過700萬人。中低收入國家中，80%的死亡是由心血管疾病引起[1]。目前我國高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，全國至少有2億人患高血壓，每5個成人中就有1人患高血壓。但高血壓知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50%、40%和10%。目前約有1.3億高血壓病人不知自己患有高血壓，在已知患有高血壓的人群中，約有3 000萬人沒有治療。在接受降壓治療的病人中，有75%病人的血壓沒有達到控制目標。高血壓是腦卒中和冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素[2]。雖然高血壓發(fā)病率高、危害性大，經(jīng)濟負擔重，但仍是可以防控的。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，社區(qū)防治被認為是控制高血壓最有效的方法[3]。本文擬對國內(nèi)外高血壓社區(qū)管理模式的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1高血壓的診斷

原發(fā)性高血壓(primary hypertension)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常稱為高血壓[4]。高血壓的診斷標準按1999年WHO/ISH高血壓指南中高血壓的診斷標準：在靜息狀態(tài)下，坐位時上臂肱動脈部位血壓的測量值，必須是在未服用降壓藥的狀態(tài)下，間隔2 min后重復測量2次的血壓均值為基準，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg[2]。高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，可導致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟疾病等主要并發(fā)癥，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。

2國內(nèi)外高血壓社區(qū)管理模式的研究

社區(qū)管理是以社區(qū)為基本單位，并以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病為目標，通過實施有計劃的預防宣傳及指導干預，降低社區(qū)人群慢性病的發(fā)生率、致傷率及致死率，并提高治愈率的健康管理方法[5]。

2.1國外研究現(xiàn)狀國外的高血壓管理模式相對比較成熟，并且已經(jīng)用于各種慢性病的管理中，高血壓大多與其他慢性病一起進行管理。

2.1.1慢性病照護模式(chronic care model，CCM)

2.1.1.1模式的起源CCM是20世紀90年代Wagner[6]建立的一個啟發(fā)式模式，對健康衛(wèi)生體系、臨床實踐及病人需要進行分析，根據(jù)分析結(jié)果采取相應(yīng)的措施，從而改善病人的狀況。以循證和人群為基礎(chǔ)，以病人為中心，沒有特定的干預措施，只提供功能性的藍圖或者框架和一些組織性的原則(如信息系統(tǒng)、自我管理支持)，是一個可以被運用到各種情境中的理論框架。

2.1.1.2模式的內(nèi)容主要由以下6項基本要素組成。①衛(wèi)生系統(tǒng)：組織的主要目標設(shè)為慢性病護理，領(lǐng)導人員公開參與及支持，開展提高護理質(zhì)量的試驗，醫(yī)護患合理分配，采用新的激勵手段，包括財政上的和非財政上的支持，如尊重，以此來促進護理的發(fā)展及循證的應(yīng)用。②臨床信息系統(tǒng)：最基本的方法是建立健康檔案。③服務(wù)方式設(shè)計：將特定領(lǐng)域的專家納入醫(yī)療團隊，例如護士個案管理者、藥劑師或健康教育者；改革就診方式；電話隨訪。④決策支持：運用循證的方法幫助決策；與相關(guān)醫(yī)學領(lǐng)域合作；調(diào)整病人看?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的次數(shù)、病人的個案管理者與專家或者專業(yè)團隊參與病人的管理。⑤自我管理支持：合適的教育資源、技能訓練和心理支持是關(guān)鍵要素。⑥社區(qū)資源：與管理慢性病的社區(qū)建立有效的聯(lián)系，促進健康衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，如同伴支持、鍛煉或者長期護理。

2.1.1.3模式的應(yīng)用與發(fā)展此模式已經(jīng)在300多種不同的健康護理系統(tǒng)中用于各種疾病的管理。Lewanczuk[7]認為其非常適合高血壓的管理，在高血壓的管理中取得較好的效果。在運用過程中，與當?shù)氐膶嶋H情況相結(jié)合，對CCM進行了發(fā)展。下面介紹幾種以CCM為基礎(chǔ)，與當?shù)貙嶋H情況相結(jié)合的社區(qū)慢性病管理模式。①擴展的慢性病護理模式(expanded chronic care model)：加拿大發(fā)展了一種加強版，即擴展的慢性病護理模式。這一模式將健康促進納入到CCM，使得基礎(chǔ)預防、社會決定因素及社區(qū)參與成為衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分。該模式認為健康的社會因素在個人、社區(qū)和人群的健康中發(fā)揮著重要的作用[8]。著重于個人的健康與群體健康的適應(yīng)，是以行動為導向的模式，將衛(wèi)生工作的重點擴展到個人、社區(qū)和人群的健康上來。在CCM的基礎(chǔ)上，增加了以下內(nèi)容：自我管理支持、決策支持、服務(wù)方式規(guī)劃及信息系統(tǒng)不僅應(yīng)用到衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，也用于人群健康促進；信息系統(tǒng)的應(yīng)用更加廣泛；衛(wèi)生人員不僅提供與臨床相關(guān)服務(wù)，且以更加整體的方法為個人和社區(qū)提供支持；決策支持包括衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)兩個領(lǐng)域；提倡自我管理的同時增加個人的技能；新增了公共衛(wèi)生政策、創(chuàng)造支持性的環(huán)境及強化社區(qū)行動等內(nèi)容。相關(guān)結(jié)果表明，美國和加拿大的高血壓控制率達到了50%及以上[9]。②慢性病管理項目(chronic disease management programs，CDM)：此模式是CCM在歐洲的發(fā)展，被美國疾病管理協(xié)會定義為“對于那些病人自我管理有顯著作用的人群的一個干預和交流的系統(tǒng)”[10]。主要包括服務(wù)方式設(shè)計、決策支持系統(tǒng)、服務(wù)者之間的協(xié)調(diào)及自我管理支持系統(tǒng)4部分[11]。研究表明，慢性病管理項目能夠有效地提高血壓的控制率，改善其預后[12]，降低住院率和醫(yī)療費用[13]。

2.1.2自我管理模式(self-management programmes)

2.1.2.1模式的起源自我管理模式的發(fā)展源于疾病模式的轉(zhuǎn)變，是指個人為了維護自己的健康而每天進行的活動。Gruman等[14]將其界定為：參與那些可以促進健康、增強體力、預防疾病的活動；積極向衛(wèi)生人員咨詢，并能按醫(yī)囑執(zhí)行；自我監(jiān)測自己身體和情緒的狀態(tài)，并進行適當?shù)墓芾恚惶幚砑膊ψ陨砉δ芙巧?、情緒狀態(tài)、自尊及人際關(guān)系的影響。經(jīng)過不斷的發(fā)展，最先形成了慢性病自我管理項目(chronic disease self-management program，CDSMP)，這是一種可用于任何一種慢性病的護理模式，主要是根據(jù)病人的實際能力，來調(diào)節(jié)他們的期望，從而對其行為進行控制，是以社區(qū)為基礎(chǔ)的針對各種慢性病人的教育項目。Lorig等[15]最先開展。

2.1.2.2模式的內(nèi)容標準的CDSMP是一個由專家或者外行慢性病病人主導的為期6周的項目(每周1次)。主要內(nèi)容包括癥狀管理、問題解決、疾病相關(guān)情緒的應(yīng)對(如憤怒和抑郁)、鍛煉和放松、藥物使用、健康飲食及溝通技巧(與朋友、家庭及健康護理者)等[16]。在小組活動中，鼓勵參與者體驗并掌握自我管理的技能，學習制定實際的適當?shù)淖晕夜芾砟繕?，并強調(diào)領(lǐng)導者的榜樣作用。項目實施過程中，要求領(lǐng)導者每周進行檢查，鼓勵成員共同討論，小組合作解決問題。通過設(shè)定目標、進行自我管理訓練，參與者逐步學會自我管理的技巧，提高管理疾病的效能。已有研究表明，自我管理模式能夠有效增強高血壓病人的體力，使其運動增多，癥狀管理能力增強，自我效能感提高，健康設(shè)施運用增多，健康狀況得以改善，疼痛、疲勞的困擾等癥狀減輕[17]。

2.1.2.3模式的應(yīng)用CDSMP的發(fā)展促進了自我管理的發(fā)展，在應(yīng)用過程中，又發(fā)展了以CDSMP為基礎(chǔ)的內(nèi)行病人項目(expert patient program，EPP)。EPP是由英國國民健康保險體系首先提出，并且在2002年開始實施，此項目由接受培訓的外行志愿者或者雇傭的培訓人員幫助病人處理慢性病情況、學習更多的管理技能，更好地管理自己的身體狀況[18]。本項目的目標是通過開設(shè)自我護理和以病人為主導的技術(shù)課程，提高病人的活動量、促進健康行為(鍛煉、認知狀態(tài))、自我效能，改善健康狀況、減少急診入院的人數(shù)，最終提高病人應(yīng)對日常問題的能力，實現(xiàn)自我管理。這些技術(shù)主要針對癥狀(疼痛、疲勞、氣促、抑郁和健康困窘)管理。EPP的目的是通過一系列的過程，包括行動計劃和反饋、角色模式、解決問題、癥狀的解釋及決策，來提高自我效能[19]。研究表明，EPP不但能夠提高參與者的自我效能和體力，改善生活質(zhì)量，提高衛(wèi)生資源利用率，還能夠降低醫(yī)療費用[20]。

此外，小范圍采用的高血壓管理社區(qū)管理模式還有加拿大高血壓教育項目(Canadian hypertension education program，CHEP)、護士管理中心(nurse-managed centers，NMC)和學術(shù)護士管理中心(academic nurse-managed centers，ANMC)及信仰社區(qū)護理模式(faith community nursing model，F(xiàn)CNM)等。其中，CHEP是加拿大控制高血壓最主要的項目[21]。其組織結(jié)構(gòu)由指導委員會、執(zhí)行委員會及中央審查委員會組成。1983年，加拿大制定了一項控制高血壓的政策計劃。從2000年開始每年更新高血壓方面的內(nèi)容，依據(jù)上一年大量廣泛的研究提出4點或5點關(guān)鍵的建議，并選擇一個主題。主要內(nèi)容包括持續(xù)用藥教育、自我指導學習、病人和醫(yī)生的提醒系統(tǒng)、專業(yè)解釋、經(jīng)濟刺激、電子臨床信息系統(tǒng)、程序化決策系統(tǒng)等。在高血壓控制的建議上，利用網(wǎng)站、課本、媒體等進行宣傳。經(jīng)過多年的實踐，加拿大的高血壓控制情況得到改善[21]。

2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀經(jīng)過文獻檢索可知，高血壓也已成為我國主要的健康問題，但卻沒有相關(guān)的系統(tǒng)的管理模式，大部分的研究只是局限于一般的健康教育，沒有系統(tǒng)的指導理論，也沒有取得很大的進展。在我國的醫(yī)療系統(tǒng)中，社區(qū)的作用并沒有很好地發(fā)揮出來，高血壓的管理也比較落后。但是也有一些相關(guān)的嘗試性研究。

2.2.1保健責任制我國絕大多數(shù)是綜合防治、系統(tǒng)管理的模式，沒有固定的模式，只是進行一定的干預。主要內(nèi)容包括建立健康檔案、根據(jù)區(qū)域責任式管理、居家訪視、健康教育、藥物指導、認知干預、心理干預、行為干預及治療指導等[22]。

2.2.2分級管理和自我管理的管理模式自20世紀80年代開始，我國開始在局部地區(qū)實施高血壓病人的系統(tǒng)化管理[23,24]，在此后的不斷實踐中得以完善，逐漸形成了一些高血壓管理模式。其中，分級管理和自我管理是最常見的管理方式。

2.2.2.1分級管理將病人按血壓增高水平分為3級，按危險因素和血壓水平分為低危、中危、高危、極高危組。建立健康檔案，根據(jù)血壓級別采取一級管理、二級管理、三級管理，定期監(jiān)測血壓和其他檢測項目(包括體重質(zhì)數(shù)、腹圍、血脂、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、眼底檢查、超聲心動圖等)。分級管理已經(jīng)在許多地方得到應(yīng)用，湯健等[25-29]的研究表明，分級管理可以有效控制高血壓病人的血壓、改變不良的生活習慣。

2.2.2.2自我管理高血壓自我管理健康教育課程內(nèi)容包括高血壓概述、自我管理概述、制定目標和實施計劃、情緒調(diào)節(jié)、溝通技巧、問題應(yīng)對技巧、合理膳食、運動、戒煙、合理用藥、血壓自我監(jiān)測、遵醫(yī)囑等。每人一本高血壓自我管理指南，先培訓志愿者小組長，然后由小組長和醫(yī)生及研究者在社區(qū)以小組討論的形式組織(每組15例~20例高血壓病人)，學習如何進行自我管理。每組指定一名全科醫(yī)師提供支持和幫助，并24 h接受電話咨詢。自我管理已經(jīng)在許多地方得到應(yīng)用，王茜青等[30-36]的研究表明，自我管理可以有效控制血壓、改變病人不良的生活習慣。此外，高血壓病人自我管理逐漸發(fā)展了高血壓俱樂部及“病友會”這一形式，大家聚集在一起，探討高血壓及其控制的相關(guān)問題[37]。

此外，還有一些在局部范圍應(yīng)用的管理模式，如契約管理模式[38]、群組管理模式[39]、家庭管理模式[40]、三級管理模式[41]、合作管理模式[42]等。

參考文獻：

[1]WHO.A global brief on hypertension[M].Switzerland:WHO Press，2013：10.

[2]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：222-230.

[3]Fortmann SP,Flora JA,Winkleby MA,etal.Community intervention trials:Reflections on the Stanford five-city project Experience[J].Am J Epidemiol，1995,142(6):576-586.

[4]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011，19(8):701-743.

[5]荊淑杰,焦輝,王波.社區(qū)慢性病護理干預中的健康教育研究[J].醫(yī)學信息(中旬刊),2011(1):267-268.

[6]Wagner EH.Chronic disease management:What will it take to improve care for chronic illness?[J].Eff Clin Pract,1998,1(1):2-4.

[7]Lewanczuk R.Hypertension as a chronic disease:What can be done at a regional level?[J].Can J Cardiol,2008,24(6):483-484.

[8]Posner BM,Quatromoni PA,Franz M.Nutrition policies and interventions for chronic disease risk reduction in international settings:The Interhealth nutrition initiative[J].Nutr Rev,1994,52(5):179-187.

[9]Campbell NR,Niebylski ML.Prevention and control of hypertension:Developing a global agenda[J].Curr Opin Cardiol,2014,29(4):324-330.

[10]Wigg AJ，McCormick R,Wundke R,etal.Efficacy of a chronic disease management model for patients with chronic liver failure[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(7):850-858.

[11]Mayorga CA,Singal AG.Can chronic disease management programs improve outcomes in patients with cirrhosis?[J].Gastroenterology,2013,145(5):1153-1155.

[12]Peytremann-Bridevaux I,Burnand B.Inventory and perspectives of chronic disease management programs in Switzerland:An exploratory survey[J].Int J Integr Care,2009,9:e93.

[13]Maru S,Byrnes J,Whitty JA,etal.Systematic review of model-based analyses reporting the cost-effectiveness and cost-utility of cardiovascular disease management programs[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2015,14(1)：26-33.

[14]Gruman J,VonKorff M,Reynolds J,etal.Organizing health care for people with seizures and epilepsy[J].J Ambul Care Manage,1998,21(2):1-17.

[15]Lorig KR,Mazonson PD,Holman HR.Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs[J].Arthritis Rheum,1993,36(4):439-446.

[16]Lorig KR,Sobel DS,Stewart AL,etal.Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization:A randomized trial[J].Med Care,1999,37(1):5-14.

[17]Swerissen H,Belfrage J,Weeks A,etal.A randomised control trial of a self-management program for people with a chronic illness from Vietnamese,Chinese,Italian and Greek backgrounds[J].Patient Educ Couns,2006,64(1-3):360-368.

[18]Tattersall RL.The expert patient:A new approach to chronic disease management for the twenty-first century[J].Clin Med,2002,2(3):227-229.

[19]Rogers A,Kennedy A,Bower P,etal.The United Kingdom Expert Patients Programme:Results and implications from a national evaluation[J].Med J Aust,2008,189(10 Suppl):S21-S24.

[20]Kennedy A,Reeves D,Bower P,etal.The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support programme for patients with long-term conditions:A pragmatic randomised controlled trial[J].J Epidemiol Community Health,2007,61(3):254-261.

[21]Feldman RD,Campbell NR,Wyard K.Canadian Hypertension Education Program:The evolution of hypertension management guidelines in Canada[J].Can J Cardiol，2008,24(6):477-481.

[22]謝亮球,孫小葉,謝萍.老年高血壓患者社區(qū)護理干預模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2011，17(18):5-7.

[23]周學富,劉紅建,王飛霞.社區(qū)高血壓系統(tǒng)管理近期效果評估報告[J].實用預防醫(yī)學,2002,9(1):10-11.

[24]周春芬.高血壓病人系統(tǒng)管理與療效觀察[J].中國慢性病預防與控制,1998，6(3):26-28.

[25]湯健,蔣永明,楊秉蘭.159例老年慢病高血壓社區(qū)分級管理及效果觀察[J].醫(yī)學信息(下旬刊),2010,23(8):41.

[26]米璟.高血壓社區(qū)分級管理及效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(12):1530-1531.

[27]張翎.社區(qū)高血壓分級管理及預防措施的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(3):76-77.

[28]陳靜,張曉麗.社區(qū)高血壓分級管理及預防措施的效果評價與分析[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2013(11):882.

[29]呂寧,李新建.上海市心腦血管病防治點社區(qū)高血壓分級管理現(xiàn)狀分析[J].上海預防醫(yī)學，2003,15(7):315-317;329.

[30]王茜青.社區(qū)建立高血壓自我管理小組的成效初探[J].中國醫(yī)藥指南,2008，6(4):119-120.

[31]李春霖,陳嫣,張東霞,等.不同社區(qū)高血壓患者管理模式干預效果評價[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26(3):309-310.

[32]楊藝,安芳梅,王立忠,等.慢性病社區(qū)綜合防治高血壓自我管理效果評價[J].寧夏醫(yī)學雜志,2012,34(7):634-635.

[33]蘇丁緒,鄒紅,王海豐.慢性病社區(qū)綜合防治高血壓自我管理效果評價[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2012,22(11):4459-4460.

[34]黎夢瑩,張華,彭慧,等.上海市浦東新區(qū)高血壓自我管理小組效果評估[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012(23):7839-7840.

[35]朱奇俊.慢性病社區(qū)綜合防治高血壓自我管理效果評價[J].中外健康文摘,2013，10(1):376- 377.

[36]王文良.社區(qū)高血壓自我管理和行為干預效果評估[J].中國健康教育,2005，21(4):275-276.

[37]傅東波,沈貽諤,傅華,等.高血壓自我管理方法(高血壓俱樂部)初探[J].上海預防醫(yī)學雜志,2000，12(12):555-556.

[38]童思未.社區(qū)契約式管理對高血壓患者控制血壓的效果[J].中國慢性病預防與控制,2007，15(3):269-270.

[39]余東遠,馮獻湘,徐久久.群組干預模式在社區(qū)高血壓管理中的應(yīng)用效果評價[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學,2012,23(5):64-66.

[40]周志昭,鐘玉薇,張江宇.社區(qū)高血壓不同管理模式的研究[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(19):173-174.

[41]蘇鋒.高血壓患者采用社區(qū)綜合防治三級管理模式效果觀察[J].湖北科技學院學報(醫(yī)學版),2013，27(5):393-395.

[42]阮細河,仰萍,林雙福,等.醫(yī)院與社區(qū)一體化的高血壓管理模式研究[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學,2013,24(3):103-104.

(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-11-14；修回日期：2015-06-12)

通訊作者

作者簡介原露露，碩士研究生在讀,單位：110001，中國醫(yī)科大學護理學院；李雪瑩、李小寒()單位：110001，中國醫(yī)科大學護理學院。

基金項目美國中華基金會(CMB)基金項目，編號：11-085。

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.002

文章編號：1009-6493(2015)07A-2308-04