趙志付教授治療心臟神經(jīng)癥心肝陰虛證的臨證診療特色探析

原晨 柳紅良 李健

基于中醫(yī)八綱辨證及臟腑辨證思想，側(cè)重于從肝論治，并結(jié)合機(jī)體體質(zhì)差異，趙志付教授以多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出一套獨(dú)特的剛?cè)岜孀C理論［1］，用于指導(dǎo)心身疾病方面得心應(yīng)手，臨床療效顯著。文章特以心臟神經(jīng)癥為例，著眼其剛證之虛證中的心肝陰虛證，對(duì)其臨證診療特色進(jìn)行剖析。目前心臟神經(jīng)癥的患病率在國(guó)內(nèi)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)病率約占心內(nèi)科門診患者的1/3［2］。其臨床發(fā)病特點(diǎn)以心血管癥狀和神經(jīng)功能紊亂為主，多見(jiàn)于青中年女性，屬于循環(huán)系統(tǒng)心身疾病［3］。筆者臨床有幸跟隨趙志付教授侍診，發(fā)現(xiàn)臨床心臟神經(jīng)癥患者以心肝陰虛證為多見(jiàn)，特將其診療特色整理如下。

1 情志致病，首犯?jìng)?，擾及心神

中醫(yī)學(xué)根據(jù)“心臟神經(jīng)癥”的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可將其歸屬于“心悸”“驚悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。其癥狀特點(diǎn)為患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，不能自主等，常伴胸悶，或心前區(qū)不適，甚者伴隨恐懼感、瀕死感等。究其原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了心易受七情所傷，如“驚則心無(wú)所倚”“悲哀愁憂則心動(dòng)”“憂思則心系急”。漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中針對(duì)心陽(yáng)虛導(dǎo)致的“心悸”提出了治法及方藥，如“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，對(duì)后世醫(yī)家治療本病影響深遠(yuǎn)。

基于歷代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)，趙志付教授的剛?cè)岜孀C理論認(rèn)為［3］，根據(jù)患者個(gè)體的剛?cè)岱A賦差異，本病大致可分為剛?cè)醿煞N證候。其剛證者，多因郁怒傷肝，肝旺火盛，日久火灼陰傷，擾及心神，導(dǎo)致心肝火旺或心肝陰虛，癥見(jiàn)心悸易驚，思慮勞心則癥狀加重，頭暈?zāi)垦＃Q，急躁易怒，舌紅苔薄黃或苔少，脈弦滑或弦細(xì)等;其柔證者，素體多肝郁不舒，久至克伐脾土，導(dǎo)致肝郁氣滯或肝郁脾虛，癥見(jiàn)心悸氣短，失眠健忘，倦怠乏力，納呆食少，舌淡苔白膩，脈沉弦等。

結(jié)合當(dāng)代社會(huì)環(huán)境因素的改變，如家庭結(jié)構(gòu)、工作生活方式、人們的價(jià)值觀念都在發(fā)生轉(zhuǎn)變，人們的心理問(wèn)題日益凸顯，心臟神經(jīng)癥的發(fā)病率亦日趨增加。其中，本病剛證之心肝陰虛證患者以中年女性多見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，多在一年以上，該類女性特點(diǎn)多表現(xiàn)性格陽(yáng)剛急躁，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，做事果斷，追求完美，在家庭工作中都占主導(dǎo)地位，發(fā)病日久則易暗耗陰血，所謂“心主血”“肝藏血”，從而導(dǎo)致心肝陰血虧虛，又在女性近更年期階段更易出現(xiàn)陰虛火旺現(xiàn)象，“年過(guò)四十而陰氣自半”，此時(shí)需重視調(diào)血調(diào)肝?？傊?，心肝陰虛證患者病程較長(zhǎng)，多因外界社會(huì)環(huán)境影響以及內(nèi)在郁怒所傷，導(dǎo)致肝之疏泄太過(guò)，肝旺火灼陰傷，上擾心神，發(fā)為該病。

2 心身合病，審因求證

2.1 追溯心理應(yīng)激源

應(yīng)激源又稱應(yīng)激因素，指那些能引起機(jī)體穩(wěn)態(tài)失調(diào)，并喚起適應(yīng)反應(yīng)的環(huán)境事件與情境［4］。按不同環(huán)境因素，將應(yīng)激源分為三大類:(1)家庭環(huán)境因素:如父母離異，親子關(guān)系惡劣等;(2)工作或?qū)W習(xí)環(huán)境:如工作負(fù)擔(dān)過(guò)重、職業(yè)轉(zhuǎn)換等;(3)社會(huì)環(huán)境因素:如嚴(yán)重的自然災(zāi)害，交通事故等。臨床中發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)癥發(fā)病率在企業(yè)管理者、科研工作者和政府官員中尤為高發(fā)，青中年人群發(fā)病率最高，這與該年齡段人群正處于事業(yè)上升期，其社會(huì)壓力、心理壓力大及其工作、生活狀態(tài)息息相關(guān)。嘔心瀝血、熬夜通宵、勞神過(guò)度、憂思郁結(jié)，嗜欲無(wú)窮、所欲不遂，以及暴飲暴食、嗜食肥甘等，久之思慮傷脾，郁怒傷肝;肝脾不舒、脫營(yíng)失精或飲食傷中、釀痰生濕等，導(dǎo)致該病的發(fā)生。由此可見(jiàn)，該病是由于不良的應(yīng)激源所致，故而追溯心理應(yīng)激源，了解個(gè)體稟賦差異，并針對(duì)其不良的心理應(yīng)激源及性格特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)尤為重要。

在治療上應(yīng)先醫(yī)其心，心身并治。古人云:“善醫(yī)者，先治其心，而后醫(yī)其身?！迸R床中趙志付教授主張采用中藥辨證湯藥結(jié)合以剛?cè)岜孀C為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為療法來(lái)配合治療［5］，常在藥物治療之前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為的干預(yù)，通過(guò)“接受、支持、保證”三個(gè)階段逐漸讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生與這種心理因素及其行為方式關(guān)系密切［4］，并能主動(dòng)糾正當(dāng)前錯(cuò)誤的行為認(rèn)知。此外，此類患者多躁動(dòng)不安，所謂“靜則神藏，動(dòng)則消亡”“心宜平靜如水，氣宜和順暢達(dá)”，故患者需靜心，可以通過(guò)每天工作之余慢走一萬(wàn)步、打太極拳等這種“動(dòng)以養(yǎng)形”方式，達(dá)到心身腦體平衡。

2.2 遵循柔肝養(yǎng)心之法，重視安神

本病心肝陰虛證患者多由情志傷肝，導(dǎo)致肝臟氣血不調(diào)，產(chǎn)生氣滯、血瘀、相火、痰濕等病理產(chǎn)物，進(jìn)而影響心主血、心藏神的功能，發(fā)為心悸，正如唐容川所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，則概括了肝對(duì)心的影響，故治療時(shí)需從心肝論治，宗柔肝養(yǎng)心之法。因情志傷肝為發(fā)病的始動(dòng)因素，而肝藏魂，心藏神，與人的神志活動(dòng)密切相關(guān)，故該病多伴有不同程度的神志活動(dòng)障礙，如失眠、多夢(mèng)、心煩、悲傷欲哭等。這些神志活動(dòng)障礙既是患者肝之剛?cè)岵荒芟酀?jì)這一核心病機(jī)的直接表現(xiàn)，也是導(dǎo)致心身疾病的因素之一，使疾病更趨復(fù)雜。因此從中醫(yī)學(xué)“形神一體”觀的角度看，重視安神法的運(yùn)用對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，以及促進(jìn)疾病向愈都有著重要的意義。

基于此，趙志付教授在臨床中對(duì)于心肝陰虛證患者伴發(fā)的睡眠障礙、情緒障礙時(shí)，多選用炒酸棗仁、首烏藤、丹參等藥柔肝安神;選柏子仁、百合等藥以養(yǎng)心安神;選生龍齒、珍珠母等藥以重鎮(zhèn)安神。此外，“胃不和則臥不安”，若胃熱或夾食積，則患者常伴有失眠，多采用通腑和胃之法，如萊菔子、生大黃、檳榔等，效果顯著。這也詮釋了“形神合一”的真正內(nèi)涵。

3 用藥特色:酸甘化陰，咸寒滋陰，甘寒養(yǎng)陰

對(duì)于心臟神經(jīng)癥剛證患者，肝旺疏泄太過(guò)是其主要病機(jī)，其中剛證之心肝陰虛證以陰虛為主，故在選藥上，趙志付教授恒以養(yǎng)陰，通過(guò)養(yǎng)陰以緩肝急，養(yǎng)陰以安心神，終達(dá)柔肝養(yǎng)心之力。對(duì)此，趙教授常選酸甘之品如白芍、炒酸棗仁、五味子等以化陰，咸寒之品如龜板、珍珠母、石決明、牡蠣等滋陰，甘寒之品如百合、麥冬、天冬、生地等以養(yǎng)陰。諸藥各司其職，用藥力專，陰日長(zhǎng)而陽(yáng)亢日消，歸于陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。

此外，趙教授治療心肝陰虛證心臟神經(jīng)癥患者的用藥配伍一大特色是藥對(duì)的靈活應(yīng)用。(1)常于方中應(yīng)用白芍、丹參、炒酸棗仁、柏子仁這一組藥對(duì)，白芍味酸苦性涼入肝，“補(bǔ)虛而生新血”，丹參味苦性微寒入心，“補(bǔ)心定志，安神寧心”，而炒酸棗仁入心肝經(jīng)，“主煩心不得眠”，柏子仁甘平，入心經(jīng)，“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安神定魄，益智寧神”，心肝互養(yǎng)，共奏滋心肝陰、養(yǎng)心安神之功，肝血得充、肝體得柔、肝魂得養(yǎng)，則不但肝主疏泄的功能得以調(diào)和，且有助于患者精神、睡眠等的恢復(fù)。(2)選梔子、肉桂為一組藥對(duì)，心肝陰虛證患者日久易陰虛火旺，上擾心神，出現(xiàn)少寐多夢(mèng)，故梔子苦寒，入心肝經(jīng)，“涼心腎”，降心火，不使其炎上，肉桂辛甘熱，入少陰腎經(jīng)，“補(bǔ)命門不足，益火消陰”，使其上濟(jì)心陰，二者相配，寒熱并用，如此可得水火既濟(jì)。(3)龜板、懷牛膝是一組藥對(duì)，所謂肝體陰而用陽(yáng)，肝之陰血充盈、肝腎精血充盛，則肝氣柔和，肝中陽(yáng)肝中所寄之相火潛藏而不亢，若肝血不足、腎精虧虛，則肝陽(yáng)(火)無(wú)制，亢而危害，導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢。趙教授常用懷牛膝、龜板，一者可滋補(bǔ)肝腎，并可滋陰潛陽(yáng)。其中，龜板甘咸而溫，其味甘能補(bǔ)，味咸入腎，滋陰補(bǔ)腎，益陰潛陽(yáng)，效果理想，非尋常草木之品所能比;懷牛膝功善補(bǔ)益肝腎，引(血)火下行。二者配伍最能滋陰潛陽(yáng)，臨床中又常配伍代赭石、石決明，以加強(qiáng)重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之功，效果更佳。此外，脾胃位居中焦，受納飲食，化生氣血，全身五臟六腑、四肢百骸皆秉所養(yǎng)，古人云“土得木而達(dá)”，肝膽氣機(jī)調(diào)暢也有助于脾胃氣機(jī)的升降。趙教授在臨床十分重視顧護(hù)中焦陽(yáng)氣［6］，臨床常選用辛溫之品如白豆蔻、小茴香、砂仁以保養(yǎng)中焦陽(yáng)氣。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，56 歲，2014年9月17日出診?；颊咧髟V以“心慌氣短半年余”前來(lái)就診。患者半年前因一次與家人生氣，持續(xù)兩日未眠后漸出現(xiàn)心慌、氣短，曾于阜外心血管病醫(yī)院查冠脈造影、Holter、超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)明顯異常，曾服中成藥及西藥等，效果欠佳，現(xiàn)癥見(jiàn)心悸氣短、偶有胸悶、頭痛、乏力，心煩易怒，入睡困難，眠淺易醒，少寐多夢(mèng)，兩目干澀，口干，全身肌肉抽動(dòng)，手足不溫，納呆，大便溏泄，日1 ～2 行，小便正常。舌紅苔少，脈沉弦細(xì)。心理社會(huì)背景:患者平素性格急躁，多操心勞神，脾氣暴躁，做事追求完美，原從事飯店服務(wù)工作，工作壓力大，較為勞累，現(xiàn)已退休6年，夫妻經(jīng)常爭(zhēng)執(zhí)，育有一子，無(wú)家庭負(fù)擔(dān)，現(xiàn)帶著一5 歲孫女，自幼由她帶大，很是勞累，體力活動(dòng)少。檢查漢密爾頓焦慮量表分值為18，漢密爾頓抑郁量表分值為21。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:心臟神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷:心悸(心肝陰虛兼脾虛)。治法:柔肝養(yǎng)心，健脾安神。方藥:白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、制何首烏30 g、首烏藤30 g、百合30 g、茯苓30 g、白術(shù)30 g、珍珠母先煎30 g、煅磁石先煎30 g、肉桂6 g、砂仁后下6 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑。

心理干預(yù):囑患者調(diào)整心態(tài)，遇事冷靜處理，多學(xué)習(xí)古人的人生智慧，逐漸養(yǎng)成仁慈、寬容之心，正確處理好人際關(guān)系及生活的關(guān)系，保持心情舒暢。并加強(qiáng)鍛煉，堅(jiān)持每天慢走一萬(wàn)步，以促進(jìn)心身康復(fù)。

復(fù)診:服藥后心悸明顯減輕，加龜板30 g，加強(qiáng)滋陰降火之功，繼服14 劑以善后。

按 患者平素性急易怒，遇事喜爭(zhēng)執(zhí)，易使肝氣疏泄太過(guò)，肝旺火盛，久之火熱傷陰，上擾心神，導(dǎo)致心肝陰虛。肝陰虛，頭、目、筋脈失潤(rùn)則見(jiàn)頭痛、雙目干澀、肌肉抽動(dòng);心陰虛，心神失養(yǎng)則見(jiàn)心悸、失眠;虛熱內(nèi)擾則見(jiàn)心煩易怒、口干;患者素體脾虛，肝旺乘脾則見(jiàn)大便溏泄，手足不溫。舌紅苔少，脈沉弦細(xì)為陰虛之征象。故在運(yùn)用柔肝養(yǎng)心之法治療時(shí)，需健脾以顧護(hù)脾胃。方藥選用較大劑量的白芍、炒酸棗仁、丹參、柏子仁以柔肝養(yǎng)心安神，配以珍珠母、磁石以重鎮(zhèn)安神，龜板咸寒，最能養(yǎng)其心陰，使心火不亢，佐以茯苓、白術(shù)、砂仁、肉桂以健脾溫中，諸藥配伍，共奏柔肝養(yǎng)心、健脾安神之功。除用湯藥外，心理疏導(dǎo)也是必不可少，就診時(shí)找出患者的致病因素，并針對(duì)其因糾正患者錯(cuò)誤的行為認(rèn)知，本例患者性格急躁，屬剛證，故需建議其遠(yuǎn)離影響情緒波動(dòng)的外界因素，引導(dǎo)其正確的對(duì)待社會(huì)與家庭中出現(xiàn)的矛盾，少食肥甘厚味，多于環(huán)境清幽的環(huán)境中進(jìn)行利于心身的體育鍛煉，以達(dá)心身平衡。

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