心理契約理論在護(hù)理人力資源管理中的研究進(jìn)展

潘 艷，葛學(xué)娣

如今，醫(yī)療護(hù)理事業(yè)迅速發(fā)展，優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作正在各醫(yī)院不斷深化扎實(shí)推進(jìn)，社會(huì)、機(jī)構(gòu)、病人對(duì)護(hù)理人員的要求越來(lái)越高。在促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧的同時(shí)，如何提高護(hù)理人員工作的積極性，減少護(hù)理人員的流失，是護(hù)理管理工作中亟待解決的問(wèn)題。護(hù)理工作高風(fēng)險(xiǎn)性、人力資源配置不足、護(hù)理工作壓力大及社會(huì)地位低導(dǎo)致了護(hù)士的離職率一直較高［1］。Hasselhom等［2］研究結(jié)果顯示，25歲～35歲年齡段的護(hù)士由于各種原因最易流失，這些流失的護(hù)理人員大多具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)。即使有同等數(shù)量的新護(hù)士頂替流失人員，但臨床經(jīng)驗(yàn)不足和護(hù)理技術(shù)不扎實(shí)，不可能很快發(fā)揮作用，給護(hù)理管理工作帶來(lái)很大影響。心理契約作為連接管理者和護(hù)理工作者的心理的橋梁，越來(lái)越被護(hù)理管理者所關(guān)注?，F(xiàn)將護(hù)理管理中對(duì)護(hù)士心理契約關(guān)注程度綜述如下，以期為今后開(kāi)展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 心理契約的概念及維度

Argyris最早使用“心理契約”這一術(shù)語(yǔ)，他用“心理契約”來(lái)刻畫下屬與主管之間的一種關(guān)系，這種關(guān)系表現(xiàn)為：如果主管采取一種積極的領(lǐng)導(dǎo)方式，雇員就會(huì)產(chǎn)生樂(lè)觀的表現(xiàn)；如果主管保證和尊重雇員的非正式文化規(guī)范（如讓雇員有自主權(quán)，確保雇員有足夠的工資，有穩(wěn)定的工作等），雇員就會(huì)有少的抱怨，而維持高的生產(chǎn)。但他并沒(méi)有對(duì)這一術(shù)語(yǔ)加以界定［3］。1962年，Levinson等［4］深化發(fā)展了這一概念。經(jīng)過(guò)不斷研究，有學(xué)者認(rèn)為心理契約應(yīng)該包含3層含義［5］：①心理契約是契約方（包括個(gè)人和組織）一種未成文的、內(nèi)隱的主觀感知或信念知覺(jué)，即它首先是一種心理認(rèn)知活動(dòng)；②心理契約是在長(zhǎng)期交換關(guān)系中契約方各自對(duì)雙方所享有權(quán)利和所承擔(dān)義務(wù)的主觀反映；③心理契約是建立在不完全契約基礎(chǔ)上的非強(qiáng)制性的自我協(xié)調(diào)機(jī)制和評(píng)價(jià)體系。但是縱觀國(guó)內(nèi)外研究，即使在研究起步較早的西方國(guó)家，尚沒(méi)有對(duì)心理契約形成統(tǒng)一的理論框架和分析體系［6］。心理契約分為二維結(jié)構(gòu)和三維結(jié)構(gòu)，但在護(hù)理研究中多為三維結(jié)構(gòu)。郭素云［7］研究結(jié)果顯示，護(hù)士心理契約中的組織責(zé)任，即醫(yī)院責(zé)任，由發(fā)展機(jī)會(huì)、物質(zhì)激勵(lì)和環(huán)境支持3個(gè)維度構(gòu)成。員工責(zé)任，即護(hù)士責(zé)任，由規(guī)范遵循、組織認(rèn)同和自我實(shí)現(xiàn)3個(gè)維度構(gòu)成。閻成美等［8］通過(guò)對(duì)182名在編護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果表明，護(hù)士心理契約包括醫(yī)院責(zé)任和護(hù)士責(zé)任兩方面，各由現(xiàn)實(shí)責(zé)任、發(fā)展責(zé)任和團(tuán)隊(duì)責(zé)任3個(gè)維度構(gòu)成。兩者在結(jié)構(gòu)維度上基本保持一致。

2 心理契約在護(hù)理管理中意義

2．1 心理契約與職業(yè)倦怠 職業(yè)倦怠又稱職業(yè)枯竭、職業(yè)耗竭或工作倦怠，由美國(guó)臨床心理學(xué)家Freudenberger于1974年率先提出。后來(lái) Maslach［9］提出了職業(yè)倦怠的三維概念，即指在以人為主要服務(wù)對(duì)象的職業(yè)領(lǐng)域中，個(gè)體因?yàn)椴荒苡行У貞?yīng)對(duì)工作上延續(xù)不斷的各種壓力而產(chǎn)生的一種長(zhǎng)期性心理反應(yīng)，包括情感耗竭、人格解體和個(gè)人成就感降低。發(fā)生職業(yè)倦怠的醫(yī)護(hù)人員常表現(xiàn)為對(duì)工作喪失熱情，態(tài)度消極，對(duì)服務(wù)或接觸的對(duì)象缺乏耐心，并伴有工作能力體驗(yàn)和成就體驗(yàn)下降，從而導(dǎo)致自我效能感下降，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可造成差錯(cuò)事故甚至病人死亡。心理契約主要從3個(gè)方面影響職業(yè)倦怠，分別為：護(hù)士角色的多重性和職責(zé)的模糊性超出了心理預(yù)期；護(hù)士的高投入與低回報(bào)、低評(píng)價(jià)導(dǎo)致其心理失衡；溝通不暢造成的心理裂痕［10］。2006年的一份國(guó)內(nèi)職業(yè)倦怠高發(fā)職業(yè)排行榜中，護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率排名第一［11］。在國(guó)外，1／3的護(hù)理人員有職業(yè)倦?。?2］。國(guó)內(nèi)護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生率為55．1%～59．1%，ICU、急診科護(hù)士職業(yè)倦怠程度最高，達(dá)75．5%。導(dǎo)致ICU、急診護(hù)士職業(yè)倦怠的主要原因是工作量大，工作環(huán)境復(fù)雜，病人和家屬容易把急躁的情緒發(fā)泄到護(hù)士身上，造成心理失衡［13］。駱宏等［14］對(duì)425位在職護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，角色壓力水平越高，護(hù)士職業(yè)倦怠水平越高，即護(hù)士對(duì)自己的工作要求不明確或不清楚，職責(zé)模糊，同時(shí)對(duì)于突發(fā)事件無(wú)法很快確定自己的適宜行為。調(diào)查顯示，有30．5%的社區(qū)護(hù)士職業(yè)效能感非常倦怠，46．3%護(hù)士認(rèn)為工作效能感中度倦怠，結(jié)果說(shuō)明護(hù)士認(rèn)為自己得不到足夠的團(tuán)隊(duì)支持，沒(méi)有彼此尊重信賴的社會(huì)關(guān)系，從而導(dǎo)致心理契約破裂，而失去工作積極性［15］。

2．2 心理契約與離職意愿 離職意愿是指?jìng)€(gè)人打算離開(kāi)目前工作崗位，另尋其他工作機(jī)會(huì)的傾向強(qiáng)度。各種原因均可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生離職意愿，如護(hù)士工作條件不盡如人意、報(bào)酬太低、健康原因、缺乏事業(yè)發(fā)展的前景、需要照顧家庭成員、繼續(xù)事業(yè)上的發(fā)展等［16］。從心理契約角度分析，護(hù)士知覺(jué)到的心理契約履行程度越高，護(hù)士的離職意愿越弱。醫(yī)院責(zé)任和護(hù)士責(zé)任及其各維度與護(hù)士離職意愿之間關(guān)系密切。在護(hù)士與醫(yī)院的雇傭關(guān)系中，相比醫(yī)院所提供的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，護(hù)士更加重視醫(yī)院內(nèi)良好的人際關(guān)系和社會(huì)支持。醫(yī)院真正尊重、認(rèn)可和關(guān)心護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)護(hù)士表現(xiàn)出人文關(guān)懷，提供社會(huì)心理支持，會(huì)直接減弱護(hù)士的離職意愿，并且提高護(hù)理人員對(duì)組織的責(zé)任感和工作的積極性［17］。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部新聞發(fā)布會(huì)實(shí)錄，2007年我國(guó)696所三級(jí)醫(yī)院護(hù)士流失率為5．8%，有些地區(qū)流失率高達(dá)12%［18］。調(diào)查顯示，在2007年1月到2009年9月期間，9個(gè)病區(qū)護(hù)理人員流失93人，占總?cè)藬?shù)38%，平均每年流失12．7%［19］。導(dǎo)致流失最主要的原因是家庭因素。護(hù)士多為女性，不僅要承擔(dān)護(hù)理人員的角色，還要承擔(dān)妻子、母親的角色。當(dāng)家務(wù)事繁重或生活中產(chǎn)生困難或矛盾，此時(shí)若得不到醫(yī)院的支持會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生離職的意愿。方穎等［20］通過(guò)對(duì)2所二級(jí)甲等醫(yī)院的194名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明社會(huì)支持水平越高的護(hù)士，其離職意愿越低，其研究結(jié)果與國(guó)外研究［21］結(jié)果一致。護(hù)理人員流失和離職意愿既影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又增加了醫(yī)院在護(hù)士招聘、培訓(xùn)和成長(zhǎng)中的成本，影響護(hù)理學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展［22，23］。

2．3 心理契約與護(hù)理事業(yè)發(fā)展 中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）指出，優(yōu)化護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定臨床護(hù)士隊(duì)伍是促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展必不可少的舉措。心理契約的無(wú)形約定能促使員工不斷以心理期望來(lái)審視自己與組織的發(fā)展，促使員工在動(dòng)態(tài)環(huán)境變化中不斷調(diào)整自己的行為，以保持與組織的良好關(guān)系，將個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展與組織的發(fā)展緊密地聯(lián)結(jié)在一起，從而提高對(duì)組織的忠誠(chéng)度［24］。這和董旭婷等［25］的研究結(jié)果一致，當(dāng)護(hù)理人員遭遇管理上的限制和專業(yè)上的瓶頸時(shí)，便會(huì)帶來(lái)無(wú)形的壓力，產(chǎn)生生理和心理的疲憊感，對(duì)心理契約的醫(yī)院責(zé)任不能滿足。而通過(guò)采取針對(duì)性措施，提高心理契約履行程度，將會(huì)提升職業(yè)認(rèn)同水平，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)其工作的積極性，提高護(hù)理工作質(zhì)量，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

3 心理契約危機(jī)管理方法

3．1 公平公正建立客觀現(xiàn)實(shí)的心理契約 在醫(yī)院招聘護(hù)理人員過(guò)程，明確公開(kāi)的院方信息，所招聘職位的要求，尤其是醫(yī)院所負(fù)的責(zé)任和義務(wù)等；同時(shí)也要求她們?cè)趯W(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)專長(zhǎng)以及對(duì)醫(yī)院的期望等方面給出明確信息，從而避免雙方存在不切實(shí)際的期望和難以保障實(shí)現(xiàn)的承諾［26］。保障初始階段脆弱的契約關(guān)系不遭到破壞是構(gòu)建穩(wěn)固心理契約的前提。

3．2 加強(qiáng)有效溝通防止心理契約破裂 在管理工作中，護(hù)理人員心理契約很可能由于一定的客觀原因產(chǎn)生破壞，此時(shí)若管理人員漠然處之，護(hù)理人員就會(huì)將心理契約的違背歸因于醫(yī)院故意破壞當(dāng)初的承諾，反之，如果醫(yī)院管理人員積極充分地向員工解釋契約不能兌現(xiàn)的原因，就能緩和員工的消極反應(yīng)，員工就會(huì)將此事歸因于客觀而非醫(yī)院。因此，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用管理技巧，將心理契約的破壞給予員工一個(gè)合理的解釋是大有裨益的［27，28］。在員工知覺(jué)到醫(yī)院沒(méi)有履行某個(gè)承諾時(shí)，如果醫(yī)院能及時(shí)在其他方面給予補(bǔ)償，員工對(duì)該補(bǔ)償項(xiàng)目的接受程度可以抵償未履行的項(xiàng)目，心理契約的破裂就不會(huì)演化成契約違背。這樣可以降低由于心理契約破裂而做成的負(fù)面影響［29－31］。

3．3 強(qiáng)化組織支持鞏固心理契約根基 隨著護(hù)士逐漸成長(zhǎng)，業(yè)務(wù)技術(shù)日益嫻熟，在成長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)自己和醫(yī)院形成新的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)院的期望和需求也會(huì)提高。相較過(guò)去，現(xiàn)在護(hù)士更關(guān)注雇傭關(guān)系中的自主性和價(jià)值觀的獨(dú)立性，具有更高的職業(yè)發(fā)展需求［32］。護(hù)理管理者可結(jié)合護(hù)士的具體特點(diǎn)，無(wú)論職稱高低，對(duì)她們進(jìn)一步進(jìn)行能力培養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)理人員一旦做出成績(jī)，要及時(shí)激勵(lì)與反饋，使他們看到自己工作的意義和價(jià)值所在，從而產(chǎn)生成就感，樹(shù)立對(duì)工作的信心。有的放矢地進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，可以滿足其不斷變化的心理契約，而通過(guò)正性反饋則可以使護(hù)士持久地忠于心理契約。

4 小結(jié)

基于大量研究者對(duì)心理契約的研究，雖然初步形成護(hù)理人員心理契約的理論框架，但尚無(wú)有效的措施來(lái)干預(yù)和維護(hù)護(hù)理人員心理契約。所以，根據(jù)心理契約的主觀性和動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)，如何將心理契約理論運(yùn)用到護(hù)理人力資源管理中，保證護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定，促進(jìn)護(hù)理的發(fā)展，將是今后研究方向。

［1］ Upenieks VV．The interrelationship of organizational characteristics of magnet hospitals，nursing leadership and nursing job satisfaction［J］．Health Care Manage，2003，22（2）：83－98．

［2］ Hasselhom HM，Mueller BH，Tackenberg P，etal．Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe［D］．Germany：University of Wuppertal，2003：1．

［3］ Argyris C．Understanding organizational behavior［M］．London：Tavistock Publications，1960：1．

［4］ Levinson H，Price C，Munden K，etal．Men，management，and mental health［M］．Cambridge，MA：Harvard University Press，1962：1．

［5］ 王徽，楊琳．心理契約本質(zhì)內(nèi)涵及其外延拓展［J］．蘭州學(xué)刊，2007（4）：124－126．

［6］ 陳加州，凌文輇，方俐洛．組織中的心理契約［J］．管理科學(xué)學(xué)報(bào)，2001，4（2）：74－78．

［7］ 郭素云．護(hù)士心理契約的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及違背效應(yīng)的研究［D］．太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2008：1．

［8］ 閻成美，陳芙蓉，苗海平，等．護(hù)士心理契約的內(nèi)存和結(jié)構(gòu)維度［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26（7）：13－16．

［9］ Maslach C．Burnout costo caring［M］．Englewood Clifs，NJ：Prentice Hall，1982：1．

［10］ 林利麗，陳錦文，彭靈君．浙江省溫嶺市某醫(yī)院護(hù)士心理契約對(duì)其職業(yè)倦怠的影響［J］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26（11）：78－80．

［11］ 李真．職業(yè)倦怠十大高發(fā)職業(yè)排行榜［J］．職業(yè)，2006（11）：12－13．

［12］ Poncet MC．Burnout syndrome in critical care nursing staff［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2007，175（7）：698－704．

［13］ 王樹(shù)珍，趙琦．臨床護(hù)士職業(yè)倦怠的調(diào)查研究［J］．護(hù)理研究，2008，22（9A）：2292－2293．

［14］ 駱宏，葉志弘，馮鶯．護(hù)士職業(yè)倦怠與工作領(lǐng)域心理社會(huì)因素的相關(guān)研究［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40（1）：12－14．

［15］ 陳波．社區(qū)護(hù)士246名自我效能感與職業(yè)倦怠影響因素調(diào)查分析［J］．齊魯護(hù)理雜志，2012，18（12）：48－50．

［16］ 周萍．護(hù)士離職意愿及其相關(guān)因素的研究［D］．杭州：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2008：1．

［17］ 陳芙蓉，閻成美，李妮．心理契約對(duì)護(hù)士離職意愿的影響研究［J］．護(hù)理學(xué)雜志（綜合版），2009，24（11）：1－4．

［18］ 徐紅，朱海英，樓建華．臨床護(hù)士工作滿意度和流失率的縱向研究［J］．護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2012，27（16）：1－4．

［19］ 席淑華，盧根娣，蒲曉煜．醫(yī)院外科護(hù)理人員流失情況調(diào)查分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（6）：594－596．

［20］ 方穎，王琳，張敏．護(hù)士離職意愿與其社會(huì)支持的相關(guān)性［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30（4）：20－22．

［21］ AbuAlRub RF，Omari FH，Al－Zaru IM．Support，satisfaction and retention among Jordanian nurse in private and public hospitals［J］．Int Nurs Rev，2009，56（3）：326－332．

［22］ 楊玉蘭，鞠鐘鳴，劉坤．國(guó)內(nèi)護(hù)士離職原因分析［J］．護(hù)理研究，2012，26（10A）：2699－2701．

［23］ 駱宏，赫中華．466名護(hù)士心理資本與職業(yè)倦怠及離職意愿的關(guān)系［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45（10）：933－935．

［24］ 李均．心理契約：人才流失新解［J］．江西社會(huì)科學(xué)，2003（8）：137－138．

［25］ 董旭婷，趙梅，王維利，等．護(hù)士心理契約對(duì)職業(yè)認(rèn)同水平的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：245－248．

［26］ 王麗燕，吳衛(wèi)紅，馮萍．心理契約在合同制護(hù)士管理中的應(yīng)用與探討［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（12）：1076－1078．

［27］ 卜華白，朱明遜．企業(yè)員工心理契約違背的成因及其規(guī)避對(duì)策［J］．商場(chǎng)現(xiàn)代化，2006（35）：10－12．

［28］ 張海燕，侯玉琴，孔素霞．基于心理契約的護(hù)理人才流失風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2008，8（1）：53－55．

［29］ 任麗娜，陳立明，鄧旭林．重視心理契約減少醫(yī)院人才流失［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（1）：128－130．

［30］ 陳躍飛．淺談醫(yī)院管理中員工心理契約的構(gòu)建［J］．中國(guó)醫(yī)院，2006，10（3）：54－56．

［31］ 鄭春芳，朱海麗．515名臨床護(hù)士離職意愿的調(diào)查分析［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（4）：29．

［32］ 吳蓓雯，曹偉新．影響臨床本科學(xué)歷護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展的相關(guān)因素［J］．護(hù)理研究，2006，20（2A）：315－316．