醫(yī)院科室成本核算和績效考核的協(xié)同問題研究

四川省骨科醫(yī)院 聶靜

新醫(yī)改背景下，“實(shí)行成本核算、強(qiáng)化成本控制、實(shí)施績效考評，提高資金使用效益”是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)之一。醫(yī)院績效考核是以成本核算為基礎(chǔ)的，而成本核算的實(shí)施效果則需要借助于績效考核來實(shí)現(xiàn)，二者之間是相輔相成的。面對政府對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的宏觀調(diào)控、居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求以及醫(yī)院自身發(fā)展的需求，“降本增效”勢在必行。如何更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科室成本核算與績效考核的協(xié)同則是“降本增效”的關(guān)鍵所在。

一、醫(yī)院科室成本核算的具體思路

從目前醫(yī)院成本核算的方法來看，主要包括全成本法、項(xiàng)目法以及病種法。項(xiàng)目法是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本核算的對象；病種法則是按照不同的病種進(jìn)行成本核算。而全成本法又叫科室成本核算法，恰恰是以科室作為單元，通過一系列的方式實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院科室成本的核算，具有廣泛的應(yīng)用性。

科室成本核算具體思路是根據(jù)各個(gè)科室的工作性質(zhì)將其分為直接成本科室和間接成本科室，每個(gè)科室的成本按成本項(xiàng)目歸類為人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品和衛(wèi)生材料支出、計(jì)提的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等。首先將直接成本科室與間接成本科室的成本值進(jìn)行歸集和計(jì)算；其次將間接成本科室的成本按一定的規(guī)則分?jǐn)偟街苯映杀究剖?；最后，將直接成本科室的成本與分?jǐn)倎淼拈g接成本相加，得到直接科室的實(shí)際成本。

二、醫(yī)院科室績效考核的具體思路

從理論上來講，醫(yī)院全成本核算是科室績效考核的基礎(chǔ)，也是科室績效考核經(jīng)濟(jì)指標(biāo)量化的基礎(chǔ)。因此，在醫(yī)院科室績效考核中，主要是依據(jù)醫(yī)院成本核算報(bào)表體系所提供的各類科室直接成本、臨床科室全成本等數(shù)據(jù)來考核成本控制的情況，而后將成本核算情況以及成本控制情況按照一定的方式反映到績效工資當(dāng)中。比如，臨床科室績效工資、醫(yī)技科室績效工資、醫(yī)輔科室績效工資等。同時(shí)，在科室績效考核中，還要在上述基礎(chǔ)之上結(jié)合各業(yè)務(wù)類科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、收支結(jié)余比例，形成科室的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資；而后科室再根據(jù)每位員工的業(yè)務(wù)技術(shù)要求高低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、工作量等方面進(jìn)行綜合考核，分配績效工資。

三、加強(qiáng)醫(yī)院科室成本核算與績效考核的協(xié)同性

（一）真正落實(shí)全成本核算，為績效考核提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)

從上述兩種思路可以看出，要想加強(qiáng)科室成本核算與績效考核的協(xié)同性，我們必須首先要保證醫(yī)院科室成本核算的真正落實(shí)，否則績效考核結(jié)果的科學(xué)性也將受到質(zhì)疑。

1、做好全成本核算的前期工作

全成本核算的前期工作決定了后期核算的質(zhì)量，有著“地基”的作用。以某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院將全成本核算的前期工作主要分成兩個(gè)部分。一是做好全面預(yù)算工作，因?yàn)槿骖A(yù)算在醫(yī)院科室成本核算中起到的是“標(biāo)桿性”的作用，否則成本控制將缺乏目標(biāo)；二是做好各科室相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。其根據(jù)上一年度后勤部門所提供的內(nèi)部服務(wù)數(shù)據(jù)、供應(yīng)和物資管理部門提供的耗材領(lǐng)用數(shù)據(jù)、設(shè)備部門所提供的醫(yī)療設(shè)備的折舊情況等數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)直接成本和間接成本的歸集。同時(shí)，針對大型醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等這些物資的市場價(jià)格進(jìn)行了收集和分析。

2、規(guī)范全成本核算的執(zhí)行

就目前的情況來看，各個(gè)醫(yī)院都有自己的成本核算流程，并且可行性較高。但是，全成本核算的執(zhí)行效果卻差強(qiáng)人意，如何規(guī)范科室全成本核算的執(zhí)行一直都是實(shí)務(wù)中不斷探索的問題。我國財(cái)政部2012年末發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》為我們提供了一個(gè)很好的思路，我們可以將內(nèi)部控制制度的相關(guān)理論方法運(yùn)用到全成本核算中，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部制約機(jī)制。以醫(yī)用耗材的成本核算為例，按照“不相容崗位相分離”原則，醫(yī)用耗材的成本核算與費(fèi)用核算不應(yīng)當(dāng)由同一人擔(dān)任，否則在降成本的壓力下，很可能出現(xiàn)成本計(jì)入費(fèi)用中的現(xiàn)象；按照“嚴(yán)格審批”原則，醫(yī)用耗材成本核算的每一關(guān)鍵環(huán)節(jié)都需要由相關(guān)人員復(fù)核或者審批。

3、關(guān)注全成本核算內(nèi)容的全面性

全成本核算的“全”字實(shí)際上向我們詮釋了核算內(nèi)容的全面性。那么實(shí)務(wù)中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的情況，盡可能建立全面的成本核算。以某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院把握“全成本核算”的核心，以“科室”、“部門”為單位，按照科室、部門的具體情況來設(shè)置成本核算項(xiàng)目。同時(shí)，對每個(gè)科室或者部門所采用的成本核算方式盡可能的精細(xì)化，掌握其運(yùn)用的靈活性。

（二）多視角實(shí)現(xiàn)科室成本核算與績效考核的對接

在保證了科室成本核算的質(zhì)量后，績效考核結(jié)果的科學(xué)性也就相應(yīng)得到了保障。但是，作為相互交叉而又存在各自獨(dú)立性的兩種財(cái)務(wù)管理制度，如何能夠很好的實(shí)現(xiàn)兩者的協(xié)同呢？

1、實(shí)現(xiàn)科室成本核算與績效考核工作思想上的對接

在實(shí)務(wù)中，很多醫(yī)護(hù)人員并不了解科室成本核算的體系是什么、績效考核方式又是什么，想要實(shí)現(xiàn)科室成本核算與績效考核工作的協(xié)同相對來說較為困難。醫(yī)院相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)通過講座、開會(huì)通知、會(huì)議討論等方式使得各科室醫(yī)護(hù)人員或者各部門的行政人員真正了解這兩項(xiàng)制度是什么、兩者之間有什么關(guān)系、會(huì)影響到自己的哪些利益等。只有使醫(yī)院員工在思想上認(rèn)識(shí)到了這兩項(xiàng)工作協(xié)同開展給自身帶來的利與弊，才能夠激發(fā)他們對于工作的積極性，培養(yǎng)成本控制意識(shí)。

2、績效考核指標(biāo)的設(shè)置要與科室成本核算項(xiàng)目相對接

醫(yī)院績效考核指標(biāo)是從多方面來衡量員工的工作情況的，其所包含的內(nèi)容較為廣泛。在設(shè)置考核指標(biāo)時(shí)，要在遵循其自身原則的基礎(chǔ)上與科室成本核算項(xiàng)目相協(xié)調(diào)。仍舊以醫(yī)用耗材為例，在成本核算時(shí)會(huì)核算醫(yī)用耗材耗費(fèi)了多少成本，在成本分析時(shí)則會(huì)估計(jì)每個(gè)科室將領(lǐng)用多少醫(yī)用耗材，醫(yī)用耗材領(lǐng)用的數(shù)量是否合理等。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)用耗材的領(lǐng)用情況作為科室績效考核的指標(biāo)，納入到績效工資的影響因素當(dāng)中。

3、從流程上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科室成本核算與績效考核的對接

首先，要從文件上完善成本核算中績效管理工作的規(guī)章制度。為了預(yù)防成本核算中績效管理應(yīng)用給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的不利后果，醫(yī)院應(yīng)先選取一個(gè)直接醫(yī)療科室和一個(gè)醫(yī)技科室作為試點(diǎn)，根據(jù)這兩個(gè)科室的業(yè)務(wù)情況，進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療成本的歸集與分類，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理。在此基礎(chǔ)上對成本核算中績效管理工作的規(guī)章流程進(jìn)行不斷的探索和完善，才能取得了較好的效果。其次，要嚴(yán)格按照該規(guī)章制度予以執(zhí)行。除了實(shí)施上文所述的內(nèi)部控制制度以外，醫(yī)院還可以通過公開績效考評程序、績效考核依據(jù)以及績效考核結(jié)果的方式來保障兩者在程序上的規(guī)范性。瀏覽一些公立醫(yī)院的網(wǎng)站，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有一些醫(yī)院將績效考評結(jié)果發(fā)到網(wǎng)站上或者發(fā)到醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)中，供全院員工查閱，這種方式簡單、高效，是值得借鑒的。

4、做好醫(yī)院科室成本核算與績效考核的相關(guān)性分析

績效考核的內(nèi)容較多，但是工作人員的時(shí)間和精力是有限的。因此，我們應(yīng)當(dāng)把握重點(diǎn)，做好兩者之間的相關(guān)性分析，從相關(guān)性指數(shù)較高的考核指標(biāo)著手，實(shí)現(xiàn)“成本與效益”之間的平衡。比如，醫(yī)技科的設(shè)備折舊費(fèi)較大，那么在進(jìn)行績效考核時(shí)就要考慮大型醫(yī)療設(shè)備是否進(jìn)行定期維護(hù)、使用率是否正常等因素。而低值易耗品的耗用成本相對較低，那么在進(jìn)行績效考核時(shí)就可以相應(yīng)降低該科室耗材使用情況的考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）完善信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)兩者的信息化對接

無論是成本核算還是績效考核，都需要以全面、及時(shí)、真實(shí)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)或者其他信息資料為基礎(chǔ)；況且科室成本核算與績效考核的協(xié)同管理在數(shù)據(jù)處理上更加復(fù)雜。目前，多數(shù)醫(yī)院的成本核算以及績效考核已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)信息化管理，但是其執(zhí)行狀況并不太樂觀。信息數(shù)據(jù)丟失、篡改、刪除等現(xiàn)象依舊存在，給兩者的協(xié)同帶來了一定的阻力。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對信息管理系統(tǒng)的重視，規(guī)范其操作程序。對于需要備份的資料要及時(shí)備份、對于需要加強(qiáng)權(quán)限監(jiān)管的應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理、對于系統(tǒng)的安全性要及時(shí)升級。值得注意的是，在數(shù)據(jù)處理過程中，依舊還要依靠前文所述的各項(xiàng)原則與規(guī)則，信息系統(tǒng)只是起到一個(gè)輔助性的作用。

四、結(jié)束語

面對居高不下的醫(yī)療成本以及不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，醫(yī)院作為一個(gè)準(zhǔn)“經(jīng)濟(jì)人”要想尋求更好的發(fā)展，就需要采取各種方式控制成本?？冃Э己伺c科室成本核算的合理結(jié)合，不僅可以刺激科室成本核算工作的不斷完善，還可以激發(fā)每個(gè)員工的成本控制意識(shí)。這就需要醫(yī)院加強(qiáng)成本核算、從多個(gè)角度實(shí)現(xiàn)科室成本核算與績效考核的對接，有效降低醫(yī)療成本，更好地為廣大病員服務(wù)。

[1]汪丹梅.劉立善.奚曉鳴等.基于績效管理的醫(yī)院成本核算方法研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版.2015;02