新生兒PICC置管在循證護(hù)理培訓(xùn)教學(xué)預(yù)防院內(nèi)感染的應(yīng)用

王磊平

摘要：目的 通過(guò)培訓(xùn)來(lái)提高護(hù)理人員綜合能力，提高護(hù)理質(zhì)量， 預(yù)防院內(nèi)感染。方法 以循證護(hù)理為理論基礎(chǔ)，培訓(xùn)對(duì)象實(shí)際操作，將培訓(xùn)前后，理論知識(shí)，操作水平進(jìn)行比較。結(jié)果 研究對(duì)象靜脈置管操作考核成績(jī)比較，預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)，綜合能力總分比較培訓(xùn)前（81.12±11.34），培訓(xùn)后（89.59±12.54），t=4.85，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用循證護(hù)理的方法，對(duì)新生兒科護(hù)理人員進(jìn)行靜脈置管的培訓(xùn)，在深入學(xué)習(xí)預(yù)防院內(nèi)感染理論與操作知識(shí)的同時(shí)，提高了個(gè)體綜合能力，降低了院內(nèi)感染率。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；院內(nèi)感染； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

新生兒靜脈輸液治療要求的靜脈通路開(kāi)放，選擇PICC置管，保證了新生兒長(zhǎng)期治療時(shí)給藥和營(yíng)養(yǎng)支持的需要。為了讓護(hù)理人員熟練掌握置管理論知識(shí)，提高操作水平。我科將循證護(hù)理的方法，應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作培訓(xùn)，降低了院內(nèi)感染率，效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 由護(hù)理部組織，新生兒科護(hù)士24人，年齡19～22歲，平均（20.10±1.4）歲，均為中等護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，并有執(zhí)業(yè)資格證，參加工作時(shí)間0.6～1.2年，平均（0.8±0.3）年，每12人分為一批，共分2批進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2方法

1.2.1理論學(xué)習(xí) 培訓(xùn)時(shí)間為每周2、4下午各2h，3個(gè)月共48學(xué)時(shí)，其中理論課32學(xué)時(shí)，實(shí)踐課16學(xué)時(shí)，以講座形式組織學(xué)習(xí)循證護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)，包括循證護(hù)理的誕生與發(fā)展，循證護(hù)理的概念和內(nèi)涵，循證護(hù)理中的實(shí)證和臨床應(yīng)用，自擬循證護(hù)理計(jì)劃。掌握Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review.SR）.Meta分析，隨機(jī)化對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomined controlled Trials.RCT），臨床試驗(yàn)（Clinical.Controlled.Trails.CCT）等基本方法。由帶教老師講授靜脈置管的理論知識(shí)，學(xué)習(xí)臨床應(yīng)用方面的文獻(xiàn)，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。分析穿刺過(guò)程中存在的問(wèn)題，涉及到血管部位選擇，進(jìn)針角度，穿刺方法，置管時(shí)送管方式，穿刺成功后接管方法。強(qiáng)化預(yù)防院內(nèi)感染理論教學(xué)。

1.2.2操作訓(xùn)練 由帶教老師演示操作方法，培訓(xùn)對(duì)象實(shí)際操作，現(xiàn)場(chǎng)討論，評(píng)審實(shí)證依據(jù)，制定實(shí)證的操作方法：將尋找的實(shí)證集中討論，實(shí)證一：血管選擇由于新生兒特殊生理?xiàng)l件，不需特別制動(dòng)，讓其自由活動(dòng)，可防止肢體腫脹，肢體得到最大程度的舒適。對(duì)新生兒宜選用相對(duì)粗直、血流豐富、易于固定的血管。首選貴要靜脈，依次為正中靜脈，頭靜脈。實(shí)證二：進(jìn)針角度，以60°角度進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚接觸面積小，進(jìn)針壓強(qiáng)大，速度快，表皮受損范圍小的特點(diǎn)，35～40°角進(jìn)針具有穿刺回血時(shí)間快，一次穿刺成功率高和靜脈損傷程度輕的特點(diǎn)。培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)進(jìn)針角度靈活掌握。實(shí)證三：置管中的送管方式。采用邊退針芯邊置入外套管的方法，以避免針芯觸及血管壁，同時(shí)外套管又有針芯支撐可順利通過(guò)皮膚，置管成功率較高。

1.2.3循證護(hù)理相關(guān)證據(jù)的收集

1.2.3.1導(dǎo)管堵塞可由多種原因引起，但最常見(jiàn)的原因是纖維鞘形成或血栓，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]：60%的堵管是由血栓引起?；純阂蛩匕ㄓ绊懷h(huán)和/或凝血功能的病變，頻繁使用CCAD采集血標(biāo)本可引起醫(yī)源性失血的潛在危險(xiǎn)性，也是導(dǎo)致患兒感染的潛在因素。

1.2.3.2對(duì)靜脈置管的記錄應(yīng)清楚準(zhǔn)確，反應(yīng)所使用的儀器和設(shè)備及用藥情況。置管記錄內(nèi)容包括：置管日期及時(shí)間，穿刺部位，置管功能（如出現(xiàn)回血，抽血量及輸液量）和所使用的靜脈輸液，藥物或沖洗液。對(duì)靜脈置管的處理不當(dāng)可導(dǎo)致發(fā)病率、致殘率和延長(zhǎng)住院日數(shù)的嚴(yán)重后果。

1.3循證護(hù)理在新生兒靜脈置管培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)方法 采用不同期對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)，即培訓(xùn)前，培訓(xùn)結(jié)束后兩時(shí)點(diǎn)進(jìn)行。①操作考核。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[2]，由護(hù)理部指定5名具有高級(jí)職稱的老師監(jiān)考，考核內(nèi)容：完成時(shí)間，完成質(zhì)量，進(jìn)行打分，取平均分作為操作考核成績(jī)。②理論考核：在兩時(shí)點(diǎn)采用自行設(shè)計(jì)的試卷進(jìn)行閉卷考試，內(nèi)容包括：循證護(hù)理的理論根據(jù)，循證護(hù)理關(guān)于靜脈置管的證據(jù)收集，臨床護(hù)理文書(shū)的制定，新生兒靜脈置管護(hù)理4個(gè)維度，共20個(gè)條目，采取Likert5級(jí)評(píng)分，總分為100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示計(jì)量資料的差異性，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 研究對(duì)象新生兒靜脈置管操作考核成績(jī)比較，培訓(xùn)前操作考核成績(jī)?yōu)椋?9.76±4.75）分，培訓(xùn)后為（93.38±3.53）分，兩相比較t=4.98，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2研究對(duì)象用循證護(hù)理在新生兒靜脈置管操作培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

3討論

新生兒重癥監(jiān)護(hù)，需要采用經(jīng)外周靜脈穿刺置管，選擇頂端定位于上腔靜脈的通道，與院內(nèi)感染率相關(guān)。通過(guò)循證護(hù)理，使護(hù)理人員全面地掌握了新生兒靜脈置管的相關(guān)知識(shí)，了解新生兒的生理特點(diǎn)，為每一操作步驟提供理論依據(jù)，降低了院內(nèi)感染率。

肢體循環(huán)障礙是留置管較常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于置管后靜脈變窄及道管周?chē)ㄐ纬桑痨o脈管腔狹窄，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。沈諾等研究表明：一次性輸液可有3%的患者因液體壓力變小，軟管內(nèi)回血處理不及時(shí)，導(dǎo)致軟管被血液堵塞，增加穿刺次數(shù)[3]。研究表明：在內(nèi)徑和血流速度相同的血管內(nèi)，直徑小的留置針對(duì)血管壁的物理刺激也小，因此引起的炎性反應(yīng)也較輕[4]。在護(hù)理操作時(shí)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管阻塞和院內(nèi)感染。近20年的文獻(xiàn)顯示：置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)行置管與維護(hù)操作，是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要手段[5]。1個(gè)月的新生兒院內(nèi)感染數(shù)，明顯高于其他年齡的患兒，重癥監(jiān)護(hù)，侵襲性操作等為發(fā)生院內(nèi)感染的一般危險(xiǎn)因素。新生兒所處的特殊環(huán)境，溫箱光源，溫度適宜，無(wú)菌條件好，操作前認(rèn)真評(píng)估患兒情況，評(píng)估內(nèi)容包括：患兒的全身情況，在穿刺過(guò)程中是否能保持生命體征的平穩(wěn)，評(píng)估患兒血管情況，確定穿刺部位[6]。由于新生兒不具備自主生理反應(yīng)能力，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)處置意外情況。

綜上所述，采用循證護(hù)理的方法，對(duì)新生兒科護(hù)理人員進(jìn)行靜脈置管的培訓(xùn)，在深入學(xué)習(xí)相關(guān)理論與操作知識(shí)的同時(shí)，提高個(gè)體綜合能力，降低院內(nèi)感染率。

參考文獻(xiàn)：

[1]張世玲，李桂芹.小兒靜脈留置針臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：74-75.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：46-47.

[3]沈諾，陳莉.靜脈留置針與一次性靜脈輸液在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（28）：72-73.

[4]American Centrs for Disease Control and Prevention. Guide Linefor the prevention of intravascular catheter-related infec-tions[J]. MMWR Recomm Rep，2012，51（RR-10）：11-29.

[5]焦鳳蘭.兒科患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素探索[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（24）：3953-3955.

[6]魏兆君，周廣玲，高翔羽，等.經(jīng)周?chē)o脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于極低出生體重兒過(guò)程中易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)婦幼保健，2011，21（19）：2679-268.

編輯/孫杰