實(shí)行藥品零差價(jià)政策的成效分析和對(duì)策

葉金松 高 峰 吳 劍

·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)·

實(shí)行藥品零差價(jià)政策的成效分析和對(duì)策

葉金松①高 峰①吳 劍①

作為全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)市，自2013年來，靖江市按照國(guó)務(wù)院、省政府關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革有關(guān)通知要求，把破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際，邊試邊行，積極穩(wěn)妥推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。本文從靖江市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革前后，醫(yī)院運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，提出一些對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象分別是靖江市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院。

1.2 方法 調(diào)取2家醫(yī)院2012年2月1日～12月31日(藥品零差價(jià)前)以及2013年2月1日～12月31日(藥品零差價(jià)后)的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比分析差異情況。

靖江市縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案(靖政發(fā)〔2013〕14號(hào))主要內(nèi)容：(1)所有藥品(中藥飲片、制劑片除外)實(shí)行零差率銷售。(2)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格：①診察費(fèi)(含掛號(hào)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi))，西醫(yī)普通門診10元/次，副主任醫(yī)師15元/次，主任醫(yī)師25元/次；住院診察費(fèi)8元/日。中醫(yī)辯證論治費(fèi)中，普通門診12元/次，副主任醫(yī)師17元/次，主任醫(yī)師27元/次。急診診查費(fèi)10元/次。②護(hù)理費(fèi)，重癥監(jiān)護(hù)7元/小時(shí)、特級(jí)護(hù)理4元/小時(shí)、I級(jí)護(hù)理30元/日、Ⅱ級(jí)護(hù)理20元/日、Ⅲ級(jí)護(hù)理10元/日。③治療費(fèi)，原則上在現(xiàn)行基礎(chǔ)上上調(diào)10%，但搶救費(fèi)、注射費(fèi)等其它綜合服務(wù)類項(xiàng)目提價(jià)幅度20%。④手術(shù)治療類中，麻醉項(xiàng)目提價(jià)幅度20%，手術(shù)項(xiàng)目提價(jià)幅度40%。⑤床位費(fèi)，有向上微調(diào)的，也有向下微調(diào)的，總體持平。⑥中醫(yī)診療項(xiàng)目平均提價(jià)幅度為36.6%。⑦降低部分檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，MRI、CT取消上浮15%的規(guī)定，大生化檢驗(yàn)套餐檢驗(yàn)費(fèi)由313元/次降低為130元/次。

1.3 研究指標(biāo) 對(duì)比指標(biāo)分別為門診均次費(fèi)用、出院均次費(fèi)用、出院均次藥費(fèi)、藥占比、財(cái)政補(bǔ)助率(指財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比例)。分析指標(biāo)分別為藥品費(fèi)、藥品差價(jià)額(指藥品零差率銷售損失收入)、提降價(jià)相抵凈額(指調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后增加收入)、醫(yī)療補(bǔ)償率。

2 結(jié)果與分析

2.1 對(duì)比指標(biāo)比較 實(shí)行藥品零差價(jià)后，兩院出院病人的均次費(fèi)用分別下降了1.34%和4.35%、均次藥費(fèi)分別下降了11.45%和21.51%，藥占比分別下降了5.56%和5.32%；出院病人醫(yī)保自負(fù)率人民醫(yī)院由16.47%(2012年)下降為15.15%(2013年)；門診均次費(fèi)用上升，主要是由于診察費(fèi)、治療費(fèi)提高，病人一次多配藥；另外，藥品零差價(jià)后，患者配藥從藥店流向醫(yī)院，使醫(yī)院配藥的人次增多；兩院的財(cái)政補(bǔ)助率均有所提高，見表1。

表1 實(shí)行藥品零差價(jià)前后對(duì)比指標(biāo)比較

表2 實(shí)行藥品零差價(jià)前后分析指標(biāo)比較

2.2 分析指標(biāo)比較 取消藥品加成后，人民醫(yī)院和

中醫(yī)院藥品收入分別減少了3 126.37萬(wàn)元和1 219.81萬(wàn)元，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后兩院分別增收了2 659.61萬(wàn)元和1 008.44萬(wàn)元，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償率分別達(dá)到85.07%和82.67%，見表2。

3 討論

3.1 醫(yī)改的正面效應(yīng) 醫(yī)改破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，醫(yī)院補(bǔ)償由原來的3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)院不需要靠藥品收入維護(hù)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。而且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到一定的體現(xiàn)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)藥費(fèi)用不合理、過快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到了有效遏制，初步建立了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的新機(jī)制。

3.2 看病貴沒有有效緩解 此次藥品零差價(jià)，只是調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)。靖江市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度，以2011年度實(shí)際發(fā)生的、符合現(xiàn)行藥品管理規(guī)定的藥品合理差價(jià)總額為基數(shù)，80%通過調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，10%財(cái)政補(bǔ)償，10%醫(yī)院內(nèi)部自行消化。從表1中可看出，調(diào)價(jià)后出院病人的均次費(fèi)用和均次藥費(fèi)都下降，但出院均次費(fèi)用下降幅度不大，而門診均次費(fèi)用上升。因?yàn)榇舜胃母镏皇钦{(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，雖然藥品實(shí)行零差價(jià)，但藥品(含高值耗材)虛高定價(jià)，老百姓看病仍然很貴。

3.3 過度醫(yī)療依然存在 雖然財(cái)政補(bǔ)償一點(diǎn)，但不足以彌補(bǔ)醫(yī)院損失部分，醫(yī)院要發(fā)展需要資金，醫(yī)務(wù)人員待遇還得靠醫(yī)院自己解決，醫(yī)院只有通過多吸引病人，多開檢查、多治療才能彌補(bǔ)藥品差價(jià)收入。醫(yī)改目的是切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥商之間的利益鏈。但如果不解決藥品虛高定價(jià)的問題，很難如愿。過度用藥、回扣的問題仍然存在。因此，醫(yī)改后財(cái)政不對(duì)醫(yī)院加大投入，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念就難以改變。

3.4 社保政策制約醫(yī)院發(fā)展 目前靖江市醫(yī)保付費(fèi)采取總額結(jié)付制，醫(yī)保中心根據(jù)全市醫(yī)保資金收入情況，制定全市各醫(yī)院全年定額，近3年靖江市人民醫(yī)院每年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用均超定額。3年來，醫(yī)保、新農(nóng)合、大病救助、離休人員統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)市醫(yī)保部門仍有8 000萬(wàn)元左右醫(yī)保資金未能結(jié)算給醫(yī)院。社保部門把門診、住院均次費(fèi)用作為評(píng)價(jià)和考核醫(yī)院的主要指標(biāo)。均次費(fèi)用的控制是必要的，但醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與當(dāng)?shù)氐腉DP和CPI密切相關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)客觀存在，所以醫(yī)保部門要有合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制，否則將妨礙醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，制約醫(yī)院的全面發(fā)展。在當(dāng)前定額結(jié)算模式下，醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)，必然增加醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)虧損；不引進(jìn)新技術(shù)，參保人員不能享受到先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，受損的只能是參保人員的利益。

4 對(duì)策

4.1 多措并舉維護(hù)改革成果 實(shí)行藥品零差價(jià)改革，對(duì)降低藥品費(fèi)用起到很好的效果。但防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以械養(yǎng)醫(yī)”，或出現(xiàn)過度診療等現(xiàn)象[1]。各級(jí)主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以均次費(fèi)用控制為切入點(diǎn)，實(shí)施下列改革：(1)實(shí)施區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院影像檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制，減少不必要的重復(fù)檢查；(2)探索臨床路徑與單病種收費(fèi)管理，進(jìn)一步規(guī)范診療與收費(fèi)行為；(3)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育、管理，加大對(duì)大處方、濫檢查行為的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)懲商業(yè)賄賂等不法行為；(4)實(shí)施績(jī)效分配制度改革，科學(xué)核算醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性；(5)采取行政手段，如誡勉談話、黑名單、超費(fèi)停藥等措施限制不合理用藥。實(shí)行高值耗材審批制，限制使用一次性高值耗材，降低病人醫(yī)藥費(fèi)用。

4.2 深化價(jià)格機(jī)制改革 取消藥品加成，只是消除了醫(yī)院加價(jià)部分，還有多種因素依然在推高藥價(jià)。因此，必須要改革藥品價(jià)格管理，合理制定藥品價(jià)格，糾正虛高定價(jià)，減輕市民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。加大政府對(duì)藥價(jià)的管控力度，通過政府購(gòu)買藥品統(tǒng)一配送方式，直接從生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)藥品，從而影響和調(diào)控整個(gè)藥品市場(chǎng)，逐步打破目前藥品流通環(huán)節(jié)過多的亂象，真正讓藥品價(jià)格降下來，從根本上緩解“看病貴”問題[2]。建立公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)態(tài)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聯(lián)動(dòng)辦法，根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，決定逐年浮動(dòng)幅度，逐步提高門診診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等收費(fèi)價(jià)格，讓醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到充分體現(xiàn)。

4.3 加大財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入 重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)重點(diǎn)綜合性公立醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備等方面的投入，減輕醫(yī)院發(fā)展資金壓力。探索財(cái)政以“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的手段促進(jìn)均次費(fèi)用的控制[3]。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索“總額預(yù)付制、按病種、按項(xiàng)目”的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，按照“超支分擔(dān)，結(jié)余留成”原則定期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。加大對(duì)醫(yī)保的投入，號(hào)召社會(huì)各單位積極增加醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，社保部門要加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌，根據(jù)當(dāng)?shù)氐腉DP和醫(yī)療技術(shù)逐年增加醫(yī)保人均定額，提高醫(yī)保報(bào)銷比例[3]，真正能夠讓老百姓看得起病、看得好病。

1 王洪軍，吳愛華.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差價(jià)后對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用變化的影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(1)：68-69.

2 蔡海平.對(duì)“藥品零差價(jià)”政策的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，10：57-58.

3 李樂波,俞斯海.地市級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)的思考[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(17):2035-2037.

·本文編校 曹家和·

2014-08-18)

①靖江市人民醫(yī)院 靖江市 214500