剖宮產(chǎn)術(shù)后DIC的護理體會

董玉寧 俞維 范文英 李晶 鄒曉燕

(洛陽東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科一病區(qū) 河南 洛陽 471003)

剖宮產(chǎn)術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)起病急，且病情兇險，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦死亡非常重要的原因之一［1］。但是若能及時發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，積極治療，精心護理，患者可獲痊愈?，F(xiàn)對洛陽東方醫(yī)院婦產(chǎn)科搶救、治療的23 例剖宮產(chǎn)術(shù)后DIC 患者的護理體會進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取洛陽東方醫(yī)院婦產(chǎn)科2001年2月至2014年8月成功搶救的23 例剖宮產(chǎn)術(shù)后DIC 產(chǎn)婦，年齡25 ～39 歲，平均32.4 歲，孕周28 ～40 周，平均36 周。初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦7 例;妊高癥13 例，胎盤早剝4 例，前置胎盤3 例，羊水栓塞1 例。

1.2 診斷標準 根據(jù)2001年第5 屆全國血栓與止血會議標準［2］。有下列兩項以上臨床表現(xiàn):①有多發(fā)性出血傾向;②無法用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克;③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征及早期出現(xiàn)的腎、腦、肺等臟器功能不全;④經(jīng)抗凝治療有效。同時有以下3 項以上實驗室檢查結(jié)果異常:①血小板低于100 ×109/L 或呈進行性下降;②纖維蛋白原＜1.5 g/L 或者呈進行性下降，或者＞4.0 g/L;③3P 試驗呈陽性或者FDP ＞20 mg/L 或者D－二聚體陽性;④凝血酶原時間縮短或者延長3 s 以上呈動態(tài)變化或者APTT 延長10 s 以上;⑤疑難或者其他特殊患者，可以考慮進行抗凝血酶、因子Ⅷ及纖溶、凝血、血小板活化分子標記物測定。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組23 例患者均是以陰道出血為主的多部位出血，出血量2 500 ～5 500 ml，且為不凝固水樣出血。肉眼血尿18 例，嘔血11 例，咯血9 例，皮下淤血16 例，切口滲血21 例。23 例均有不同程度的休克，其中3 例合并多臟器功能不全。

1.4 護理

1.4.1 搶救與護理

1.4.1.1 積極防治休克 由于休克與DIC 互為因果，因此抗休克治療是搶救DIC 的關(guān)鍵?？焖傺a充血容量，保證重要臟器血流灌注，改善組織缺氧;立即建立3 條靜脈通路，一路輸液，一路輸血，另一路監(jiān)護和抽血;交叉配血;遵醫(yī)囑輸新鮮血漿、冷沉淀、紅細胞，必要時加壓輸血;遵醫(yī)囑靜脈滴注多巴胺等;予以高流量吸氧(5 ～6 L/min)，并保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護;護士協(xié)助醫(yī)生迅速地查明出血原因，并采取有效的止血方法進行止血;在積極抗休克治療的同時還應(yīng)注意維持酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂。

1.4.1.2 觀察病情變化 超過80%的產(chǎn)后大出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h［3］，因此產(chǎn)后2 h 要密切觀察。當發(fā)現(xiàn)患者的脈搏細速，血壓低，面色及口唇蒼白時應(yīng)立即報告醫(yī)生［4］。出現(xiàn)大出血后置彎盤于患者臀部下方，通過流入彎盤的血液量估計出血量，同時需觀察有無血凝塊、出血的性狀及穿刺部位有無滲血等。注意觀察消化道出血，咯血及切口滲血情況。留置導(dǎo)尿，記錄出入水量［5］，如尿少說明腎灌注減少應(yīng)及時告知醫(yī)生。遵醫(yī)囑在保證血壓穩(wěn)定的情況下利尿，以恢復(fù)腎臟灌注。動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、凝血常規(guī)、3P 試驗、D－二聚體等。

1.4.1.3 對癥處理 剖宮產(chǎn)術(shù)后DIC 比較常見的原因是子宮收縮乏力導(dǎo)致的大出血，因此在發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力后應(yīng)及時檢查有無胎盤、胎膜殘留，有沒有宮頸及陰道裂傷。幫助醫(yī)生準備好器械，協(xié)助醫(yī)生及時縫合及止血，清除宮腔內(nèi)殘留組織。給予冰敷宮體。持續(xù)按摩子宮，按摩子宮是治療宮縮乏力出血最有效、最快速的方法［6］。護士將一只手放在恥骨聯(lián)合上緣將子宮上推，另一只手放于陰道前穹窿頂部前壁進行按摩，清除宮腔積血，以恢復(fù)子宮正常收縮。在按摩時應(yīng)無菌操作并要注意按摩力度。遵醫(yī)囑用米索前列醇，催產(chǎn)素促進宮縮。對于羊水栓塞應(yīng)立即遵醫(yī)囑予以地塞米松，并積極協(xié)助醫(yī)生準備手術(shù)。無論是什么原因引起的DIC，當采取了積極方法搶救及治療后仍無效的均應(yīng)考慮手術(shù)切除子宮。

1.4.2 一般護理 患者取頭高20° ～30°，下肢抬高30°，且頭偏向一側(cè)。注意保暖，保持衣服、被褥的干燥，及時更換。護理及治療時動作要輕柔。避免皮膚長期受壓。盡量減少有創(chuàng)操作。

1.4.3 心理護理 DIC 發(fā)生時患者及家屬都比較焦急，因此要做好心理疏導(dǎo)。醫(yī)生及護士要鎮(zhèn)定，搶救時要分工協(xié)作，有條不紊，以減輕產(chǎn)婦緊張、恐懼的心理。耐心向其解釋病情及治療情況，以取得其信任，配合治療及搶救。

1.4.4 搶救后護理 DIC 常導(dǎo)致多器官的功能損害甚至衰竭，因此要嚴密監(jiān)測生命體征及心肺腎的功能。記錄輸液量和尿量，監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。DIC 失血較多，產(chǎn)婦抵抗力下降，易發(fā)生產(chǎn)褥感染，因此應(yīng)嚴格無菌操作，做好消毒隔離，防止產(chǎn)褥期感染及交叉感染。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)積極的治療及綜合護理干預(yù)，23 例患者中除1例羊水栓塞患者死亡，余22 例均痊愈出院，其中子宮全切4例，保留子宮18 例。

3 討論

DIC 如不及時處理會逐漸發(fā)展為多器官功能障礙綜合征［7］，嚴重威脅產(chǎn)婦生命。剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)DIC 目前認為的原因有:原有基礎(chǔ)疾病如前置胎盤、重度妊高癥、胎盤早剝等。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后DIC 的發(fā)生主要在于預(yù)防，因此應(yīng)做好圍產(chǎn)期保健，建立圍保手冊，定期系統(tǒng)進行產(chǎn)前檢查，定期舉辦孕婦學(xué)校加強孕期宣教，及時發(fā)現(xiàn)和治療各種產(chǎn)科合發(fā)癥。出現(xiàn)DIC 后護士應(yīng)及時進行護理干預(yù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)對產(chǎn)婦進行密切的觀察和護理，一旦出現(xiàn)異常情況及時處理，盡早的發(fā)現(xiàn)，及時的搶救，加強綜合護理干預(yù)，可以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)DIC 的搶救成功率，降低死亡率。

［1］夏海鷗.婦產(chǎn)科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:147.

［2］宋善俊.彌散性血管內(nèi)凝血診療指南［J］.繼續(xù)教育，2006，20(4):10.

［3］鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學(xué)［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:207.

［4］韋焱.38 例陰道分娩宮縮乏力性產(chǎn)后出血的護理體會［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31(3):543－544.

［5］孫霞，楊學(xué)會，姚寧璐，等.宮縮乏力性產(chǎn)后出血的護理體會［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，23(8):99－100.

［6］劉仲寅.宮縮乏力性產(chǎn)后出血的護理［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(2):258－259.

［7］Wada H，Asakura H，Okamoto K，et al.Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular coagulation in japan［J］.Thrombosis Research，2010，125(1):6－11.