急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式選擇

徐冉 張義勝

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 胃腸三科 安徽 蕪湖 241000)

急性胰腺炎是腹部外科最常見的急腹癥之一，其中15% ～20% 為 重 癥 急 性 胰 腺 炎(severe acute pancreatitis，SAP)［1］。SAP 的治療方案，多年來一直有不同的意見，手術(shù)治療與非手術(shù)治療各有利弊，治療方案在爭(zhēng)論中不斷得到發(fā)展與完善。隨著其發(fā)病機(jī)制及病理生理等方面的研究不斷深入，治療的策略天平逐漸偏向非手術(shù)治療，救治的成功率也逐漸提高，越來越多的SAP 患者通過非手術(shù)治療也可以痊愈，但是，目前SAP 患者的死亡率仍在20% ～30%［2］。外科手術(shù)作為胰腺炎治療中的一個(gè)重要手段，是不可缺少的。手術(shù)治療胰腺炎首先可以在一定程度上去除部分SAP的誘因，其次可以清除腹腔內(nèi)壞死組織，降低腹腔內(nèi)高壓，間接阻止炎癥介質(zhì)釋放，能夠有效延緩、阻止全身多器官功能障礙，在治療SAP 中占有重要地位，然而不適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式有時(shí)會(huì)對(duì)SAP 患者帶來不良的預(yù)后。最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式至關(guān)重要，可以進(jìn)一步改善患者預(yù)后，提高生存率，因此探究最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式具有重要的臨床意義。

近年來，為了更好地了解及評(píng)估器官功能衰竭、壞死胰腺炎的病理生理及預(yù)后，在2012年的亞特蘭大會(huì)議上，對(duì)于急性胰腺炎的分期及嚴(yán)重程度進(jìn)行了重新定義;病程分期分為早期和晚期，嚴(yán)重程度分為輕癥、中重癥及重癥［3］。從分期上來看，早期即為前些年國(guó)內(nèi)外共識(shí)的急性反應(yīng)期，晚期包括全身感染期及殘余感染期。早晚期各存在一個(gè)死亡高峰，以此作為分期依據(jù)，在此以疾病早晚期兩個(gè)階段對(duì)急性胰腺炎加以分類，闡述其手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇。

1 早期階段

1.1 膽源性SAP 急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)，約占急性胰腺炎總數(shù)的75%。膽源性胰腺炎的最常見原因可能是膽囊內(nèi)小結(jié)石被排入膽總管引起膽道感染或者oddi 括約肌痙攣所致。其中10% ～15%為膽源性重癥胰腺炎(biliary severe acute pancreatitis，BSAP)。BSAP 病情急轉(zhuǎn)直下，預(yù)后不好［4］。因此取出結(jié)石，解除胰、膽管的梗阻是治療膽源性胰腺的重要手段。然而對(duì)于發(fā)病早期，解除膽道梗阻是否能有效緩解病情仍然存在不同的意見，在手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇上也有較多爭(zhēng)議［5］。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于確診ABP 的患者，鑒別有無膽道梗阻很重要，可以從臨床表現(xiàn)、肝功能化驗(yàn)及影像學(xué)特別是磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio－pancreatography，ERCP)等方面加以綜合分析。對(duì)于有梗阻者，應(yīng)行急診手術(shù)解除膽道梗阻［6－8］?，F(xiàn)在首選的治療方式是十二指腸鏡下oddi 括約肌切開取石+鼻膽管引流術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)，或開腹手術(shù)(膽囊切除+膽總管探查+T 管引流術(shù))，若胰腺周圍明顯水腫積液，需要置管引流，一般不進(jìn)行胰腺包膜切開及壞死物清除，避免出血及胰瘺等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)膽道系統(tǒng)無梗阻存在時(shí)，按照急性胰腺炎常規(guī)內(nèi)科保守治療，待患者腹痛及消化道癥狀緩解后再行手術(shù)治療［9］。但依然存在不同的觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為ABP 患者即使膽道系統(tǒng)存在梗阻，早期也需要先行內(nèi)科保守治療，待腹痛及消化道癥狀緩解，全身一般情況穩(wěn)定后再行手術(shù)治療［10］。個(gè)體化治療是根據(jù)患者入院時(shí)全身一般情況，膽道系統(tǒng)梗阻嚴(yán)重程度，胰腺病變程度等綜合考慮。對(duì)于無膽道梗阻者，認(rèn)為是膽囊內(nèi)泥沙型小結(jié)石從膽囊內(nèi)掉入膽管，此一過性排石引起的oddi 括約肌水腫或者痙攣，屬于輕癥急性胰腺炎，一般經(jīng)過胰腺炎常規(guī)保守治療就能很快好轉(zhuǎn)，但引起ABP 的誘因并未去除，復(fù)發(fā)率高達(dá)29%～63%［11］。因此對(duì)于該類患者，住院期間一次徹底處理，采取LC 或者ERCP+EST，解決患者胰腺炎發(fā)病的根本病因，降低胰腺炎的再次入院率［12］。該治療方式特別是LC 面臨較大實(shí)際困境，早期膽囊炎癥充血水腫，周圍組織粘連，增加手術(shù)難度，也相應(yīng)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保守治療時(shí)間延長(zhǎng)，待膽囊周圍炎癥水腫消退，雖然降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，但也相應(yīng)延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用。對(duì)于有明確膽道梗阻者，分兩種情況，符合重癥急性胰腺炎指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是中重癥急性胰腺炎，但治療病情惡化的，應(yīng)急診行ERCP+EST，膽源性SAP 發(fā)病的48 ～72 h 內(nèi)為行ERCP 最佳時(shí)機(jī)，而膽源性中重癥急性胰腺炎可以先保守治療以觀察病情演變，不建議急診行手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后再行ERCP，缺乏條件的醫(yī)院也可行膽總管取石+T 管引流術(shù)［13］。

1.2 暴發(fā)性胰腺炎 SAP 患者中在起病72 h 內(nèi)經(jīng)過正規(guī)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)器官功能障礙者屬暴發(fā)性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP)［14］。FAP 是發(fā)病24 ～48 h 內(nèi)病情急劇惡化，在液體復(fù)蘇和臟器功能維護(hù)等非手術(shù)治療基礎(chǔ)上，患者仍出現(xiàn)心、肺、腎等臟器的功能衰竭，其臨床特點(diǎn)是患者病情進(jìn)展迅速，早期就可以出現(xiàn)多臟器功能衰竭，常常出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腹膜炎，腹內(nèi)壓急劇升高，當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高至25 cmH2O，伴隨各個(gè)臟器功能不全，臨床就應(yīng)考慮到腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，常規(guī)內(nèi)科保守治療難以控制病情的發(fā)展，預(yù)后差，病死率高。早期死亡最常見的原因是多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，后期的主要死亡原因?yàn)楦腥荆?5］。FAP 需要早期行液體復(fù)蘇、應(yīng)用抗生素、糾正低氧血癥、降低腹內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持、合理的血液濾過以及外科手術(shù)等綜合治療措施。外科手術(shù)治療只是FAP 的一種方式，需保持慎重態(tài)度。有學(xué)者認(rèn)為FAP 早期手術(shù)(強(qiáng)調(diào)72 h 內(nèi))可明顯降低患者病死率，提高治愈率［16］。近年中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)暴發(fā)性胰腺炎早期手術(shù)(＜72 h)及晚期手術(shù)(＞72 h)死亡率進(jìn)行對(duì)比，得出FAP 早期手術(shù)組的病死率明顯低于晚期手術(shù)組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。部分學(xué)者認(rèn)為“個(gè)體化”治療不能一味強(qiáng)調(diào)積極的手術(shù)治療，也不能一味依賴非手術(shù)治療而延誤病情，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。他們提出在下列情況下需要積極手術(shù):①最大限度ICU 治療10～14 d，患者多器官功能障礙持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)者，采取積極的手術(shù)干預(yù);②最大限度ICU 治療3 ～5 d，患者多器官功能障礙不但無好轉(zhuǎn)，且短期內(nèi)迅速出現(xiàn)惡化者，也采取積極的手術(shù)干預(yù);③FAP 合并腹腔高壓經(jīng)過積極的一系列非手術(shù)治療腹腔壓力仍持續(xù)在30 cmH2O 以上者［18］。手術(shù)的觀念已經(jīng)從20世紀(jì)的“胰腺壞死組織清除、開放引流、腹腔灌洗”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳p傷控制原則”。外科并非在于做一個(gè)完美的手術(shù)以徹底清除壞死組織，而是施行損傷控制原則，減少全身炎癥反應(yīng)，將附加的醫(yī)療損傷減少到最低限度［19］。手術(shù)的主要目的在于清除、引流腹腔壞死物質(zhì)，降低腹腔內(nèi)壓力，要以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到最大的治療效果，對(duì)胰腺本身的處理持有謹(jǐn)慎態(tài)度［20］。手術(shù)方式主要包括腹腔穿刺置管引流術(shù)，腹腔鏡腹腔沖洗引流術(shù)，開腹減壓沖洗引流術(shù)等［21］。近年來，隨著微觀外科理念的深入人心，早期的經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)能夠有效的引流滲液，減輕腹內(nèi)高壓。PCD 穿刺的部位需要在CT 或B 超下定位，避開腸管、血管，以低位入路進(jìn)針，方便引流。研究表明，PCD 具有創(chuàng)傷小、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)［22］。但PCD 也存在許多缺點(diǎn)，如引流不暢，就需要反復(fù)多點(diǎn)穿刺，不僅增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，也增加了穿刺部位感染及導(dǎo)管逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。開腹手術(shù)是最后的治療手段，需要遵循損傷控制原則，以減壓與引流為主要目的，不應(yīng)過分、徹底地行壞死組織清除術(shù)，徹底壞死組織清除反而可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、穿孔、感染甚至死亡［23］。

2 后期階段—全身感染期

后期階段以全身感染為主要表現(xiàn)，一般發(fā)生在起病2 周以后，以細(xì)菌感染、真菌感染或雙重感染的形式出現(xiàn)。在中度重癥或者重癥急性胰腺患者的后期階段，以持續(xù)存在的全身炎性癥狀及局部并發(fā)癥為特征，局部并發(fā)癥一般都需要通過腹部增強(qiáng)CT 等影像學(xué)檢查區(qū)分。這類壞死性胰腺炎可以通過是否感染來區(qū)分無菌性壞死性胰腺炎及感染性壞死性胰腺炎。發(fā)病第1 周內(nèi)感染是罕見的，后期可以出現(xiàn)感染，也可以保持無菌狀態(tài)。多數(shù)證據(jù)顯示，壞死程度與感染的風(fēng)險(xiǎn)及癥狀持續(xù)時(shí)間無絕對(duì)的相關(guān)性［24－25］。局部并發(fā)癥中胰腺壞死最為多見，其中40% ～70%可發(fā)生感染，感染繼續(xù)發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)膿毒血癥，最終也會(huì)導(dǎo)致MODS，致患者死亡。因此，早期診斷胰腺壞死，積極采取相應(yīng)治療措施至關(guān)重要［14］。

2.1 無菌性壞死 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有2/3 壞死性胰腺炎患者，其胰腺或胰周的壞死灶是無菌性的，經(jīng)過積極的保守治療，后期會(huì)形成包裹并逐漸局限，有痊愈可能［26］。但有些患者在非手術(shù)治療后壞死范圍較大或者緩慢進(jìn)展，或者并發(fā)的器官功能衰竭狀況未見改善，對(duì)胃及十二指腸造成壓迫，引起機(jī)械性腸梗阻。在這種情況下，即使沒有感染，胰腺大面積的壞死依然會(huì)增加SAP 患者的死亡率。Beger 等［27］學(xué)者認(rèn)為在無菌狀態(tài)下，胰腺壞死面積＞50%時(shí)有外科手術(shù)指征，此類患者外科操作盡量推遲到出現(xiàn)癥狀4 ～6 周以后。

2.2 感染性壞死 感染的高峰一般出現(xiàn)在發(fā)病后的2 ～4周［27］。診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合如下:患者出現(xiàn)持續(xù)的或者新發(fā)的膿毒血癥，排除其他感染的情況下，腹膜炎加重、體溫升高或者降低、血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白變化等，特別是胰腺增強(qiáng)CT 可提示胰腺或胰周積液內(nèi)存在氣泡影具有重要意義，腹腔壞死組織細(xì)針穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽性。雖然上述標(biāo)準(zhǔn)已較完整，但臨床往往不能明確，還需綜合決策。當(dāng)明確診斷為感染性壞死，也不應(yīng)馬上行開腹減壓手術(shù)，手術(shù)治療最好延遲到起病后3 ～4 周，因?yàn)榘l(fā)病3 ～4 周后壞死胰腺與正常胰腺組織界限較清，手術(shù)清除壞死組織容易、方便，術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥也會(huì)相對(duì)減少［28］。在手術(shù)方式上，“階梯式”(step－up approach)治療方案已逐漸取代過去的傳統(tǒng)開腹減壓及壞死組織清除術(shù)，階梯式引流治療主要包括PCD 及腹腔鏡或消化內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清除［29］。PCD 的機(jī)理是把感染性壞死引起的積液視為膿腔，穿刺置管引流積液，緩解膿毒血癥，促進(jìn)壞死灶吸收、機(jī)化，有一定的自愈可能，進(jìn)而避免了開腹手術(shù)。Sleeman 等［30］通過對(duì)63例感染性壞死性胰腺炎患者采用的不同治療方案，分為PCD治療組與開腹治療組，PCD 治療組的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Baudin 等［31］指出在感染性壞死性胰腺炎治療中，PCD 具有創(chuàng)傷小、安全、療效好等優(yōu)點(diǎn)。此外，PCD 還可以作為后續(xù)治療的基礎(chǔ)，即腹膜后壞死組織清除術(shù)。PCD 穿刺管穿刺引流2 周后一般可以形成竇道，后期若引流不暢，可在內(nèi)鏡(經(jīng)皮腎鏡、軟內(nèi)鏡、膽道鏡等)的指引下對(duì)壞死物質(zhì)進(jìn)行破壞、沖洗和吸引，盡量清除殘余的壞死組織。Raraty 等［32］對(duì)經(jīng)腹膜后入路微創(chuàng)引流術(shù)與常規(guī)開腹壞死組織清除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，微創(chuàng)組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)開腹壞死組織清除術(shù)。內(nèi)鏡下經(jīng)消化道穿刺引流或壞死組織清除術(shù)(endoscopic transluminal drainage/endoscopic transluminal necrosectomy，ETD/ETN)在階梯式治療方案中仍較為流行，早在1999年Baron 等［33］首次報(bào)道該技術(shù)，后來該治療方式在重癥胰腺炎后期并發(fā)癥假性囊腫中得到充分的利用［34］。階梯式治療重點(diǎn)在于控制感染源，通過穿刺引流，減少毒物的吸收，緩解膿毒血癥，而不是腹腔壞死物質(zhì)的完全徹底清除。PCD 據(jù)統(tǒng)計(jì)約有40%患者有效，如果出現(xiàn)引流不充分，不能改善病情，后續(xù)可以做腹膜后壞死組織清除(VARD)或內(nèi)鏡下經(jīng)消化道壞死組織清除術(shù)(ETN)。已有證據(jù)表明微創(chuàng)的階梯式治療方案在治療感染性壞死胰腺炎患者中具有很大優(yōu)勢(shì)，能夠在一定程度上改善預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率［35］。

2.3 殘余感染期 當(dāng)重癥胰腺炎起病2 ～3 個(gè)月以后，臨床表現(xiàn)主要以全身營(yíng)養(yǎng)不良，腹腔、后腹膜殘余感染，腹腔引流不暢或者竇道不愈、感染，甚至伴有消化道瘺或者出血［9］。引流不暢可以導(dǎo)致腹腔殘余感染，加上抗生素使用不當(dāng)，局灶性壞死液化繼發(fā)感染，繼而胰腺膿腫形成。最常見的臨床表現(xiàn)為膿毒綜合征。其治療可以先行PCD，若引流效果不明顯，亦可行腹腔鏡或開腹手術(shù)治療［36］。后期如有胰液侵蝕腸管或血管導(dǎo)致消化道瘺及腹腔內(nèi)出血，一旦發(fā)現(xiàn)需要根據(jù)患者情況綜合考慮，手術(shù)是最后的方案。消化道瘺最常見的為結(jié)腸瘺，也可出現(xiàn)回腸、胃、十二指腸瘺的可能。對(duì)于結(jié)腸瘺，在充分引流及抗生素的治療下，若癥狀得不到改善，需行腸瘺腸段曠置術(shù)，3 ～6個(gè)月后再行二次手術(shù)，若出現(xiàn)空腸、回腸瘺，保守治療效果不好情況下可行腸瘺腸段切除吻合術(shù)，十二指腸瘺可采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流，有可能自愈;出血需要根據(jù)具體侵蝕血管采取不同手術(shù)方式。急性胰腺炎后期纖維組織或肉芽壁包裹胰腺積液，可以形成一個(gè)包裹性囊腔，即為胰腺假性囊腫。一般可無臨床癥狀，若囊腔逐漸增大，出現(xiàn)腔內(nèi)出血、感染、壞死，可出現(xiàn)腹部脹痛、發(fā)熱等癥狀。多數(shù)通過腹部CT 或MRI 等影像學(xué)檢查可明確診斷。當(dāng)患者無癥狀，囊腫直徑小于6 cm，建議隨訪，部分可自行吸收，有自愈可能，如出現(xiàn)腹部脹痛不適等臨床表現(xiàn)，需行手術(shù)治療，手術(shù)治療前需行MRCP 或者ERCP明確囊腫與胰管之間的關(guān)系［14］，避免胰瘺的發(fā)生。治療上可采用階梯式治療方案，先穿刺引流，如引流效果不好，可再行手術(shù)治療。手術(shù)重點(diǎn)是囊壁內(nèi)壞死物質(zhì)清除，為安全盡量選擇外引流，如囊腔與胰管相通，需行內(nèi)引流，如胰腸吻合等。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于重癥急性胰腺炎的治療上已取得部分共識(shí)，如早期有效的液體復(fù)蘇、血液濾過、機(jī)械通氣及各種營(yíng)養(yǎng)支持等都是不爭(zhēng)事實(shí)，但關(guān)于外科手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議從來沒有停止。外科手術(shù)理念由徹底清除壞死組織發(fā)展到損傷控制，手術(shù)方式由開放式壞死組織清除過渡到“階梯式”引流治療，微創(chuàng)觀念正在被臨床醫(yī)生所接受。只有不斷的總結(jié)臨床數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)，在SAP 指南的指導(dǎo)下，在合理的時(shí)間選擇合適的手術(shù)方式，才能進(jìn)一步提高SAP 的療效。

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