微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例臨床護理觀察

李學(xué)金 高國芹 張 冰 才春東

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066000)

股骨髁上骨折是骨科常見疾病，可引起一系列骨折并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、畸形愈合和膝關(guān)節(jié)粘連僵硬等。臨床上對股骨髁上骨折的保守治療往往復(fù)位不滿意，療程長，并發(fā)癥多。對于老年(＞60歲)糖尿病患者，則治療起來更為復(fù)雜。首先糖尿病患者的自身免疫力較非糖尿病人群下降，手術(shù)治療后切口感染風(fēng)險增加;其次創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，血糖控制更加困難。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)是基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)優(yōu)點而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng)。2004－01—2012－10，我們采用LISS手術(shù)治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例，經(jīng)過精心護理及康復(fù)指導(dǎo)，取得了良好的療效。現(xiàn)將其有關(guān)LISS圍手術(shù)期的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為我院骨科住院患者，男 19例，女 13例;年齡 62～80歲，平均(68.0±7.0)歲;患側(cè):左側(cè) 12 例，右側(cè) 20 例;致傷原因:交通傷23例，自行摔傷9例;AO/OTA分型［1］:A1型13例，A2型 12例，A3型 7例;開放性骨折5例，合并橈骨遠端骨折11例。

1.2 治療方法 術(shù)前準備完成后，采用硬膜外麻醉，患者仰臥于可透視手術(shù)臺上，不用止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌單。膝關(guān)節(jié)下方墊膝枕，屈膝25°縱向牽引，以糾正骨折重疊移位，按壓骨折側(cè)方成角端的同時，將遠側(cè)肢體相應(yīng)內(nèi)收或外展，以糾正股骨內(nèi)外翻成角。復(fù)位過程中可以使用點狀復(fù)位鉗、克氏針、提拉螺釘、骨折撐開器等工具輔助復(fù)位。骨折復(fù)位滿意后，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長約5 cm，縱行劈開髂脛束，自股外側(cè)肌和骨膜之間將AO股骨LISS鋼板插入［2－3］。鋼板遠端應(yīng)置于股骨外髁前緣的后側(cè)1～1.5 cm，遠端關(guān)節(jié)面的近側(cè)1～1.5 cm，并注意保持鋼板內(nèi)旋10°，與股骨外側(cè)的外側(cè)面貼附［4］。經(jīng)瞄準臂A孔鉆入1根克氏針臨時固定。C型臂X線機透視檢查骨折復(fù)位情況和鋼板放置情況。如果骨折復(fù)位及鋼板位置準確，克氏針應(yīng)平行于股骨遠端關(guān)節(jié)面，否則應(yīng)檢查骨折復(fù)位或鋼板放置情況是否正確。在鋼板最近端兩孔處做一約3 cm切口，顯露鋼板最近端兩孔，調(diào)整鋼板前后位置，確保鋼板近端位于股骨干外側(cè)中央，鉆入克氏針臨時固定［5］。再次C型臂X線機透視檢查，如果骨折仍有輕度內(nèi)外翻畸形，可在移位的近或遠折端鉆入提拉螺釘進一步復(fù)位。最后，在瞄準臂引導(dǎo)下，分別在遠近端骨折段鉆入4～6個鎖定螺釘。鉆入螺釘時應(yīng)將等滲氯化鈉注射液注入鉆套，以防止鉆入時的高熱導(dǎo)致釘?shù)乐車菈乃溃鹇葆斔蓜?，尤其是在皮質(zhì)骨堅厚的股骨干，擰緊螺釘完成鎖定。手術(shù)完成后用彈力繃帶對患肢進行包扎。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 因患者年齡較大，合并糖尿病，加之創(chuàng)傷后疼痛刺激和肢體功能障礙，會產(chǎn)生恐懼、悲觀等不良情緒，影響血糖控制。護士應(yīng)耐心與患者和家屬交流，交代術(shù)前控制好血糖的必要性和正確的飲食方法。介紹相同病例的治愈情況，增強患者信心，配合治療。

1.3.1.2 降糖護理 患者入院后，除進行入院常規(guī)檢查以外，必須強調(diào)給予糖尿病飲食，監(jiān)測空腹和三餐后血糖變化，根據(jù)血糖情況積極給予降糖治療。患者骨折后一般血糖升高，口服降糖藥物效果不好，必要時給予胰島素皮下注射治療，血糖明顯升高者給予胰島素泵治療。

1.3.1.3 臥床護理 預(yù)防骨折后臥床并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。

1.3.1.4 術(shù)前準備 常規(guī)術(shù)區(qū)備皮，碘伏消毒，無菌巾包扎，術(shù)前12 h禁食水，術(shù)晨留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈輸入抗生素。嚴重的患者術(shù)前1 d做好配血準備。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 飲食護理 給予糖尿病飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)供應(yīng)充分，同時盡量避免血糖高于10.0 mmol/L。建議進食高蛋白、高纖維素易消化食物，主食以玉米面、小米為主，副食如瘦肉、魚肉、油菜、茼蒿、木耳、銀耳、豆制品等。監(jiān)測空腹和三餐后2 h血糖，必要時可以增加三餐前血糖監(jiān)測。給予門冬胰島素皮下注射，一般劑量為早餐前14單位，午餐前16單位，晚餐前16單位;甘精胰島素14單位，每日22:00注射。如果患者餐后血糖高于正常，還可加用阿卡波糖片(拜唐蘋)治療。

1.3.2.2 病情觀察 由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素，患者術(shù)后心率、呼吸、血壓、血糖等會出現(xiàn)變化，因此要密切監(jiān)測患者生命體征，觀察手術(shù)部位出血量及有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三餐前及睡前測空腹血糖，防止發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖等并發(fā)癥，并記錄24 h出入量。

1.3.2.3 疼痛護理 術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，確定疼痛的性質(zhì)及原因，給予對癥處理。進行護理操作時動作要輕柔準確，以防加重患者的疼痛，同時給予患者心理安慰，減輕其由于其心理因素導(dǎo)致的疼痛閾值降低，疼痛嚴重者必要時可給予肌肉注射或靜脈輸注止痛藥物治療。

1.3.2.4 并發(fā)癥預(yù)防 預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等。可應(yīng)用氣墊床協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵患者主動咳嗽，必要時給予霧化吸入。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素3 000～4 100單位，每日2次皮下注射。鼓勵患者主動行股四頭肌等長收縮、踝泵鍛煉。根據(jù)患者體力狀況，指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、持續(xù)被動運動機(CPM)輔助鍛煉等。

1.3.2.5 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后3 d以內(nèi)指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，鼓勵患者坐起、主動翻身。3 d以后用CPM行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉。1周以后在患者體力允許情況下扶拐，患肢不負重下地，進行行走鍛煉。術(shù)后8周部分負重。術(shù)后12周復(fù)查X線片，如顯示骨折端骨痂形成，則可以完全負重，否則繼續(xù)扶拐保護，直至骨折愈合。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血及愈合時間，采用膝關(guān)節(jié)HSS評分表［1］評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu):＞85分;良:70～84分;中:60～69分;差:＜59分。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間60～90 min，平均(70±12)min;術(shù)中出血約200～400 mL，平均(250±53)mL;切口愈合時間14～18 d，無切口感染、延遲愈合或不愈合病例;隨訪12～18個月，骨折愈合時間為6～12個月，平均(10±3)個月，無內(nèi)固定物松動、斷裂。患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分57～91分，平均(71.6 ±12.8)分，其中優(yōu) 9 例，良 20 例，中2例，差1例。

3 討論

LISS是近年來在生物學(xué)接骨理念下設(shè)計的內(nèi)固定物，適于微創(chuàng)技術(shù)完成骨折的內(nèi)固定，對骨膜及周圍軟組織損傷小，具有良好的角穩(wěn)定性。近年來報道證實LISS具有術(shù)中創(chuàng)傷小、骨折愈合好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點［6－7］。但其應(yīng)用目前也有一定的局限性:①閉合復(fù)位技術(shù)要求高，LISS鋼板置入前需要對骨折進行閉合復(fù)位，對手術(shù)醫(yī)生的手法復(fù)位技術(shù)有較高要求，否則達不到功能復(fù)位的標(biāo)準;②放射線暴露較大，從骨折閉合復(fù)位開始，直至鉆入全部螺釘，大多數(shù)時間需要C型臂X線輔助，手術(shù)醫(yī)生較長時間暴露在放射線照射下，對身體造成一定損傷;③LISS鋼板價格較貴，不利于臨床廣泛使用［8－10］。

老年糖尿病患者手術(shù)是否能夠成功，很大程度上依賴于血糖控制的結(jié)果。血糖控制良好，手術(shù)成功率就高。反之，血糖控制不好，術(shù)前住院時間延長，容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥而失去手術(shù)時機，或者導(dǎo)致術(shù)后切口感染、延遲愈合以及不愈合，手術(shù)風(fēng)險明顯增加。本組患者糖尿病病史從5年到20年不等，平時以胰島素皮下注射為主，少數(shù)患者口服拜唐蘋治療，血糖控制情況好壞不等。因此，患者入院后即監(jiān)測血糖，積極降糖，將血糖控制在10.0 mmol/L以下后即可進行手術(shù)。術(shù)后3 d內(nèi)由于麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、心理等因素干擾，患者術(shù)后血糖多出現(xiàn)升高，胰島素使用劑量相應(yīng)需要增加。術(shù)后3 d后手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)逐漸減退，加之患者活動量逐漸增加，血糖逐步下降，此時應(yīng)該及時調(diào)整胰島素用量，避免出現(xiàn)低血糖。

總之，LISS鋼板固定系統(tǒng)具有操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患肢功能恢復(fù)好等優(yōu)點，對于老年糖尿病的股骨髁上骨折患者來說是較理想的選擇。通過圍手術(shù)期精心護理，患者均恢復(fù)受傷前的生活水平，提高了生活質(zhì)量。

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