合理應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)，提高骨質(zhì)疏松患者依從性

·診治指南·

合理應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)，提高骨質(zhì)疏松患者依從性

近年來，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTM)在骨質(zhì)疏松治療中的重要作用日益凸顯。但作為新興指標(biāo)，臨床醫(yī)生對(duì)如何將BTM應(yīng)用于日常診療及其對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義、患者如何從中獲益等問題仍存在許多疑惑。日前，英國謝菲爾德大學(xué)Mellanby骨骼研究中心主任Richard Eastell教授和中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任秦曉松教授就如何運(yùn)用BTM和維生素D檢測(cè)，優(yōu)化骨質(zhì)疏松患者的臨床管理進(jìn)行了深入探討。

1 BTM早期監(jiān)測(cè)，優(yōu)化骨質(zhì)疏松患者的臨床管理

BTM是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，可分為骨形成標(biāo)志物和骨重吸收標(biāo)志物。眾多BTM中，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦Ⅰ型原膠原氨基端前肽(P1NP)和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)為敏感性較好的骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這項(xiàng)推薦也被納入《2011 年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》。

隨訪性研究表明，中國健康年輕女性骨形成標(biāo)志物P1NP的平均值為40 μg/L，骨吸收標(biāo)志物β-CTX平均值為0.26 μg/L。骨質(zhì)疏松患者治療的重點(diǎn)是將BTM控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，其確切的作用在于療效監(jiān)測(cè)，可作為患者抗重吸收治療或促骨吸收治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，增加患者依從性，評(píng)估治療不應(yīng)答的患者，判斷骨質(zhì)疏松治療失效后的重新治療時(shí)機(jī)。

對(duì)于抗重吸收治療，P1NP可應(yīng)用于基礎(chǔ)診療，具有穩(wěn)定、無生理變化、不受進(jìn)食影響的優(yōu)點(diǎn)。在監(jiān)測(cè)患者抗重吸收治療時(shí)，β-CTX和P1NP具有不同的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇BTM，當(dāng)條件充分時(shí)，可同時(shí)檢測(cè)兩種標(biāo)志物以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。在監(jiān)測(cè)促骨形成治療方面，P1NP是最好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，相對(duì)于其他BTM，在促骨形成治療監(jiān)測(cè)中表現(xiàn)優(yōu)秀。

雖然BTM不能作為第一診斷標(biāo)志物和個(gè)體化患者診斷依據(jù)，但可早期監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松的治療，通過提供早期的證據(jù)來評(píng)估抗重吸收和合成治療的效果，確認(rèn)患者是否對(duì)治療產(chǎn)生應(yīng)答，提高患者依從性。此外，BTM可以鑒別非連續(xù)服藥或療效差的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案，采取適當(dāng)措施預(yù)防骨折，是對(duì)骨質(zhì)疏松患者臨床管理的有效工具。

2 維生素D檢測(cè)助力骨質(zhì)疏松臨床治療，檢測(cè)方法亟需一致性與標(biāo)準(zhǔn)化

研究表明維生素D與眾多骨性并發(fā)癥以及代謝性疾病密切相關(guān)，但目前尚無關(guān)于維生素D的官方指南及被廣泛認(rèn)可的判讀標(biāo)準(zhǔn)。通常臨床上以25(OH)D3的濃度來評(píng)判維生素D是否充足，<30 μg/L(75 nmol/L)即判定為維生素D不足。

針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，專家一致認(rèn)為維生素D的檢測(cè)應(yīng)于基線及3個(gè)月間隔期進(jìn)行，直至獲得理想濃度。另外，即使考慮體重和基礎(chǔ)水平矯正因素，患者服用維生素D補(bǔ)充劑后對(duì)25(OH)D3吸收的個(gè)體差異仍較大，因此在服用維生素D補(bǔ)充劑前、后均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。

25(OH)D3檢測(cè)的難點(diǎn)在于維生素D具有天然疏水性，可與維生素D結(jié)合蛋白(VDBP)緊密結(jié)合，且測(cè)量方法多，各平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化差異、批間差異都很大。臨床上常用檢測(cè)方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，其中高效液相色譜法與液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法(LC-MS/MS)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。當(dāng)需要精確測(cè)定甾體類物質(zhì)時(shí)，最好應(yīng)用LC-MS/MS，它也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)定的維生素D溯源標(biāo)準(zhǔn)方法，但儀器昂貴，操作需培訓(xùn)，技術(shù)要求高，檢測(cè)速度不適于臨床大批量標(biāo)本。

荷蘭第三方研究證實(shí)，相較于LC-MS/MS，幾種全自動(dòng)化檢測(cè)平臺(tái)中，Elecsys?Vitamin D total檢測(cè)結(jié)果表現(xiàn)出最小的VDBP濃度依賴性差異。準(zhǔn)確性和精密度是維生素D檢測(cè)方法最重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此要求檢測(cè)平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)LC-MS/MS標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)體內(nèi)VDBP 水平不同的患者都能提供準(zhǔn)確結(jié)果，批間一致性和精密度高及功能靈敏度良好，能正確識(shí)別維生素D高度缺乏的患者，以便輔助臨床醫(yī)生制定個(gè)體化補(bǔ)充治療方案。

一項(xiàng)覆蓋了全球54家實(shí)驗(yàn)室的多中心日常研究，評(píng)估批內(nèi)精密度、中間精密度、功能靈敏性、血清-血漿可比性、批間重現(xiàn)性以及與其他維生素D檢測(cè)方法的可比性六大維度，發(fā)現(xiàn)Elecsys?Vitamin D total檢測(cè)顯示了優(yōu)良、穩(wěn)定的性能，檢測(cè)范圍精密度較高，不同樣本種類、不同批次可重復(fù)性好，檢測(cè)結(jié)果與 LC-MS/MS 具有很好的相關(guān)性和一致性。

與會(huì)專家總結(jié)指出，當(dāng)前我國骨質(zhì)疏松治療水平已取得長足發(fā)展，但依然存在著低就診率、低治療率、治療依從性差等問題，而BTM早期監(jiān)測(cè)和維生素D檢測(cè)，有助于通過早期監(jiān)測(cè)治療效果，有效提高患者依從性，降低致殘、致死率，對(duì)臨床醫(yī)生工作大有裨益。

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.05.019

(高瑩瑩 供稿)

2014-04-01)