腫瘤專科護士發(fā)展影響因素的質性研究

馬池芬，夏海鷗

近年來，腫瘤的發(fā)病率逐年上升，給人類造成了極大的健康危害和護理負擔［1，2］。腫瘤作為一種長期的慢性疾病過程，護士在其治療和康復中發(fā)揮著重要的不可替代的作用。而隨著腫瘤醫(yī)學以及護理學科的發(fā)展和進步，具備更高知識和技能的高級?？谱o理人才——腫 瘤 專 科 護 士 （oncology nurse specialist，ONS）逐漸發(fā)展起來。腫瘤專科護士又稱為腫瘤高級實踐護士（oncology advanced practice nurse，OAPN），是臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）的專科領域之一［3，4］。與普通護士相比，?？谱o士具有更高的專科知識和實踐技能，更強的自我防護意識和護理科研能力，能夠為病人提供更專業(yè)的護理服務，改善病人的疾病體驗，有效提高護理質量和護理服務滿意水平［5，6］，在臨床護理工作中，具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢。目前，國外腫瘤?？谱o士的發(fā)展已經(jīng)比較成熟，我國也處于積極的發(fā)展當中［7，8］。本研究采用現(xiàn)象學的研究方法，旨在深入探討和分析影響我國腫瘤?？谱o士發(fā)展的相關因素，為腫瘤?？谱o士的培養(yǎng)和發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，受訪者的入選標準是：①曾參加過腫瘤?？谱o士相關培訓并一直從事專科護理工作或管理層的護理領導；②對腫瘤?？谱o士有一定的了解和想法；③有一定年限的腫瘤護理工作經(jīng)驗；④愿意參與本研究。選取符合入選標準的受訪者14人，樣本量以資料達到飽和不再有新的主題出現(xiàn)為標準［9］。受訪者分別來自于上海和廣州的8家三級甲等醫(yī)院，平均年齡39歲，平均工作年限15年；本科學歷7人，碩士研究生學歷7人；護師2人，主管護師9人，主任護師3人；14人中有7人曾有1次～3次出國深造的經(jīng)歷。訪談于2013年7月—2014年3月進行。

1.2 研究方法 本研究以質的現(xiàn)象學研究為指導?，F(xiàn)象學研究強調通過描述和分析來還原事物和現(xiàn)象的意義，其目的是獲得“有意義的經(jīng)驗”，通過檢視日常的實際生活，從而“回到事物本身”［10］。本研究的經(jīng)驗是指腫瘤?？谱o士或護理領導通過回憶、回顧和主觀描述其在工作過程中對腫瘤?？谱o士發(fā)展的見解和觀點。

1.2.1 研究工具 本研究采用深度訪談法，在自然的情境中進行開放的訪談，研究者不進行引導和暗示。研究工具是半結構式訪談提綱，并根據(jù)訪談的結果，在訪談下一個受訪者時，隨時修改或調整［9］。本研究訪談提綱中的主要問題是：可以談談您對我國腫瘤?？谱o士發(fā)展的看法嗎？您認為影響腫瘤?？谱o士發(fā)展的因素有哪些？有哪些有利因素？有哪些障礙因素？

1.2.2 研究場所 訪談在自然的情景下進行［10］，選取交談方便，不受外界干擾的地方。訪談地點一般由受訪者來定，包括醫(yī)院辦公室或護士休息室等，訪談氛圍輕松，時間充足。

1.2.3 資料收集過程 研究者與被訪者通過電話或郵件聯(lián)系，確定訪談的時間和地點，向被訪者介紹自己的研究和研究目的，被訪者知情并簽署知情同意書后，開始訪談，每個訪談對象的訪談時間是60min～90 min，征得受訪者同意后全程錄音，同時通過筆記記錄受訪者的非語言信息，訪談結束后，及時將錄音內容轉錄為文字資料。

1.2.4 資料的整理與分析 訪談結束后，結合現(xiàn)場筆記，反復聽取錄音，整理出訪談的原始文字資料，選用MAXQDA10軟件對原始資料進行提取和編碼。在資料的分析中采取Nancy七步分析法［11］：①仔細閱讀所有資料；②提取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦返回參與者處求證。由兩名研究者閱讀分析同一資料，結合研究者的反思和理解，按照一定的順序整合并提取主題。

1.2.5 研究的嚴謹性 研究者正式訪談前，需要一定的訓練和經(jīng)驗。充分考慮研究對象的代表性，根據(jù)工作年限、學歷背景、職稱、工作經(jīng)驗等選擇研究的不同個案。訪談開始時，注意與受訪者建立信任的關系，不急于切入訪談主題，與受訪者談論一些輕松的話題，制造一定的訪談氣氛。征得受訪者同意錄音后，將錄音筆放在不易覺察的位置，以免引起受訪者緊張。訪談結束后，錄音資料需結合現(xiàn)場筆記在24h內完成轉錄，避免記憶的缺失，主題和編碼提取分類后，由具有一定研究經(jīng)驗的第2個研究者核對，并返回資料的來源者，核對是否與原意相符。資料分析過程中，研究者盡量保持開放的態(tài)度，懸置先定的傾見和情感，從被訪談者的角度理解問題，不斷反省與體會。

2 研究結果

2.1 主題一：?？谱o理呼喚更具前沿知識和技能的?？谱o士——腫瘤?？谱o士發(fā)展的必要性

2.1.1 社會衛(wèi)生環(huán)境 隨著老齡化、工業(yè)化、城市化進程的加速，不良生活方式及環(huán)境污染等因素的影響，腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷升高。腫瘤作為一種嚴重威脅人類健康和生活的慢性疾病，其治療不僅專科性強、持續(xù)時間長，而且隨著腫瘤病房周轉率的加快，腫瘤病人的住院時間較前縮短，腫瘤病人在治療及治療間期面臨更多的問題，迫切需要更高知識層次、更高能力和技能的?？谱o士的護理和指導。個案A：“醫(yī)院的周轉率比以前快了很多，病人的住院時間也縮短了，很多病人住院三五天就走，有些治療的副反應可能會在出院后呈現(xiàn)出來，而目前我們與社區(qū)的銜接還不到位；有些出院后傷口不好的，還得回來換藥，還不一定能找到醫(yī)生，比較麻煩，也增加了很多矛盾，如果像國外那樣，有腫瘤?？谱o士，有更高的能力和技能，專門處理一些問題，情況也許會好很多。”個案I：“現(xiàn)在環(huán)境污染越來越嚴重，人們的生活習慣也發(fā)生了變化，腫瘤病人越來越多，腫瘤又與其他疾病不同，病人需要長時間的治療和康復，不僅費用昂貴，而且放療和化療的副反應、醫(yī)院的陌生感、手術的焦慮、對死亡的恐懼等，都是腫瘤病人要面臨的問題。面對這些問題時，普通護士的?？浦R還是不夠的，很需要這種?？谱o理人才?！?/p>

2.1.2 醫(yī)學科學的發(fā)展 隨著腫瘤醫(yī)學科學的發(fā)展和進步，腫瘤醫(yī)療診斷和治療技術不斷更新，臨床醫(yī)療分科越來越細，護理作為一級學科，也需要相應的?？苹毞郑棺o士的服務更加精和專，不再僅僅局限于醫(yī)院，提供一般的臨床護理服務，還需要利用腫瘤領域的?？浦R和技能為更多的人群提供專科護理服務。個案F：“我認為發(fā)展腫瘤專科護士的必要性很強，很迫切，因為醫(yī)療分科越來越細，護理現(xiàn)在也是一級學科，而這個一級學科下面若沒有細化的分科，就會是空的一級學科。”個案H：“腫瘤領域的知識和技能更新特別快，一般護士跟不上更新的節(jié)奏，確實需要更加?？啤⒏吣芰λ降哪[瘤?？谱o士，隨著醫(yī)學的發(fā)展，我們將來也會像國外一樣，有專科護士通過會診或社區(qū)服務等，為更多的人群服務?！?/p>

2.1.3 間接的社會經(jīng)濟效益 通過護士的分層使用，腫瘤?？谱o士能夠為醫(yī)生過濾一定的問題，不但節(jié)省分診的時間，減輕醫(yī)生的負擔，提高醫(yī)療工作效率，同時為病人避免不必要的檢查，節(jié)省就診時間，節(jié)約醫(yī)療資源，為醫(yī)院和病人帶來間接的社會經(jīng)濟效益。個案K：“我們科里有醫(yī)生、普通護士、專科護士和負責文字工作的文員，各個層次交錯開后，每個層次的工作效率都會提高?！眰€案L：“?？谱o士對病人的幫助是很多的，曾有個病人錯把治療便秘的藥當激素吃了下去，晚上很急的給一直負責他的?？谱o士打電話，?？谱o士用?？浦R為他解決了問題，病人非常感激，否則差點去急診，而急診的醫(yī)生不了解病人的病情，可能會做一些不必要的檢查。還有一個病人在藥店遇到了推銷新藥的，據(jù)說效果很好，非常昂貴，周圍的人都鼓勵他買，買之前，他通過電話咨詢?？谱o士，避免了上當受騙，這些都在無形中帶來了社會效益及經(jīng)濟效益?！眰€案M：“我們這里的病人有問題的話，可以先找?？谱o士，一般的問題?？谱o士都能夠解決，遇到不能解決的再轉到醫(yī)生那里。醫(yī)生對?？谱o士的能力也是肯定的，經(jīng)過?？谱o士的過濾，醫(yī)生的工作負擔會輕很多。專科護士在病人的健康宣教中，鼓勵早期篩查診斷，也可以使家屬獲益，很多病人家屬聽了他們的話，篩查出了癌癥，從而得到了早期的治療?！?/p>

2.1.4 腫瘤病人的需求不斷提升 隨著人們生活水平和知識層次的提高，病人對護理服務的要求越來越高，普通護士的能力水平已經(jīng)無法滿足腫瘤病人的需求。個案A：“現(xiàn)在是網(wǎng)絡化社會，知識信息發(fā)達，病人和家屬的知識層次提高了，問的問題也更加專業(yè)，他們會經(jīng)常拿網(wǎng)頁上查到的問題咨詢護理人員，一旦被問倒，也就建立不起所謂的信任了。”個案C：“有位病人的兒子經(jīng)常瀏覽網(wǎng)頁上的最新學術文獻，并讓我們解釋為什么選用目前的治療方案，而不用文獻上的，說實話，大多數(shù)護士對科研不是很懂，有時候真的無從應對?！眰€案D：“人們的生活好了，當然希望住院的時候能夠享受更高質量的護理服務，腫瘤?？谱o士能夠滿足這一點，病人的滿意度也會提高。”

2.2 主題二：中國腫瘤?？谱o士發(fā)展的有利因素——腫瘤專科護士發(fā)展的可行性

2.2.1 國家政策的支持 2011年衛(wèi)生部頒布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2011年—2015年）護理人才培養(yǎng)工程中明確指出，優(yōu)先開展臨床?？谱o士的規(guī)范化培訓，加大包括腫瘤在內的5類?？谱o士的培養(yǎng)（重癥監(jiān)護、急診急救、血液凈化、腫瘤、手術室等領域），優(yōu)先建立5個國家級腫瘤護理專業(yè)培訓基地［12］。個案G：“在國家政策方面，2011年的“十二·五”規(guī)劃里，衛(wèi)生部明確地提出?？谱o士的發(fā)展方向，腫瘤便是其中之一，其可行性就不言而喻了?！?/p>

2.2.2 護理學科的發(fā)展 目前護理已經(jīng)成為臨床一級學科，中國的護理事業(yè)蓬勃發(fā)展，護士的學歷普遍提高，越來越多的醫(yī)學院校開始培養(yǎng)護理碩士研究生或博士研究生，為?？谱o士的發(fā)展培養(yǎng)了一批儲備力量。個案I：“在臨床上，現(xiàn)在已經(jīng)有相當一部分的本科生，碩士研究生也不像以前那樣鳳毛麟角，跟10年前完全不同，那時的護士學歷主要還是中專，近幾年護理發(fā)展得很快，在這個基礎上發(fā)展?？谱o士就容易得多。”

2.2.3 對?？谱o士的認可 護理領導和臨床護士對?？谱o士的認知不斷提高，認識到?？谱o士的重要性，有利于實現(xiàn)自身價值，促進個人職業(yè)的發(fā)展。個案E：“作為腫瘤?？谱o士，學有所用，看到別人做不到的，我做到了，自己的努力在病人身上有了效果，特別有成就感。只有自己知識技能夠高，才能得到病人、同行、醫(yī)生、領導以及醫(yī)院的認可，得到了認可，才覺得自己的價值得到了體現(xiàn)?！眰€案J：“領導支持，才能促進?？谱o士在醫(yī)院的發(fā)展，近幾年，醫(yī)院的領導對?？谱o士還是有所了解的，也認識到了重要性?！?/p>

2.2.4 國內外交流不斷增強 國外專科護士的發(fā)展相對比較成熟，國內越來越多的護士走出國門，到國外考察或深造，使更多的護理人員學習和接受了國外?？谱o士發(fā)展的理念和模式。個案H：“我原來不知道?？谱o士是怎樣一回事，到美國看到了之后，自己的眼界開闊了很多，覺得這是護理學科發(fā)展的必然趨勢。”個案K：“包括我在內，科室經(jīng)常會有出國學習的機會，領導也鼓勵我們走出去，使我們能夠接觸到很多新的東西，提高自己的認識水平，我們的?？谱o理就是在了解澳大利亞的模式后開展的?！?/p>

2.3 主題三：解決難題才能促進發(fā)展——腫瘤專科護士發(fā)展的障礙

2.3.1 護士人力資源短缺 很多醫(yī)院的人力資源短缺，護士工作繁重，這與?？谱o士高質量的護理服務需要時間的保證相矛盾。個案M：“我們都知道發(fā)展?？谱o士是好的，但是科室面臨著人手不夠的問題，床護比與國外相差那么大，基本的護理工作都做不完，更不可能抽出人來花大量的時間做?？谱o理服務?！眰€案B：“我參加了腫瘤專科護士培訓，他們也叫我專科護士，但是科里就那么幾個人，我還是和以前一樣一直在治療小組里做責任制護理，否則根本做不完?！?/p>

2.3.2 ?？谱o理人才使用與管理不合理 由于護理人員編制緊張，護理人才未能分層使用，?？谱o士大多同時兼任護理管理者，這使得他們不得不把大量的時間用于病房管理，沒有足夠時間進行臨床護理實踐。個案D：“我覺得?？谱o士是不能同時擔任護士長的，他們做的工作性質完全不同，一個是臨床實踐，一個是管理，工作中肯定顧此失彼，但是現(xiàn)在很多專科護士都是由護士長兼任的。”個案F：“中國的臨床護士還沒有做到分層使用，中專、?？啤⒈究苹蜓芯可?，所有的人都做一樣的護理工作，這是一種資源的浪費。”

2.3.3 培養(yǎng)成本 培養(yǎng)腫瘤?？谱o士的成本與其所能帶來的經(jīng)濟效益經(jīng)常是醫(yī)院領導決定是否發(fā)展?？谱o士的關鍵，而?？谱o士所能帶來的經(jīng)濟效益經(jīng)常無法直接衡量。個案D：“中國培養(yǎng)醫(yī)生的成本相對較低，不像國外那樣昂貴，醫(yī)院的管理層可能會認為?？谱o士的很多工作可以由同樣培養(yǎng)成本的醫(yī)生來做?！眰€案H：“腫瘤專科護士是肯定能夠帶來經(jīng)濟效益和社會效益的，但是帶來的經(jīng)濟效益沒辦法用數(shù)字衡量，是間接的，領導看不到?！?/p>

2.3.4 無系統(tǒng)的培養(yǎng)認證體系 目前國內還沒有規(guī)范化的腫瘤專科護士培養(yǎng)認證體系，各地腫瘤?？谱o士培養(yǎng)的模式多樣，準入標準不一，時間內容各異，在培養(yǎng)、考核、認證、評價等方面的標準不同。個案F：“培養(yǎng)腫瘤?？谱o士是需要一個準入條件的，各個醫(yī)院也不太一樣，我們是要求專科以上學歷，與國外差距還是很大的，對于實習基地，各地也沒有統(tǒng)一的要求?！眰€案M：“像護士注冊一樣，腫瘤?？谱o士也需要一個權威的認證體系，不僅僅只是本醫(yī)院承認。”

2.3.5 臨床崗位設置不匹配，缺乏相應的待遇 在國內，?？谱o士沒有成熟的工作模式和崗位，很多腫瘤?？谱o士深陷于繁重的常規(guī)護理工作中，無法發(fā)揮?？谱饔?。此外，?？谱o士的報酬與自身的付出不成比例，缺乏相應的獎金或者津貼待遇，降低了專科護士工作的積極性。個案M：“專科護士沒有相應的工作崗位，沒有賦予相應的權利和職責，在工資待遇、職位晉升等方面，和普通護士也沒有什么區(qū)別，這也是一直困擾我們的事情，有時候會懷疑這樣的付出有沒有意義。”

3 討論

護理學科的發(fā)展和腫瘤病人護理需求的改變給腫瘤?？谱o士的發(fā)展提供了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。目前，國內很多學者曾嘗試與高等院?；蜃o理學會合作進行腫瘤?？谱o士的規(guī)范化培訓［12－14］，取得了顯著的成效，也面臨著諸多問題。因此，在腫瘤專科護士的培訓和發(fā)展過程中，要充分利用有利因素，認識和克服不利因素，促進腫瘤專科護士更好、更快的發(fā)展。首先，提高醫(yī)院領導對?？谱o士的認識水平，使領導看到?？谱o士的作用和效益，尤其社會經(jīng)濟效益，從而統(tǒng)籌護理資源的分配，支持專科護理的發(fā)展；其次，建立系統(tǒng)的腫瘤?？谱o士培養(yǎng)體系，設立權威的認證機構，進行規(guī)范的專科護士培訓；設置相應的臨床崗位，有一定的崗位職責和權限，真正達到護士的分層使用，避免資源的浪費。此外，專科護士還需要配備一定的薪酬和津貼系數(shù)，或在職稱晉升上有所側重，提高?？谱o士工作的積極性。

4 小結

本研究采用質性研究的方法，訪談了14名曾參與過腫瘤?？谱o士培訓的護士或護理領導。深入了解和分析了影響我國腫瘤?？谱o士發(fā)展的相關因素，包括腫瘤?？谱o士發(fā)展的必要性、可行性和障礙，對今后腫瘤?？谱o士的培養(yǎng)和發(fā)展提供了一定的參考依據(jù)。本研究的局限性在于：訪談對象僅來自于上海和廣州兩個城市，在醫(yī)療環(huán)境、?？谱o士的發(fā)展和認識等方面，可能與其他城市存在差異。

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