胸科高齡病人術(shù)中低體溫的循證護(hù)理

馮 立，陶仁海，張笑萍，于 麗，崔榮敏，敦 靜，李淑軍，趙玉英

1991年由加拿大學(xué)者提出的循證護(hù)理模式，核心思想是根據(jù)病人愿望與科研理論、臨床經(jīng)驗(yàn)，通過將獲取證據(jù)作為護(hù)理依據(jù)實(shí)施有計(jì)劃的護(hù)理，通過貼合病人的主觀愿望和需求，以達(dá)到提升護(hù)理效率的目的［1］；國內(nèi)外的很多研究表明，循證護(hù)理模式應(yīng)用于其他疾病的治療護(hù)理過程中有較為顯著的優(yōu)勢［2］。臨床上體溫低于36.0℃時(shí)稱為低體溫［3］，在暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境和由于麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)功能障礙等作用下，大多數(shù)手術(shù)病人容易出現(xiàn)低體溫［4］；多個(gè)前瞻性研究提示低體溫可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生［5］，而老年病人低體溫的發(fā)生幾率更大，這是由于老年病人皮下脂肪少，基礎(chǔ)代謝率低，機(jī)體存在退行性改變，從而導(dǎo)致對(duì)低溫的耐受力降低［6］。朱秀梅指出，應(yīng)用循證護(hù)理模式可以確切地發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)中低體溫的原因，并通過實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理可以使病人體溫較一般護(hù)理更能保持恒定，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，既縮短出院時(shí)間，又降低了術(shù)后不良反應(yīng)［7］。我院于2011年6月—12月隨機(jī)抽取50例實(shí)施胸科手術(shù)的老年病人，在術(shù)中實(shí)施循證護(hù)理，效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例病人中，其中男31例，女19例，年齡均在60歲以上；食管癌22例，賁門癌15例，肺癌13例；合并高血壓13例，冠心病7例，糖尿病4例，腦血管疾病3例，肺部疾病6例。均安排在同一手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，手術(shù)時(shí)間＞2h。

1.2 監(jiān)測方法 均在上肢建立靜脈通路，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24℃～26℃，濕度45%～55%；用平車運(yùn)至手術(shù)間后，連接測溫探頭，部位分別是輸液側(cè)上肢中指掌側(cè)末節(jié)溫度（finger temperature，F(xiàn)T）、鼻咽溫（nasopharynx temperature，NT；將鼻咽測溫探頭插入鼻咽部，深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離）、肛溫（rectal temperature，RT；將測溫探頭插入肛門6cm），持續(xù)監(jiān)測病人不同部位的體溫，做好記錄。均連接Omada麻醉機(jī)測溫探頭監(jiān)測NT、RT，用歐加農(nóng)肌松加速度監(jiān)測儀監(jiān)測FT。

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的原因循證

2.1.1 晨起病人進(jìn)入手術(shù)間后體溫出現(xiàn)波動(dòng) 由于術(shù)前病人禁食、臥床、自主活動(dòng)減少等原因，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少，神經(jīng)肌肉活動(dòng)減弱，基礎(chǔ)代謝率下降，可導(dǎo)致體溫下降；我院為腫瘤專科醫(yī)院，就診前胸科高齡病人大多經(jīng)受了長時(shí)間疾病的消耗，體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)攝入不足，也導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)能力下降。

2.1.2 進(jìn)行皮膚消毒和鋪巾時(shí)病人核心體溫下降在消毒手術(shù)野和鋪無菌手術(shù)巾時(shí)，由于低于室溫的消毒液在體表的揮發(fā)及操作部位皮膚的暴露，導(dǎo)致病人的核心體溫明顯下降。

2.1.3 實(shí)施體腔操作對(duì)病人核心體溫的影響 體腔探查過程中，體腔內(nèi)臟器組織部分或全部暴露在室溫環(huán)境中，導(dǎo)致機(jī)體散熱面積增加，容易受到低溫外界環(huán)境的影響，致使機(jī)體熱量大量散失。

2.1.4 術(shù)中出血病人核心體溫明顯下降 有3例手術(shù)在進(jìn)行體腔局部解剖時(shí)，腫瘤與正常組織存在實(shí)性粘連，分離困難，導(dǎo)致手術(shù)野在短時(shí)間內(nèi)大量出血（5 min出血量＞1 000mL），休克指數(shù)（脈率／心率）＞0.5，病人NT與RT均出現(xiàn)明顯下降（出血30min后下降0.5℃，60min后下降1.0℃），低于35.5℃。

2.1.5 術(shù)中麻醉藥物的作用，使病人產(chǎn)熱量減少，體溫調(diào)節(jié)功能下降 麻醉期間冷反應(yīng)閾降至34.5℃，熱反應(yīng)閾增至38.0℃，在34.5℃～38.0℃（差值為3.5℃）的體溫變化不引起體溫調(diào)節(jié)代償，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)作用削弱；麻醉誘導(dǎo)期間，F(xiàn)T自靜脈注射麻醉藥物起，在十幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)明顯上升，熱含量增加，是體內(nèi)熱量再分布的結(jié)果。麻醉藥物起效后對(duì)體溫的影響也持續(xù)存在，這是由于麻醉藥物在血液內(nèi)的吸收、代謝等的反應(yīng)所導(dǎo)致。為病人實(shí)施全身麻醉后第1小時(shí)，中心體溫下降明顯，第2小時(shí)～第3小時(shí)下降速度變緩，由于麻醉藥物的作用導(dǎo)致機(jī)體外周血管逐漸擴(kuò)張，核心熱量向外周擴(kuò)散，核心體溫出現(xiàn)下降，另外由于麻醉藥物本身對(duì)機(jī)體代謝率的影響（下降20%～30%），導(dǎo)致全麻病人第1小時(shí)的中心溫度急劇下降［8］。

2.1.6 肥胖對(duì)核心體溫變化的影響 有8例老年肥胖病人（BMI＞30kg／m2），手術(shù)中體溫下降幅度較同齡的消瘦病人緩慢。這可能是由于皮下脂肪層較厚，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境起到屏障保護(hù)作用，降低了手術(shù)間環(huán)境溫度對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境溫度的影響，減少了熱量的散失。

2.1.7 高齡病人體溫變化明顯 高齡病人肌肉變薄，體表面積／體重比增加，神經(jīng)肌肉活動(dòng)減弱，靜息肌張力降低；皮膚血管收縮反應(yīng)能力降低，心血管儲(chǔ)備功能下降等原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)功能較差，術(shù)中容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

2.2 預(yù)防低體溫護(hù)理措施的循證

2.2.1 心理護(hù)理 高齡病人進(jìn)入手術(shù)間后，由于精神緊張，出現(xiàn)心率增快、血壓升高，監(jiān)測結(jié)果顯示自身體溫與晨起體溫相比略有上升（0.2℃～0.5℃）。因此術(shù)前手術(shù)室護(hù)士要到病房訪視病人，了解病情及術(shù)前檢查結(jié)果，并到病床前與病人進(jìn)行有針對(duì)性的溝通，了解家庭情況、就診過程，向病人詳細(xì)介紹手術(shù)室的環(huán)境設(shè)施，必要時(shí)可提供手術(shù)環(huán)境的相關(guān)圖片供病人了解手術(shù)環(huán)境，減輕緊張恐懼心理，消除病人陌生感。

2.2.2 麻醉及機(jī)械通氣的管理 在麻醉劑的作用下，抑制了中樞性的體溫調(diào)節(jié)，使機(jī)體不易隨環(huán)境溫度的變化進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)，導(dǎo)致病人體溫容易受環(huán)境溫度的影響，極易出現(xiàn)體溫下降［9］。①在麻醉誘導(dǎo)期，根據(jù)病人的體重準(zhǔn)確計(jì)算用藥劑量及濃度，緩慢推注藥物，可減少藥物對(duì)血管的刺激作用，延長代謝周期。1h后核心溫度下降相對(duì)放緩，可能是反應(yīng)性的血管收縮使產(chǎn)熱和散熱逐漸趨于平衡。自麻醉誘導(dǎo)期開始，為病人實(shí)施面罩吸氧，NT在面罩給氧及實(shí)施氣管插管時(shí)明顯下降，在氣管插管妥善固定后，NT開始緩慢上升，之后變化幅度與另外兩組數(shù)據(jù)相吻合。②在為病人實(shí)施面罩給氧及實(shí)施氣管插管時(shí)，NT明顯下降。實(shí)施全身麻醉氣管插管的老年手術(shù)病人，術(shù)中應(yīng)用中心供氧裝置內(nèi)干燥、寒冷的氧氣實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，通過呼吸系統(tǒng)可帶走10%左右的熱量。呼吸器采取加溫措施，適度熱化氣體，利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，通過預(yù)防呼吸道散熱［10］，可有效防止出現(xiàn)術(shù)中低體溫，全身麻醉病人吸入熱化的氣體后，可提高呼吸道的溫濕度，減輕吸入的干冷空氣對(duì)鼻咽部黏膜的刺激；在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施氣管插管時(shí)，也可用浸濕后的溫?zé)猁}水紗布覆蓋病人口鼻給予面罩給氧，提高吸入氧氣的溫濕度，既可以減少呼吸道熱量的散失，還可減少機(jī)體核心溫度的下降?；蛟谥行墓┭跬庋b置上安裝人工鼻裝置，可以濕化、加溫吸入的氣體并有明顯的濾過功能，能保持呼吸道內(nèi)恒定的濕度和溫度，尤其適用于高齡及手術(shù)時(shí)間較長的病人。

2.2.3 體腔保溫的管理 龔春萍［11］指出，手術(shù)時(shí)間和暴露程度是導(dǎo)致低體溫狀態(tài)的重要因素之一。在體腔暴露后，3個(gè)部位的體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)下降幅度均最大，在體腔操作、組織分離和臟器切除過程中，可用溫?zé)嵘睇}水將無菌棉墊浸濕，充分覆蓋在體腔內(nèi)的臨近臟器，減少周圍組織熱量的散失；術(shù)者實(shí)施體腔內(nèi)操作時(shí)，器械護(hù)士集中精力注視整個(gè)手術(shù)進(jìn)展情況，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，盡量縮短術(shù)者在手術(shù)進(jìn)行中的等候時(shí)間以及體腔暴露時(shí)間；對(duì)于長時(shí)間的手術(shù)，要注意經(jīng)常更換保溫用的棉墊；手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行體腔沖洗時(shí)使用38℃熱鹽水。如果在20℃～22℃的環(huán)境下實(shí)施手術(shù)，對(duì)手術(shù)病人的機(jī)體內(nèi)環(huán)境容易造成嚴(yán)重的影響，因此應(yīng)調(diào)節(jié)室溫注意保暖。在對(duì)手術(shù)病人實(shí)施麻醉誘導(dǎo)之前，可以應(yīng)用加溫毯對(duì)病人皮膚表面進(jìn)行預(yù)保溫，明顯升高外周組織的溫度，但是對(duì)核心溫度變化影響不大。自麻醉后手術(shù)切皮開始，由于組織器官開始暴露，也相應(yīng)地增加了機(jī)體的有效散熱面積，同時(shí)在麻醉藥物的熱量再分布作用下，病人各部位的核心體溫相繼出現(xiàn)下降，與術(shù)前相比有明顯差異。在切皮時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為25.0℃±0.2℃，既能使病人體溫處于相對(duì)穩(wěn)定的正常狀態(tài)，機(jī)體處于正常代謝水平，生命體征平穩(wěn)；又保證手術(shù)醫(yī)師感覺舒適，體表無汗液分泌，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)老年病人，在進(jìn)行麻醉插管以及消毒手術(shù)野的過程中，手術(shù)間的溫度應(yīng)保持在27℃～30℃，待進(jìn)行手術(shù)切皮開始，可根據(jù)術(shù)者情況和手術(shù)需要進(jìn)一步調(diào)節(jié)室溫，但是應(yīng)維持在24℃以下。部分醫(yī)務(wù)人員由于保暖意識(shí)較差，也可導(dǎo)致術(shù)中病人體溫明顯下降，例如在手術(shù)前后病人進(jìn)出手術(shù)間過程中未采取保暖措施，以及在術(shù)中病人體表部位皮膚暴露時(shí)間過長等也會(huì)導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著增加［12］。因此，在手術(shù)前后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要注意給病人保暖，在寒冷天氣應(yīng)加蓋厚棉被，盡量不要將病人身體某些部位暴露在環(huán)境中，使病人在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)始終保持正常的體溫［13］。另外在手術(shù)中，除及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度外，可在手術(shù)病人的四肢遠(yuǎn)端及足底、掌心等非手術(shù)部位加蓋棉被或手術(shù)單，避免裸露，減少體表的輻射散熱和與周圍冷空氣的對(duì)流。

2.2.4 腹腔沖洗液的加溫 在對(duì)老年病人實(shí)施腹腔手術(shù)時(shí)，如果未采取特殊保溫措施，有87.5%的病人NT降至36℃以下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕病人；手術(shù)中如果應(yīng)用大量低溫液體進(jìn)行體腔沖洗或?qū)植颗K器進(jìn)行低溫保護(hù)等，都有可能導(dǎo)致全身降溫［14］。有研究顯示，術(shù)中間斷溫鹽水沖洗腹腔和術(shù)畢37℃溫鹽水沖洗腹腔，可以降低與機(jī)體間熱量的傳導(dǎo)［15］。因此，手術(shù)室應(yīng)配備恒溫箱，用于手術(shù)中沖洗液的加溫，將體腔沖洗液溫度維持在40℃左右，既接近體腔溫度，又可減少低溫沖洗液對(duì)體核溫度的影響，減少體腔熱量的丟失。

2.2.5 危重病人的保溫措施 ①如果術(shù)中出現(xiàn)出血、低血壓、休克等意外情況，或休克指數(shù)＞0.5時(shí)，提示病人進(jìn)入搶救狀態(tài)。手術(shù)室護(hù)士要根據(jù)術(shù)前訪視的情況，提前備齊所需物品和搶救藥品，在出現(xiàn)緊急情況時(shí)迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)禁因護(hù)理方面的原因延長搶救時(shí)間；在病人肢體末梢放置冰袋降低末梢溫度，促進(jìn)外周血管收縮，增加回心血量，糾正麻醉導(dǎo)致的熱量再分布；及時(shí)加蓋棉被或手術(shù)單，適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間溫度（＞25℃），或以術(shù)者體表無汗液分泌為標(biāo)準(zhǔn)。②在術(shù)中應(yīng)使用輸液加溫器對(duì)液體和血液制品進(jìn)行適當(dāng)加溫，可有效降低低溫液體的輸入對(duì)核心體溫的影響。

2.2.6 術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng) 低體溫、空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)體內(nèi)脂肪動(dòng)員，可轉(zhuǎn)換為部分熱能，維持機(jī)體的基礎(chǔ)代謝，保證重要臟器的正常機(jī)能。而老年消化道疾病病人，由于術(shù)前長時(shí)間不能正常進(jìn)食，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良、消瘦，機(jī)體的屏障作用下降，手術(shù)中體溫下降明顯。因此病人術(shù)前要加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，給予高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)可輸注靜脈高營養(yǎng)，滿足機(jī)體熱量的需求和正常的代謝，減慢核心體溫下降速度。

3 結(jié)果

通過實(shí)施循證護(hù)理，50例開胸手術(shù)中，病人核心體溫保持相對(duì)穩(wěn)定，有效地保證了病人圍術(shù)期的安全，減少了術(shù)后發(fā)熱、出血等并發(fā)癥。

4 討論

鼻腔深部和鼻咽部是臨床常用的體溫監(jiān)測部位，鼻咽部與頸內(nèi)動(dòng)脈相鄰，可迅速、準(zhǔn)確地反應(yīng)腦部溫度的變化；指溫容易受外界環(huán)境溫度變化影響，而且在全身麻醉手術(shù)中，由于藥物導(dǎo)致的熱量再分布作用，可使指溫變化迅速、恢復(fù)緩慢，能較好地反映末梢微循環(huán)的灌注情況，具有明顯的外周溫度特點(diǎn)［16］。而肛溫則完全可以避免這些情況，直腸溫度不受外界溫度影響，且有痔動(dòng)脈豐富的血液供應(yīng)，所以，肛溫的測量更加準(zhǔn)確，能真實(shí)反映機(jī)體體溫情況，是臨床上體溫測量的標(biāo)準(zhǔn)［17］。在手術(shù)中實(shí)施多部位、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的體溫監(jiān)測，有利于全面了解病人機(jī)體熱量分布情況和體溫變化情況，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士及時(shí)采取相應(yīng)的、綜合性的、有效的保溫措施，從而有效防止術(shù)后低體溫的發(fā)生。

高金蓮等［18］指出，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)切口大，體表暴露面積大，術(shù)中反復(fù)使用冷的消毒液以及低溫液體沖洗體腔，術(shù)中使用的濕敷料墊保護(hù)臟器或擦拭時(shí)溫度太低，及全身麻醉下吸入管道內(nèi)的室溫氣體及機(jī)械通氣時(shí)間過長等均可使病人體溫降低，術(shù)中輸入大量的血制品和低溫液體等均可導(dǎo)致體溫下降。處于低體溫狀態(tài)的病人，圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體溫正常的病人［19］，手術(shù)期低體溫也易引發(fā)術(shù)后切口感染，老年病人尤其為重，且體溫越低切口感染發(fā)生率越高，因此圍術(shù)期應(yīng)重視病人體溫保護(hù)［20］。老年病人圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫也可導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂，影響病人預(yù)后，因此應(yīng)提高對(duì)低溫危害性的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行積極防治［21］；低體溫使術(shù)中和術(shù)后交感神經(jīng)張力增高，可使外周血管收縮、循環(huán)負(fù)荷增加、血液黏稠度增高，對(duì)于中老年心肺功能較差的病人。這是很大的負(fù)擔(dān)［22］。

隨著手術(shù)室護(hù)理理念的不斷增強(qiáng)，術(shù)中保暖也愈來愈受到重視，已漸成常態(tài)［23］。在手術(shù)中積極采取保溫措施，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫，確保病人術(shù)中安全，降低低體溫并發(fā)癥的發(fā)生［24，25］。在手術(shù)進(jìn)程中，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)體溫護(hù)理，及時(shí)掌握導(dǎo)致病人術(shù)中體溫下降的原因，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，有效地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，有利于病人的早日康復(fù)［26］。在高齡病人手術(shù)中更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化，采取相應(yīng)的措施，保證圍術(shù)期的安全。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，越來越多的病人得到了細(xì)致周到的圍術(shù)期護(hù)理，手術(shù)進(jìn)行中體溫變化的觀察研究也已作為手術(shù)室護(hù)士重要的工作內(nèi)容；圍術(shù)期低體溫可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是一種新的護(hù)理觀念，是護(hù)士通過臨床收集的準(zhǔn)確證據(jù)，結(jié)合護(hù)理技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，三者結(jié)合制訂出的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，為病人提供最優(yōu)質(zhì)最適合的護(hù)理服務(wù)。這是護(hù)理領(lǐng)域的新觀點(diǎn)、新概念，目前已逐步應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。

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