腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進(jìn)程及其康復(fù)進(jìn)展

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腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進(jìn)程及其康復(fù)進(jìn)展

腦卒中又稱腦血管意外，是中老年人致殘最主要的原因[1]，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多，除了高血壓、糖尿病、高脂血癥等外，心理社會(huì)因素也是腦卒中發(fā)生的很重要的危險(xiǎn)因素[2]。腦卒中病人除了會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺等最常見的功能障礙以外，失語癥也是腦卒中后的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，56%~69%的急慢性腦血管病病人會(huì)伴有言語功能障礙[3]；國外報(bào)道，腦卒中病人中有21%~38%伴有失語癥[4]。失語是指病人的溝通、表達(dá)及理解能力的降低，包括聽、說、讀、寫等各方面[5]。失語的嚴(yán)重程度取決于腦卒中發(fā)生的位置及卒中的嚴(yán)重程度。40%的腦卒中后失語病人在1年內(nèi)能夠完全恢復(fù)或者接近完全恢復(fù)[5]。腦卒中發(fā)生1年后有18%~27%卒中病人會(huì)發(fā)展為慢性失語[6]。腦卒中后的失語病人因無法清晰表達(dá)自己的欲望與需求而容易情緒低落甚至患有抑郁癥，進(jìn)而增加其死亡率[5，7]。本文對(duì)腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進(jìn)程及其康復(fù)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為形成言語康復(fù)治療的臨床實(shí)踐指南提供必要的證據(jù)。

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(本文編輯李亞琴)

1腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變過程

有研究表明，腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變追尋著一定的規(guī)律：在無任何言語康復(fù)干預(yù)的前提下，失語癥病人言語改變最明顯的時(shí)期是卒中后的前7周，而7周后言語的自然演變趨向于幾乎無變化的平臺(tái)期[8]。該研究還從語義、語音和語法3個(gè)不同的方面詳細(xì)評(píng)估了卒中后言語的自然演變過程[8]：語法的改善發(fā)生在卒中后的前10 d，是變化最早的一個(gè)言語組成部分；語義的自然改善只發(fā)生在卒中后的10 d到7周，在其他階段幾乎無變化；語音改善最明顯的時(shí)期發(fā)生在卒中后的前10 d，但在卒中后7周到4個(gè)月也有幅度較小的改善，這與Robey[9]的觀點(diǎn)相似。腦卒中后失語病人要恢復(fù)正常的交流水平，僅僅依靠言語的自然演變是不夠的，還需要人為的言語干預(yù)。但人為的言語康復(fù)及治療不應(yīng)盲目進(jìn)行，而應(yīng)使用專業(yè)的評(píng)估方法評(píng)定出失語癥的類型及嚴(yán)重程度，進(jìn)而順應(yīng)言語自然恢復(fù)的演變過程，最大限度地促進(jìn)卒中后失語癥病人的言語康復(fù)。但該研究是基于荷蘭語的預(yù)調(diào)查研究，并非多中心、多維度、大范圍的調(diào)查研究，其研究結(jié)果是否適用于我國還有待進(jìn)一步的探討，同時(shí)也提示應(yīng)該進(jìn)行基于漢語的調(diào)查研究，以便于確定我國卒中后失語病人的最佳言語康復(fù)時(shí)期。

2腦卒中后失語癥評(píng)估的專業(yè)方法及評(píng)估頻率

失語癥病人語言能力的評(píng)定在失語癥的評(píng)價(jià)、分型和治療中占有重要的地位[10]。因此，使用專業(yè)的失語評(píng)定量表對(duì)卒中后失語癥病人進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估有助于醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范的、有針對(duì)性的言語康復(fù)措施。常用的失語評(píng)定量表有波士頓診斷性失語癥檢查量表、西部失語癥檢查量表、漢語失語癥成套測(cè)驗(yàn)、中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination，CRRCAE)[11]。專業(yè)的失語癥評(píng)估量表能較真實(shí)地反映出卒中后失語病人的言語狀況，指導(dǎo)言語康復(fù)的臨床實(shí)踐,從而為失語癥的后續(xù)康復(fù)提供規(guī)范和依據(jù)。

2.1波士頓診斷性失語癥檢查量表(The Boston Diagnostic Aphasia,BDAE)BDAE量表由27個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，分為對(duì)話和自發(fā)言語、聽覺理解、言語表達(dá)、書面語理解、書寫五大項(xiàng)；還附加一組評(píng)價(jià)頂葉功能的非言語分測(cè)驗(yàn)，包括計(jì)算、手指辨認(rèn)、左右辨認(rèn)、時(shí)間辨認(rèn)和三維木塊圖測(cè)查等[12]。該量表不僅可以檢查病人的語言功能，還可以檢查病人的非語言功能；既可對(duì)病人語言交流水平進(jìn)行定量分析，又可對(duì)語言特征進(jìn)行定性分析，并可以確定病人失語癥的類型及嚴(yán)重程度。

2.2西部失語癥檢查量表該量表包括自發(fā)性言語、聽力理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫6個(gè)方面的檢查，不僅可以根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷病人的失語類型，還可以計(jì)算病人的失語指數(shù)、操作性指數(shù)以及大腦皮質(zhì)指數(shù)。

2.3漢語失語癥成套測(cè)驗(yàn)該量表按規(guī)范化要求制定統(tǒng)一指導(dǎo)語，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一圖片及文字卡片，統(tǒng)一失語癥分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人進(jìn)行自發(fā)談話、復(fù)述、命名、理解、閱讀、書寫、結(jié)構(gòu)與視空間、運(yùn)用、計(jì)算、失語癥檢查總結(jié)10個(gè)方面的測(cè)驗(yàn)。

2.4中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表該量表是借鑒日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(SLTA)的設(shè)計(jì)理論和框架，按照漢語詞句用語的習(xí)慣和規(guī)則編制而成的適用于漢語語言環(huán)境并能用于失語癥的診斷和治療評(píng)估用途的評(píng)定量表，具有良好的信度和效度[10，13]。量表包括言語癥狀的一般情況、聽、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算9個(gè)方面的內(nèi)容，可以根據(jù)測(cè)量結(jié)果判斷病人是否存在失語。

上述的專業(yè)性失語評(píng)估量表均具有較好的信效度，因此，在失語癥評(píng)估的不同階段可以聯(lián)合使用上述量表，以期對(duì)失語癥進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，但其缺點(diǎn)是內(nèi)容繁瑣、耗時(shí)較長。雖然量表已經(jīng)很成熟且其信效度也較好，但神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士對(duì)上述4種量表的知曉程度及正確使用率還未見報(bào)道，有待進(jìn)一步的探討。

通過觀察及評(píng)估發(fā)現(xiàn)腦卒中病人存在失語后，應(yīng)該采取有針對(duì)性的措施，順應(yīng)言語恢復(fù)的自然演變進(jìn)程，對(duì)失語病人進(jìn)行康復(fù)和治療，在康復(fù)和治療過程中，病人的言語情況會(huì)有所恢復(fù)，因此，需要及時(shí)地對(duì)病人的言語情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整言語康復(fù)治療的內(nèi)容。但關(guān)于卒中后失語病人失語情況的具體評(píng)估頻率，在國內(nèi)外文獻(xiàn)中未見報(bào)道，尚需進(jìn)一步的探討。

3腦卒中后失語癥病人的語言康復(fù)

腦卒中后失語病人除了接受藥物治療來改善失語癥狀及卒中后的其他癥狀外，語言治療(speech and language therapy，SLT)是當(dāng)前國內(nèi)外較公認(rèn)的失語癥藥物治療以外的療效較顯著的康復(fù)治療策略，在過去的十幾年中，對(duì)卒中后失語癥病人語言治療療效的研究有了飛速發(fā)展。語言治療是指跟語言相關(guān)的言語訓(xùn)練方法，包括語音語義治療、強(qiáng)制性誘導(dǎo)言語治療、音樂音調(diào)治療法等各種使用語言幫助病人恢復(fù)言語功能的一些訓(xùn)練方法。一項(xiàng)基于39個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2 518個(gè)研究對(duì)象的初始系統(tǒng)綜述得出結(jié)論：語言治療能有效改善卒中后失語病人的語言接受、表達(dá)及溝通能力[14]。有研究表明，由語言治療師對(duì)卒中后失語病人進(jìn)行言語訓(xùn)練與經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行言語訓(xùn)練相比，其效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]，因此，卒中后失語癥病人的言語恢復(fù)可以通過神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士進(jìn)行訓(xùn)練。雖然語言治療對(duì)卒中后失語癥病人的言語恢復(fù)很有效，但卒中后失語的大多數(shù)病人幾乎不能從其言語損害中完全恢復(fù)，因此，需要在進(jìn)行語言治療的同時(shí)進(jìn)行其他輔助療法，以幫助病人獲得更高的生活質(zhì)量[15]。目前國內(nèi)外常用的藥物治療及言語訓(xùn)練之外的輔助療法主要是通過無創(chuàng)腦刺激進(jìn)行同半球間的補(bǔ)償治療及兩半球間的補(bǔ)償治療。有研究表明，無創(chuàng)腦刺激是一種非行為輔助療法，可以通過改善目標(biāo)皮質(zhì)區(qū)域的興奮性和活動(dòng)度來增加語言治療的效果[16]。同半球間的補(bǔ)償治療是指通過激活同一半球受損語言區(qū)域周圍的區(qū)域來減輕失語病人的語言抑制；兩半球間的補(bǔ)償治療是指激活另一半球中可能與語言相關(guān)的領(lǐng)域來減輕受損半球的語言抑制。就卒中后失語癥病人而言，雖然有人提出與受損半球語言區(qū)域相對(duì)應(yīng)的另一半球的該區(qū)域或許可以幫助一些語言恢復(fù)，但是，到目前為止，通過試驗(yàn)觀察到的最好康復(fù)效果仍然來自于對(duì)同一大腦半球刺激得到的補(bǔ)償作用，而非源自另一半球的補(bǔ)償[17，18]，因此，現(xiàn)如今大多數(shù)關(guān)于無創(chuàng)腦刺激的研究正試圖促進(jìn)同一半球受損區(qū)域周圍的區(qū)域進(jìn)行語言補(bǔ)償治療[19]。另外，另一半球語言網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的放電活動(dòng)是否有利于恢復(fù)該半球的語言功能還有待進(jìn)一步的探討。并不是所有接受藥物治療及語言治療的卒中后失語癥病人均受益于這種無創(chuàng)腦刺激療法，因此，需要進(jìn)一步的研究來細(xì)化篩選標(biāo)準(zhǔn)以識(shí)別那些可能受益于這一療法的病人。

4小結(jié)及展望

對(duì)失語癥的治療并不是某單一學(xué)科所能完成的，而是一項(xiàng)跨學(xué)科、相互合作、共同努力的長期任務(wù)[20]。在多學(xué)科的卒中失語康復(fù)團(tuán)隊(duì)中，護(hù)理人員不僅要參與病人的評(píng)估、協(xié)調(diào)、溝通、身心照護(hù)、情感支持，還應(yīng)參與到失語病人一體化的治療中，充分發(fā)揮護(hù)理職能，以期為形成言語康復(fù)的?？谱o(hù)理常規(guī)提供必要的證據(jù)。而且，卒中后失語癥病人的言語恢復(fù)追尋著一定的自然演變規(guī)律，無論是語言治療，還是其他的輔助治療都應(yīng)該遵守其規(guī)律，而不應(yīng)盲目的進(jìn)行。另外，針對(duì)不同類型及嚴(yán)重程度的卒中后失語癥病人，設(shè)計(jì)一套科學(xué)有效、切實(shí)可行的、有針對(duì)性的言語康復(fù)實(shí)踐指南是各學(xué)科亟待解決的問題。

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(本文編輯李亞琴)

韓新，姚瑤，楊曉莉，曹艷佩

摘要：對(duì)腦卒中后失語癥病人言語狀況的自然演變進(jìn)程及其評(píng)估的專業(yè)方法、評(píng)估頻率進(jìn)行綜述，提出對(duì)腦卒中后言語治療及護(hù)理均應(yīng)遵循卒中后失語病人言語狀況的自然演變進(jìn)程，而不應(yīng)盲目進(jìn)行；護(hù)理人員要做好失語的識(shí)別、評(píng)估工作，采取針對(duì)性的措施改善病人的言語功能，以提高病人的生活質(zhì)量和回歸社會(huì)的能力。

關(guān)鍵詞：腦卒中；失語；言語治療；康復(fù)

Progress on natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia and its rehabilitation

Han Xin,Yao Yao,Yang Xiaoli,et al(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

AbstractIt reviewed the natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia and the professional assessment method and assessment frequency.It put forward that speech therapy and nursing should follow the natural evolution process of speech situation of patients with poststroke aphasia,not blindly.Nursing personnel should identify and evaluate aphasia,take corresponding measures to improve the function of the patients,in order to improve their quality of life and the ability to return to society.

Key wordsstroke；aphasia；speech therapy;rehabilitation

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-14) (2014-09-25；修回日期：2015-08-13)

作者簡介韓新，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；姚瑤、楊曉莉、曹艷佩(

通訊作者)單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.003

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3078-03