從腎論治老年單純收縮期高血壓 ※

從腎論治老年單純收縮期高血壓※

尹萌萌陳興娟1楊傳華△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，山東濟(jì)南250014)

【關(guān)鍵詞】高血壓；從腎論治；老年病

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.06.039

【中圖分類號】R544.110.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)06-0906-03

通訊作者：△山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南250011

作者簡介：尹萌萌(1987—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)心系疾病。

收稿日期：(2014-04-11)

※項目來源：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)資助項目(編號：2009-30)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級博士研究生，山東濟(jì)南250014

老年單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)是指年齡>60歲、血壓持續(xù)或3次非同日測量收縮壓≥18.7 kPa(140 mmHg)、舒張壓<12.0 kPa(90 mmHg)的高血壓[1]。臨床多表現(xiàn)為頭暈眼花，耳鳴耳聾，腰膝痠軟，健忘，尿頻(尤其以夜尿頻數(shù)為多見)，遺尿，舌淡或黯，苔白，脈象虛弦等，中醫(yī)診斷為“眩暈”。老年ISH發(fā)病有著其特殊發(fā)病基礎(chǔ)、病理機(jī)制及辨證規(guī)律。我們認(rèn)為，該病病機(jī)主要為腎氣虧虛，以“補(bǔ)腎氣，和血脈”為主要治療方法，自擬補(bǔ)腎和脈方，且根據(jù)臨床表現(xiàn)具體辨證，隨癥加減以改善癥狀?，F(xiàn)將從腎論治ISH的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1病機(jī)分析

隨著年齡的變化，血管彈性逐漸變?nèi)?，大動脈硬化使血管自身順應(yīng)性及彈性擴(kuò)張能力下降，反射波過早返回中央大動脈，導(dǎo)致收縮壓過度升高，舒張壓降低，形成ISH[1]。人至老年，機(jī)體代謝能力下降，正氣漸虛，陰陽相對不足，如能維持陰陽的相對平衡，則不至于發(fā)病，這可能與遺傳、飲食、生活習(xí)慣、情志等有密切關(guān)系；如不能維持平衡，則易發(fā)病。“上虛則?！?《靈樞·衛(wèi)氣》)為眩暈從腎虛論治奠定了理論基礎(chǔ)，后世陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》進(jìn)一步闡發(fā)其機(jī)制，認(rèn)為“究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象，理本一貫”。我們在繼承前人的基礎(chǔ)上，根據(jù)本病的臨床特點并結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出了老年ISH腎氣虧虛、血脈自病的病機(jī)觀，將該病分為以下3個證型。

1.1腎氣虧虛證腎藏精，精化氣，腎精即為腎氣?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸拔灏?，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，六八，陽氣衰竭于上……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”人至老年，腎之精氣漸虧，而腦髓的生成有賴于腎精的化生，故腎虛，腎精不足，不能上充于腦，而發(fā)眩暈，且腰為腎之府，腎精不足，則腰膝痠軟，神疲乏力，正如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，倦怠安臥?！蹦I氣虛，則氣的推動、溫煦功能減退，血液失去循行的動力，日久必瘀，王清任《醫(yī)林改錯》言“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)血管，血管無氣，必停留而瘀”。

1.3陰虛陽亢證根據(jù)老年人的生理特點，我們認(rèn)為該證為陰虛陽亢偏陰虛證。腎氣由元陽蒸化腎陰產(chǎn)生，既包括腎陰又包括腎陽。老年人陰陽皆虛，若陰愈虛，陽相對亢盛，則引發(fā)水不涵木、陰不制陽、肝陽上亢等證。葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》指出“水虧不能涵木，厥陰化風(fēng)鼓動，煩勞陽升，病期發(fā)矣”，從而出現(xiàn)眩暈、耳鳴、頭重腳輕、腰膝痠軟、頭目脹痛等癥狀；且氣能生血，腎氣虛久則血虛，精血衰耗，木少滋榮，肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，引起虛風(fēng)內(nèi)動，則見眩暈、手足震顫或蠕動等癥狀。

2辨證論治

針對老年腎虛的特點，我們以滋補(bǔ)腎氣、調(diào)和血脈為基本治法，予補(bǔ)腎和脈方，使老年患者收縮壓得降，舒張壓得升。陽虛者，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，腎陽生則五臟陽生，以溫化寒濕，水液代謝恢復(fù)正常，兼脾陽不振者，合以溫振脾陽，予補(bǔ)腎和脈方加炮附子、肉桂、干姜以溫腎陽，加茯苓、豬苓、白術(shù)等以健脾利水化濕。陰虛陽亢者，當(dāng)補(bǔ)腎陰，平肝陽，腎陰足則能涵木，諸癥得解，予補(bǔ)腎和脈方加天麻、鉤藤等以平肝陽，加菟絲子、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎之陰以達(dá)斂陽之效；虛風(fēng)內(nèi)動者，予補(bǔ)腎和脈方合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。伴失眠者加首烏藤、酸棗仁等養(yǎng)陰安神；倦怠乏力明顯者予黨參、白術(shù)益氣健脾；夜尿頻數(shù)、遺精遺尿者加山茱萸、金櫻子、覆盆子等補(bǔ)腎固精止遺；心中煩熱者加黃芩、梔子清熱除煩。此外，還應(yīng)注重生活方式的干預(yù)，囑患者戒煙酒，低鹽低脂飲食，調(diào)攝情志，避免五志過極，適量運(yùn)動以提高機(jī)體免疫能力。

3補(bǔ)腎和脈方

補(bǔ)腎和脈方藥物組成：生黃芪、黃精、桑寄生、淫羊藿、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍。淫羊藿補(bǔ)腎益陽，生黃芪補(bǔ)腎臟元?dú)?，桑寄生補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)，三藥為君，共奏填精益髓、補(bǔ)腎通絡(luò)之功。黃精加強(qiáng)君藥補(bǔ)腎填精之功能，女貞子補(bǔ)肝腎陰，炒杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；配伍辛溫之川芎，行氣開郁，祛風(fēng)活血止痛；配伍甘寒入腎之澤瀉，利水、滲濕、瀉熱，既能降泄腎氣虛衰氣化不利停聚之濕濁，又可制約溫燥諸藥化熱傷津及發(fā)散藥物耗傷正氣之弊，補(bǔ)中有瀉，散中有降，共為臣藥。懷牛膝補(bǔ)肝腎，化瘀血而引血下行，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，地龍清熱熄風(fēng)通絡(luò)，三藥共奏活血通絡(luò)之功，為佐藥。諸藥相合，陰陽平補(bǔ)，活血通脈，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧，實為良方，且該方中黃芪、杜仲、淫羊藿，地龍、川芎、當(dāng)歸都有良好的降壓效果[2-7]。

4典型病例

戚某，女，69歲。2012-05-16初診。患者自述頭暈頭痛2月余，心房顫動病史3年。最近自測血壓，血壓常在21.3~22.7/9.3~10.7 kPa 波動，每日服用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20020003)80 mg，3 d后不明顯。刻下癥見：頭暈頭痛，胸悶憋氣(無明顯誘因，勞累后加重)，善太息，腰膝痠軟，伴行走不穩(wěn)，神疲乏力，納眠可，二便調(diào)，舌黯、苔白膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：ISH，心房顫動。中醫(yī)診斷：眩暈(腎氣虧虛)；心悸(瘀阻心脈)。治則：滋補(bǔ)腎氣，調(diào)和血脈。予補(bǔ)腎和脈方加減。藥物組成：炒杜仲15 g，桑寄生30 g，女貞子30 g，生黃芪30 g，葛根30 g，當(dāng)歸15 g，地龍9 g，白術(shù)12 g，川芎15 g，澤瀉30 g，陳皮9 g，半夏9 g，牛膝15 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分2次服，共服6劑。西藥改用硝苯地平控釋片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080091)30 mg，每日1次口服；并囑其低鹽低脂飲食。2012-05-22二診，自訴頭暈頭痛明顯減輕，胸悶憋氣、亦有明顯改善。刻下癥見：偶有頭暈頭痛，勞累后胸悶憋氣，腰膝痠軟、乏力，納眠可，二便調(diào)；舌黯，苔薄白，脈微弦數(shù)；自測血壓17.3/10.7 kPa左右。上方去地龍、牛膝、當(dāng)歸，加續(xù)斷9 g、知母9 g、干姜6 g。日1劑，共7劑。2012-05-29三診，偶有輕微頭暈，胸悶憋氣、腰膝痠軟、乏力較前減輕，納眠可，二便調(diào)。繼服上方7劑。2012-06-05四診，頭暈、胸悶憋氣消失，偶有雙下肢痠軟乏力，納眠可，二便調(diào)。予山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制藥補(bǔ)腎和脈顆粒(制劑號120318)3 g，每日3次，溫水沖服，長期服用。

按：該患者年過六旬，腎精虧虛，腎氣不足，氣不足，無力推動血液運(yùn)行，日久成瘀，故以補(bǔ)腎和脈方滋養(yǎng)先天、行氣活血化瘀。加白術(shù)健脾益氣、陳皮理氣健脾，二藥養(yǎng)后天以滋先天；半夏辛開散結(jié)，化痰以消胸痞；葛根歸陽明經(jīng)，為陽明頭痛引經(jīng)藥，且能降低血壓[8]?；颊吣I精已虧，單服降壓藥治標(biāo)不治本，惟有充養(yǎng)腎精、行氣活血為治病之本。雖年老腎虧，斷不可妄補(bǔ)，必當(dāng)循序漸進(jìn)，長期治療。

小結(jié)老年ISH患者與較年輕原發(fā)性高血壓患者相比，發(fā)生心腦血管疾病的危險性更高，因此一定要做到早發(fā)現(xiàn)、早管理、早治療。從腎論治老年ISH，不僅體現(xiàn)了老年人的病理生理特點，而且從整體觀指導(dǎo)如何調(diào)攝以防治老年ISH。老年人各臟器功能低下，諸多降壓西藥在老年人體內(nèi)代謝率降低，且有不同程度的副作用。研究證實，補(bǔ)腎和脈方聯(lián)合規(guī)范化抗高血壓藥物治療在降低收縮壓、縮小脈壓差等方面均有明顯療效，起效平穩(wěn)、作用持續(xù)且耐受性和安全性良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且能改善ISH的動脈僵硬度，可能具有延緩血管衰老的優(yōu)勢[9-10]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥在ISH治療中有很好的療效，前景廣闊，值得研發(fā)、推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李珊珊)