影響社會力量辦醫(yī)推進(jìn)的因素與挑戰(zhàn)

杭州市第一人民醫(yī)院　孫飛　李增芳

影響社會力量辦醫(yī)推進(jìn)的因素與挑戰(zhàn)

杭州市第一人民醫(yī)院孫飛李增芳

摘要:本文對浙江省社會辦醫(yī)的政策實施和民營醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行回顧與梳理，探索社會力量辦醫(yī)推進(jìn)過程中的難點和主要影響因素，提出充分發(fā)揮鼓勵發(fā)展社會辦醫(yī)政策作用、從源頭上嚴(yán)格保證社會辦醫(yī)的質(zhì)量、優(yōu)先引導(dǎo)與扶持有規(guī)模特色的民營醫(yī)院和納入機構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃明確其發(fā)展空間等建議與思考。

關(guān)鍵詞:社會力量辦醫(yī)影響因素挑戰(zhàn)

隨著我國經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)及疾病譜發(fā)生改變，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求呈多元化特征。引入社會資本促進(jìn)民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，已成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容和組成部分，也是滿足人民群眾日益增長與擴大的多元化衛(wèi)生需求的客觀需要。2009年至今，國家又連續(xù)制定多項政策，特別是2013年國務(wù)院促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件出臺，加快社會辦醫(yī)的步伐和市場化運作的釋放，為推動社會力量辦醫(yī)的發(fā)展，帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。2011年浙江省政府制發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的實施意見》后，溫州、寧波、杭州等地都陸續(xù)出臺鼓勵支持社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)的政策和實施細(xì)則。浙江省從1989年創(chuàng)建全國首家民營醫(yī)院伊始至2012年年末，共有社會資本舉辦的醫(yī)院366家；床位數(shù)2.46萬張，約占全省總床位數(shù)的13.64%；門急診人次約占8%左右；出院病人數(shù)約占9%左右，在一定程度上為緩解群眾“看病難”問題、優(yōu)化資源配置，以及促進(jìn)公立醫(yī)院提高管理水平和效率、方便群眾就醫(yī)等發(fā)揮積極的作用。但與此同時，社會辦醫(yī)也存在著數(shù)量較多而上規(guī)模和檔次很少、經(jīng)營發(fā)展具有較大差異等問題。366家民營醫(yī)院中僅兩家擁有500床以上，大部分床位在100張左右；部分醫(yī)院充分發(fā)揮自身?？铺厣l(fā)展勢頭良好，如溫州康寧、臺州博愛、寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、金華廣福腫瘤醫(yī)院、浙江蕭山醫(yī)院等，但也有一些民營醫(yī)院因經(jīng)營不善和資金還貸壓力或關(guān)閉或轉(zhuǎn)讓。為此，探討促進(jìn)社會力量健康辦醫(yī)之路，在當(dāng)前解決衛(wèi)生資源不足而需求劇增的同時，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為引導(dǎo)和規(guī)范民營醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的重要方向，讓社會資本更好的參與公立醫(yī)院改革等，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、對社會辦醫(yī)的政策扶持與監(jiān)管

我省社會辦醫(yī)的投資主體以社會自然人、民營投資公司及境外資本為主，主要有股份制、股份合作制、獨資和中外合作四種形式。在第三輪醫(yī)院等級評審工作中，民營醫(yī)院主動參與積極響應(yīng)，目前已有12家民營醫(yī)院參與等級評審工作，最高等級為三級乙等。

(一)已實施的扶持政策

《關(guān)于調(diào)整民營醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限的通知》浙衛(wèi)發(fā)〔2004〕52號和《關(guān)于進(jìn)一步下放醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2004]324號），將民營綜合與專科醫(yī)院的設(shè)置審批權(quán)限下放給市、縣衛(wèi)生行政部門，簡化審批與縮減工作流程，提高辦事效率。

民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在醫(yī)療保險定點管理上一視同仁。對取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的民營醫(yī)院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)院條件的，可按照有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療保險定點醫(yī)院。經(jīng)衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等部門初審后，轉(zhuǎn)交勞動保障部門審核辦理。

非營利性民營醫(yī)院享受國家對政策舉辦醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策；營利性民營醫(yī)院前3年取得的醫(yī)療收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，且財務(wù)制度健全、核算準(zhǔn)確的，可申請免稅。

符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置規(guī)劃的民營醫(yī)療機構(gòu)可申請承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，符合申報條件且驗收合格的可作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

對完成政府指令性公共衛(wèi)生任務(wù)和承擔(dān)政府公共衛(wèi)生職責(zé)的民營醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其任務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，由同級財政給予相應(yīng)的經(jīng)費補償。

《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》（浙衛(wèi)發(fā)[2011]277號）中鼓勵醫(yī)生在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間合理流動。支持民營醫(yī)院通過各種形式聘用公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，以提升民營醫(yī)院實力。民營醫(yī)院某個診療科目連續(xù)3年以上，每天均有多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展工作的，可作為該醫(yī)院的技術(shù)準(zhǔn)入、設(shè)備準(zhǔn)入、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中的人員資質(zhì)評價依據(jù)。

對民營醫(yī)院的設(shè)置審批、等級評審、職稱評定、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育等方面，享受與公立醫(yī)院機構(gòu)相同的政策。

(二)已實施的監(jiān)管措施

1、嚴(yán)格準(zhǔn)入管理

申請舉辦民營醫(yī)療機構(gòu)必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，并按照規(guī)定時間進(jìn)行校驗，對年度校驗未達(dá)到醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)或有不良行為記錄的，給予暫緩校驗，暫緩校驗期滿仍未通過校驗的，注銷其醫(yī)療機構(gòu)許可證。

2、加強行為管理

要求民營醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門核定的診療科目開展執(zhí)業(yè)活動，不得超范圍行醫(yī)。

3、醫(yī)療廣告監(jiān)管

省衛(wèi)生廳與省工商等部門聯(lián)合制定虛假違法醫(yī)藥廣告專項整治工作方案；委托省醫(yī)學(xué)會按照浙江省西醫(yī)醫(yī)療廣告審查程序細(xì)則開展審查工作。重點查處含有保證治愈或者隱含保證治愈，以及利用患者或其他醫(yī)學(xué)權(quán)威機構(gòu)、人員和醫(yī)生的名義、形象作證明內(nèi)容的違法廣告，嚴(yán)厲打擊未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審查及超審查范圍發(fā)布中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)療廣告行為。制止在各類媒介和利用任何形式發(fā)布國家明令禁止發(fā)布的醫(yī)療廣告。

4、開展依法執(zhí)業(yè)專項整治活動

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)定期和不定期對民營醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)檢查。

5、加強民營醫(yī)院行業(yè)自律

2005年浙江省醫(yī)院協(xié)會、省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會均成立民營醫(yī)院管理分會和專委會，至今每年召開學(xué)術(shù)年會。通過行業(yè)管理，加強自律意識，找準(zhǔn)定位，加強管理水平和內(nèi)涵建設(shè)，強化法制意識和品牌意識，全面提高民營醫(yī)院的社會信譽度。

二、影響社會辦醫(yī)推進(jìn)與健康發(fā)展的因素

(一)政策因素

民營醫(yī)院在土地用房、稅收減免、醫(yī)院管理、醫(yī)保支付、人力資源、科研教學(xué)、信息化建設(shè)等方面，與公立醫(yī)院還存在著顯著差距。多數(shù)醫(yī)院無劃撥土地用房均為租賃，增加巨多投入成本，加之營利性醫(yī)療機構(gòu)的高額納稅又而減少利潤；人員全部是“社會人”，在自由流動的同時缺失公立醫(yī)院體制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的“編制、福利、職稱晉升”等多項待遇。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行以來限制較多，高水平的專業(yè)技術(shù)人才仍無法進(jìn)入；科研教學(xué)重點均系公立醫(yī)院，民營醫(yī)院爭取到的項目數(shù)量少且層級低。信息化建設(shè)自行其是因院而異，未納入到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生信息化一盤棋中。

(二)管理因素

由于社會辦醫(yī)機構(gòu)的市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和門檻較低，多出現(xiàn)投資方通過不正當(dāng)競爭方式獲取高額利潤后，迅速退出市場的不良狀況，不僅破壞民營醫(yī)院的形象和聲譽，也成為其持續(xù)性發(fā)展的重要障礙之一。因醫(yī)院創(chuàng)利任務(wù)層層分解到醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致虛造或夸大病情、過度檢查與治療現(xiàn)象屢見，甚至不惜代價發(fā)布不實信息和虛假廣告。一方面大量聘請外地退休醫(yī)務(wù)人員以高職稱而非高水平聘用，另一方面為降低成本以新就業(yè)醫(yī)學(xué)生或助理醫(yī)師支撐業(yè)務(wù)，形成兩頭尖而匱乏中堅力量。有些社會辦醫(yī)機構(gòu)違背醫(yī)院發(fā)展的基本規(guī)律，把辦醫(yī)作為謀財捷徑，追求“短、平、快”效益，為謀財犧牲“規(guī)范”和醫(yī)療安全，最終以犧牲醫(yī)院長遠(yuǎn)利益為代價，使醫(yī)院發(fā)展步入困境。

(三)專業(yè)因素

目前，我省366家民營醫(yī)院中，?？漆t(yī)院172家占總數(shù)46.99%，綜合醫(yī)院145家占39.61%，中醫(yī)醫(yī)院38家占10.38%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和護(hù)理院占3.02%。?？漆t(yī)院僅限于幾個領(lǐng)域有所發(fā)展，其中又以口腔、眼科、美容、婦產(chǎn)科等利潤空間較大的“專病”居多，而針對居民患病率較高的疾病，如兒科、心血管、糖尿病等，因投入較大、風(fēng)險較高、資金回籠周期長、較難形成影響力，各地都缺少甚至無此類?？漆t(yī)院。數(shù)量和床位雖逐年有所增長，但無論從整體還是?？茖２【葱纬梢?guī)模，難以與公立醫(yī)院形成有效競爭。

(四)空間因素

隨著各級公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張，各地為社會資本辦醫(yī)留下的空間十分有限。加之公立醫(yī)院的公益性和社會資本的營利性的劃分涇渭分明，導(dǎo)致社會資本自辦的營利性醫(yī)院很難做大做強，與公立合辦非營利性醫(yī)院也難以獲得回報。近年來出臺的一系列相關(guān)政策雖極大鼓勵社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信心，但地方政府卻將關(guān)注點投射于新引入的社會資本，對現(xiàn)有民營醫(yī)院的生存與發(fā)展現(xiàn)狀缺乏關(guān)注。新醫(yī)改政策導(dǎo)向是民營醫(yī)院理應(yīng)成為提供特需醫(yī)療服務(wù)的主體，但短期內(nèi)無論從醫(yī)療技術(shù)力量還是醫(yī)療資源規(guī)模，都無法承擔(dān)起此重任。

三、推進(jìn)社會力量辦醫(yī)的思考與建議

《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出，到2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的20%左右，并明確2015年的床位和服務(wù)量占比目標(biāo)，由于社會辦醫(yī)院的發(fā)展受益十分有限，在現(xiàn)有政策無重大轉(zhuǎn)變之下，很難達(dá)到“十二五”規(guī)劃的既定目標(biāo)。要真正鼓勵、引導(dǎo)和推進(jìn)社會資本辦醫(yī)，一方面是在新設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)上惜售社會資本，更重要的是為現(xiàn)有民營醫(yī)院創(chuàng)造更好的政策環(huán)境與條件，只有現(xiàn)有的民營醫(yī)院運營良好，才能進(jìn)一步吸引更多的社會資本參與辦醫(yī)。

(一)充分發(fā)揮鼓勵發(fā)展社會辦醫(yī)政策作用

政府及相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步完善設(shè)置、審批、用地、稅收、財政支持、變更經(jīng)營性質(zhì)及退出、醫(yī)保管理、人事管理等相關(guān)舉措與實施細(xì)則，尤其是社會資本參與公立醫(yī)療機構(gòu)重組政策與落實。鼓勵企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等以多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，政府的行業(yè)管制行為則更多依賴于專業(yè)組織和行業(yè)組織，形成制度化和規(guī)范化。管理重點轉(zhuǎn)移到后期監(jiān)管上，健全行政監(jiān)督程序，公開管制過程信息。

(二)從源頭上嚴(yán)格保證社會資本辦醫(yī)的質(zhì)量

提高醫(yī)療行業(yè)的市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對于提供與公立醫(yī)療機構(gòu)類似服務(wù)的機構(gòu)，借鑒國外經(jīng)驗，確立能夠?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)形成競爭力的最低規(guī)模或最佳規(guī)模，明確其自身功能定位。從法人治理結(jié)構(gòu)、籌資行為、資金使用運作、經(jīng)營收入比例、財務(wù)與信息披露、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費用控制等，建立對民營醫(yī)院的考核評估和指標(biāo)體系，由政府相關(guān)部門或第三方獨立評估機構(gòu)實施。社會辦醫(yī)機構(gòu)也需通過提升學(xué)科建設(shè)和經(jīng)營管理能力，支撐起自身品牌，積極爭取承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)職能，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，從而贏得更多的醫(yī)療市場份額，促使醫(yī)院不斷壯大。

(三)優(yōu)先引導(dǎo)與扶持有規(guī)模特色的民營醫(yī)院

引導(dǎo)社會資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務(wù)領(lǐng)域，舉辦上規(guī)模、有特色的醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)先引入大型醫(yī)療投資管理集團和上市企業(yè)，興辦當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求量較大的如心血管、腫瘤、糖尿病等?？漆t(yī)院，給予一定的財政和醫(yī)保政策的支持傾斜。鼓勵公辦?？漆t(yī)療機構(gòu)以技術(shù)支持、合作等方式，支持民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，實現(xiàn)互利共贏。探索委托知名品牌醫(yī)療實體與醫(yī)院管理公司經(jīng)營管理等辦醫(yī)模式，允許以品牌資產(chǎn)、知識產(chǎn)權(quán)作價入股參與舉辦醫(yī)療機構(gòu)。

(四)納入機構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃明確其發(fā)展空間

將民辦醫(yī)療機構(gòu)納入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。在衛(wèi)生資源總量不足質(zhì)量不高、迫切需要大力發(fā)展，而又要解決群眾巨大的醫(yī)療保健需求且政府無足夠財力情況下，應(yīng)突破創(chuàng)新體制機制，把社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的大門開得更大，鼓勵社會資本和公立醫(yī)院彼此開放、取長補短、優(yōu)勢互補。民營醫(yī)院不能安于現(xiàn)狀應(yīng)積極參與到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，在實踐中著眼于新醫(yī)改的具體政策導(dǎo)向，認(rèn)真分析面臨的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)，積極倡導(dǎo)公益性，以經(jīng)濟高效的方式承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，在尋求經(jīng)濟效益的同時更注重體現(xiàn)社會效益，真正成為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。

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