循證護(hù)理在小兒先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

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循證護(hù)理在小兒先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

張欣肖向莉1李鑫佘興紅2馬芳芳3

(河北省兒童醫(yī)院保健處，河北石家莊050031)

【關(guān)鍵詞】心臟?。幌忍旎?；手術(shù)后并發(fā)癥；循證醫(yī)學(xué)；護(hù)理

1河北省兒童醫(yī)院信息處，河北石家莊050031

2河北省石家莊市裕華區(qū)東苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北石家莊050031

3哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北衡水053000

心臟介入療法是一種創(chuàng)傷小、痛苦小、療效好的治療方法，隨著小兒先天性心臟病介入治療廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為不容忽視的問題[1]。循證護(hù)理是一種以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究成果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理方法[2]。2014-07—2014-12，我們采用循證護(hù)理干預(yù)小兒先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療術(shù)后24例，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)24例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部48例均為河北省兒童醫(yī)院心臟外科先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療患兒，均經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查確診，隨機(jī)分為2組。循證組24例，男12例，女12例；年齡2～11歲，平均(4.6±1.3)歲；體質(zhì)量10.5～28.0 kg，平均(14.5±3.7)kg；肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)7例；PS加房間隔缺損(ASD)6例；PS加室間隔缺損(VSD)3例；ASD加PDA 4例；VSD加PDA 2例；ASD加VSD 2例。對(duì)照組24例，男13例，女11例；年齡2～10歲，平均(4.8±1.4)歲；體質(zhì)量11.7～29.1 kg，平均(13.2±4.2)kg；PS加PDA 6例；PS加ASD 7例；PS加VSD 2例；ASD加PDA 4例；VSD加PDA 3例；ASD加VSD 2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后生命體征監(jiān)測，觀察術(shù)側(cè)肢體及排尿情況，關(guān)注患兒精神狀態(tài)，飲食宜清淡。

1.2.2循證組予循證護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1循證問題依據(jù)小兒先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療術(shù)后常見的并發(fā)癥選擇為循證問題，包括心律失常、穿刺部位出血及血腫、下肢深靜脈血栓形成、殘余分流與溶血、尿潴留。

1.2.2.2循證支持根據(jù)以上問題，查閱文獻(xiàn)，檢索證據(jù)，對(duì)資料的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性做出評(píng)判，確定結(jié)論，并結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂實(shí)施護(hù)理方案。

1.2.2.3護(hù)理對(duì)策

1.2.2.3.1心律失常①循證原因?？梢蛑苯訖C(jī)械刺激而產(chǎn)生，也可因介入治療突然改變血流動(dòng)力學(xué)而誘發(fā)。VSD封堵術(shù)心律失常的發(fā)生較外科手術(shù)高[3-4]，術(shù)后早期發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯，可能與封堵器引起局部周圍組織短暫的水腫及封堵器回縮壓迫傳導(dǎo)束有關(guān)，發(fā)生時(shí)間可在手術(shù)后24～48 h，甚至在手術(shù)后5～7 d，以后水腫逐漸減輕，傳導(dǎo)阻滯逐漸恢復(fù)，多為可逆性[5-6]。②護(hù)理干預(yù)。在介入過程中，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，提醒術(shù)者動(dòng)作規(guī)范，操作小心、輕柔，避免或減少導(dǎo)管刺激或損傷。術(shù)后重視患兒主訴，合并VSD者心律失常以術(shù)后3～5 d發(fā)生最為嚴(yán)重[7]。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察心率變化，出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并迅速配合醫(yī)生進(jìn)行處理。囑患兒臥床，不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.3.2穿刺部位出血及血腫①循證原因。因術(shù)中肝素的使用、拔管后位置壓迫偏移、壓迫時(shí)間短或過早的下肢活動(dòng)引起局部出血，少量出血形成局部血腫，或全麻患兒清醒前多出現(xiàn)躁動(dòng)不安、哭鬧不止，使按壓部位偏轉(zhuǎn)，造成出血。②護(hù)理干預(yù)。操作者動(dòng)作應(yīng)輕柔、嫻熟，導(dǎo)管型號(hào)選擇合適以減少損傷，采用正確按壓方法，拔管后壓迫穿刺點(diǎn)20～30 min，然后在穿刺點(diǎn)上方使用折疊后的紗布卷按壓，用膠帶固定，必要時(shí)使用約束帶[8]。術(shù)后用沙袋壓迫穿刺股動(dòng)脈側(cè)，時(shí)間6～8 h，24 h內(nèi)保持下肢制動(dòng)，穿刺股靜脈側(cè)局部用沙袋壓迫時(shí)間不低于4 h，下肢制動(dòng)12 h。密切觀察有無血壓偏低情況，有無面色蒼白出現(xiàn)，傷口敷料有無滲血現(xiàn)象，發(fā)生以上情況迅速給予及時(shí)處理。全麻患兒清醒前，如出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)大年齡段患兒可以用轉(zhuǎn)移注意力的方式，如講故事、聽音樂、看圖片等，使其保持安靜，對(duì)減少穿刺部位出血有很好地效果。

1.2.2.3.3下肢深靜脈血栓形成①循證原因。因介入導(dǎo)管及器械損傷血管內(nèi)膜，血小板易在此處或動(dòng)靜脈穿刺內(nèi)膜損傷處集聚，形成血栓，脫落后隨血流運(yùn)行，堵塞血管可導(dǎo)致栓塞，靜脈血流遲緩也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因之一。②護(hù)理干預(yù)。術(shù)中股動(dòng)脈鞘插入后，將肝素鈉稀釋并遵醫(yī)囑靜脈注射。術(shù)后按醫(yī)囑口服阿司匹林，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)照，注意下肢皮膚溫度、膚色變化，必要時(shí)檢測術(shù)側(cè)肢體末端氧分壓情況。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患兒下床做輕微活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2.2.3.4殘余分流與溶血①循證原因。多是由于封堵器型號(hào)選擇不當(dāng)或位置不合適，釋放后仍有殘余分流，血細(xì)胞遭受機(jī)械性破壞造成[9-10]。②護(hù)理干預(yù)。術(shù)前謹(jǐn)慎選擇封堵器型號(hào)，術(shù)后24 h注意患兒的血常規(guī)、腎功能變化，以及尿液顏色、深淺度、尿量的變化，觀察生命體征、精神反應(yīng)、皮膚黏膜的變化及心臟雜音的出現(xiàn)與變化情況。保持靜脈液路通暢，發(fā)現(xiàn)溶血現(xiàn)象，給予碳酸氫鈉堿化尿液，保護(hù)腎功能，遵醫(yī)囑使用皮質(zhì)激素；鼓勵(lì)患兒多飲水增加排尿。隨著封堵器內(nèi)血栓的形成，心內(nèi)膜內(nèi)皮迅速增生覆蓋，異常血流通過受阻，可消除溶血現(xiàn)象[11]。

1.2.2.3.5尿潴留①循證原因。排尿過程屬于一種較復(fù)雜的生理反射過程，是神經(jīng)與膀胱互相作用結(jié)果，排尿反射弧發(fā)生任何障礙都會(huì)引起排尿困難。介入術(shù)后需對(duì)患側(cè)肢體平臥制動(dòng)，排尿姿勢發(fā)生改變，長時(shí)間強(qiáng)迫體位及排尿環(huán)境的改變使排尿反射受抑制。另外，麻醉對(duì)盆骶神經(jīng)、會(huì)陰部和排尿低級(jí)中樞有抑制作用，也可能阻斷排尿反射。②護(hù)理干預(yù)。術(shù)前做好排尿訓(xùn)練，患者于術(shù)前在專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)下練習(xí)術(shù)后的排尿體位，可極大降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[12]。及時(shí)給予患兒心理干預(yù)，能解除患兒焦慮和緊張情緒。在患兒不適應(yīng)床上排尿時(shí)，可熱敷膀胱區(qū)促進(jìn)排尿，或醫(yī)護(hù)人員在壓緊穿刺點(diǎn)輔料同時(shí)，攜患兒呈半臥位姿勢，使其在床上或床邊小便。

1.3觀察方法觀察2組住院期間出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組住院期間出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥情況，循證組24例，心律失常2例，穿刺部位出血2例，下肢深靜脈血栓1例，殘余分流1例，無溶血、尿潴留、血腫發(fā)生，合計(jì)發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率25.0%；對(duì)照組24例，心律失常3例，殘余分流2例，穿刺部位出血4例，并發(fā)血腫2例；下肢深靜脈血栓2例，尿潴留2例，無溶血發(fā)生，合計(jì)發(fā)生并發(fā)癥13例，發(fā)生率54.2%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，循證組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

3討論

循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，以科學(xué)的思維方式和態(tài)度，計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[13]。循證護(hù)理包含3個(gè)要素：①可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；③患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀及愿望。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來，樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以患者為中心，從患者的實(shí)際情況出發(fā)，這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)。如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為，就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理。

本研究中，循證組患兒實(shí)施了循證護(hù)理模式，在術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理中改變了憑經(jīng)驗(yàn)為主的常規(guī)護(hù)理模式，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過查閱資料和文獻(xiàn)作為證據(jù)，探討發(fā)生的原因，并針對(duì)發(fā)生因素進(jìn)行循證分析，使護(hù)理工作更有計(jì)劃、有步驟、有針對(duì)性，及時(shí)正確地解決護(hù)理問題，避免了護(hù)理工作的盲目性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，循證組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，能有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，其關(guān)鍵在于循證護(hù)理使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)榱酥鲃?dòng)，在并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，掌握其發(fā)生的原因所在，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，有針對(duì)性地開展護(hù)理工作，并在實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，故收到了良好效果。另外，護(hù)士在尋找科研證據(jù)過程中，通過查閱大量專業(yè)文獻(xiàn)資料，也從中學(xué)到了新的專業(yè)知識(shí)，使自身素質(zhì)進(jìn)一步提高，同時(shí)增加了對(duì)工作信心和熱情，提升了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

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(本文編輯：石康)

(收稿日期：2014-12-31)

作者簡介：張欣(1966—)，女，主管護(hù)師。從事臨床護(hù)理及兒童保健工作。

【中圖分類號(hào)】R473.5；R541.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1901-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.041