腹腔鏡手術(shù)與宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較*

郭亞利

(北京市海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 100048)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，但絨毛、孕囊、胚胎等著床于往期剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處［1］。因周圍完全包繞著瘢痕部位的纖維組織及子宮肌層，阻斷了其與宮腔、輸卵管的連通，而隨著妊娠進(jìn)展，相關(guān)組織與子宮肌層黏連加劇甚至植入，嚴(yán)重者還可穿透子宮，導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血，故CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。對(duì)于CSP，除保守治療(藥物)、清宮術(shù)、腹式手術(shù)等傳統(tǒng)治療方法外，近年來腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、療效好、安全性高等優(yōu)勢，應(yīng)用越來越廣泛。本文便探討了宮、腹腔鏡手術(shù)治療CSP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年12月在我院就診的63例CSP患者，均符合B超診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:宮腔、宮頸管空虛，未見孕囊;混合性包塊或孕囊位于既往剖宮產(chǎn)的瘢痕處或子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平;膀胱壁與包塊或孕囊之間的子宮肌層連續(xù)性中斷。年齡22～39 歲，平均(32.6±3.3)歲;既往剖宮產(chǎn)次數(shù)，1 次40例，2次23例;本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為10個(gè)月～6 年，平均(2.3±1.1)年;停經(jīng)時(shí)間 53～77d，平均(66.3±4.2)d，其中因停經(jīng)或清宮后陰道流血就診31例，因外院人流時(shí)陰道大量流血而轉(zhuǎn)入我院13例，因停經(jīng)后伴腹痛就診10例，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)9例;血人絨膜促性腺激素β亞單位(β－h(huán)CG)水平為10～1.8×105IU/L，平均(6234±3077)IU/L;不規(guī)則包塊型 39例，其平均直徑為(5.7±3.0)cm，孕囊型 24 例，其平均直徑為(4.3±2.5)cm;內(nèi)生型(即胚胎種植在子宮瘢痕表淺部位，且孕囊向?qū)m腔、子宮峽部方向生長)37例，外生型(即孕卵絨毛植入子宮瘢痕部位的深部肌層，且向腹腔、膀胱方向生長)26例。

1.2 方 法

1.2.1 預(yù)處理:所有患者入院后，先行血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等常規(guī)檢查，明確有無手術(shù)、化療等相關(guān)禁忌證。對(duì)于血β－h(huán)CG＞10000IU/L，且無胎心搏動(dòng)者，術(shù)前予以50mg/m2甲氨蝶呤(MTX)單次肌注，3～7d、1～2周后分別復(fù)查血 β－h(huán)CG、超聲，若血 β－h(huán)CG降至≤5000IU/L，可準(zhǔn)備手術(shù);若下降不滿意，1周后再次予以甲氨蝶呤。對(duì)于有胎心搏動(dòng)者，先行子宮動(dòng)脈栓塞+子宮動(dòng)脈灌注MTX等治療，栓塞后2周內(nèi)可準(zhǔn)備手術(shù)。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù):內(nèi)生型患者行宮腔鏡下病灶切除術(shù):選用單極電切鏡，切割、凝固功率分別為35～50W、30～40W;灌流液則用5%甘露醇。先利用宮頸擴(kuò)張器將宮頸擴(kuò)張至11號(hào)，再置入宮腔鏡，仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)、妊娠病灶及其周邊情況后，用環(huán)形電極剝離、切除妊娠病灶，若見出血點(diǎn)，行定點(diǎn)電凝止血;妊娠組織完全清除后，用環(huán)形電極修整子宮壁妊娠物著床處的局部凹陷下緣及底部組織，若見出血點(diǎn)，行定點(diǎn)電凝止血，以除盡可能存在的微管道及子宮切口憩室。術(shù)中予以10IU垂體后葉素宮頸內(nèi)注射。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù):外生型患者行腹腔鏡病灶切除術(shù):選擇兩側(cè)腹壁及臍下正中為穿刺點(diǎn)，置入腹腔鏡相關(guān)器械;建立氣腹，壓力控制在10～15mmHg;仔細(xì)觀察子宮、膀胱及其周邊情況，明確子宮下段膀胱下緣處突起物位置后，先在其旁予以10IU垂體后葉素子宮肌層注射，推離膀胱后，切開突起物最隆起處的子宮漿肌層，除盡其內(nèi)血塊及組織后，再修整妊娠物種植處的子宮瘢痕組織;用可吸收線(2～0)全層連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面。

1.2.4 術(shù)后抗感染治療:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3d抗生素，以防感染發(fā)生;密切監(jiān)測陰道流血量及生命體征，若均無異常，3～5d便可出院。無生育要求者，建議長期避孕，若有生育要求，建議避孕＞3個(gè)月。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo):觀察指標(biāo):記錄手術(shù)相關(guān)情況，包括時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。所有患者隨訪1年，內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、陰道流血情況(量及持續(xù)時(shí)間)、血β－h(huán)CG情況(具體值及恢復(fù)正常時(shí)間)及再孕情況等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后超聲提示包塊消失或明顯減小，血β－h(huán)CG水平降至正常范圍或明顯下降－成功;超聲提示妊娠物不斷增大，或血β－h(huán)CG下降緩慢甚至升高－失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn);定量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較，采用秩和檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料:宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的一般資料比較(±s或n)

表1 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的一般資料比較(±s或n)

項(xiàng)目 宮腔鏡組 腹腔鏡組 t或χ2 P值年齡(歲) 33.2±3.6 32.4±3.0 0.928 0.179既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(1 次/2 次) 24/13 16/10 0.073 0.787本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間(年) 2.1±1.3 2.3±1.5 0.564 0.287停經(jīng)時(shí)間(d) 65.8±5.3 67.0±4.0 0.975 0.167血 β－h(huán)CG 水平(IU/L) 6144±3098 6285±3051 0.179 0.429妊娠物分型(不規(guī)則包塊型/孕囊型) 22/15 17/9 0.227 0.634包塊/孕囊直徑(cm) 5.2±3.3 5.0±2.8 0.252 0.401

2.2 臨床療效:腹腔鏡組26例CSP患者手術(shù)均成功，無轉(zhuǎn)開腹術(shù)情況，手術(shù)成功率100%(26/26)，術(shù)后病理均可見絨毛，3～7周后月經(jīng)復(fù)潮且規(guī)律，B超復(fù)查提示子宮、附件正常;宮腔鏡組37例CSP患者，1例因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹術(shù)，2例因術(shù)后血β－h(huán)CG下降不明顯，B超復(fù)查提示子宮下段有包塊，再次行腹腔鏡術(shù)，手術(shù)成功率91.9%(34/37)，3～7周后月經(jīng)復(fù)潮且規(guī)律，手術(shù)成功者3～7周后月經(jīng)復(fù)潮且規(guī)律，B超復(fù)查提示子宮、附件正常。兩組手術(shù)成功率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的臨床療效比較(n)

2.3 觀察及隨訪指標(biāo):較之宮腔鏡組，腹腔鏡組CSP患者的術(shù)中出血量明顯多，手術(shù)時(shí)間明顯長，術(shù)后血β－h(huán)CG恢復(fù)至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的觀察及隨訪指標(biāo)比較(±s)

表3 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者的觀察及隨訪指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 宮腔鏡組(n=37) 腹腔鏡組(n=26) t或χ2 P值術(shù)中出血量(mL) 45.8±8.9 155.3±10.4 44.837 0.000手術(shù)時(shí)間(min) 56.4±8.2 101.2±7.9 21.671 0.000住院時(shí)間(d) 6.5±1.0 7.0±1.5 1.589 0.207術(shù)后陰道流血時(shí)間(d) 9.5±2.0 8.5±2.5 1.761 0.184術(shù)后血 β－h(huán)CG 恢復(fù)至正常時(shí)間(d) 24.5±0.5 18.5±4.5 8.067 0.000術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d) 35.0±4.0 25.5±4.5 8.813 0.000

3 討 論

CSP屬罕見的異位妊娠，發(fā)病率相對(duì)較低，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增加及臨床輔助檢查手段的提高，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢［4］。CSP發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，臨床認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)壁瘢痕愈合，肌層缺損，致使子宮肌層至宮腔間形成竇道，受精卵于再次妊娠時(shí)，生長在竇道內(nèi)或瘢痕缺陷處有關(guān)，或因子宮內(nèi)膜受損(無種植能力)，子宮峽部瘢痕延至子宮前壁，致受精卵著床位置改變［5，6］。多次人流、子宮內(nèi)膜炎等，是導(dǎo)致CSP的次要因素，其可致子宮內(nèi)膜損傷及血管和蛻膜生長、發(fā)育不良，使得絨毛向子宮肌層生長，以獲取血供［7］。CSP胚胎在剖宮產(chǎn)瘢痕處向?qū)m腔內(nèi)方向或腹腔、膀胱方向不斷生長，可能導(dǎo)致子宮破裂、大出血。因此，其早期診斷及治療很關(guān)鍵。

CSP的臨床治療方法主要包括MTX化療、米非司酮口服、子宮動(dòng)脈栓塞、陰式病灶清除術(shù)、開腹術(shù)、宮腹腔鏡術(shù)及子宮切除術(shù)等。其中，宮腹腔鏡術(shù)是近年來臨床較為推崇的微創(chuàng)手術(shù)。宮腔鏡術(shù)主要用于治療妊娠物向?qū)m內(nèi)生長的情況，可最大限度保留子宮完整性，在宮腔鏡直視下，可更好地觀察CSP妊娠囊及其周圍情況;用環(huán)形電極即時(shí)清除病灶，定點(diǎn)電凝止血，可減少盲目刮宮誘發(fā)的大出血，避免加劇子宮內(nèi)膜損傷，同時(shí)降低宮腔黏連可能性;手術(shù)結(jié)束前可明確宮腔內(nèi)有無殘留組織，還可通過修整子宮瘢痕的局部缺陷，預(yù)防CSP復(fù)發(fā)。腹腔鏡術(shù)演變自子宮切開取胚術(shù)，主要用于治療CSP妊娠物向腹腔、膀胱方向生長的情況，在保證除盡CSP病灶的同時(shí)，可使血β－h(huán)CG快速、明顯下降，還可切除子宮舊瘢痕，加固子宮下段縫合，以修復(fù)切口。

本組研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組、宮腔鏡組的手術(shù)成功率分別為100%、91.8%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);較之宮腔鏡組，腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯多，手術(shù)時(shí)間明顯長，術(shù)后血β－h(huán)CG恢復(fù)至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示對(duì)于CSP，宮、腹腔鏡療效均可，且各有優(yōu)勢，宮腔鏡術(shù)術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，腹腔鏡術(shù)術(shù)后血β－h(huán)CG恢復(fù)至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯短。本組總結(jié)體會(huì):①應(yīng)根據(jù)CSP妊娠物生長方向及其大小，選擇宮或腹腔鏡手術(shù);本研究宮腔鏡組中，3例手術(shù)失敗患者，均由包塊直徑過大而致，因此除B超提示妊娠物向?qū)m腔內(nèi)生長，且直徑＜3cm，血β－h(huán)CG偏低，可考慮宮腔鏡術(shù)外，選擇腹腔鏡術(shù)更安全;②術(shù)前行MTX化療、子宮動(dòng)脈栓塞等預(yù)處理，可使絨毛活性下降，局部血供減少，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)降低，故能提高腔鏡手術(shù)成功率;③在明確病灶后、切割前，予以垂體后葉素宮壁或?qū)m頸肌注，可明顯減少術(shù)中出血;雖然本研究腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯多，但均在安全范圍內(nèi);④宮腔鏡術(shù)中，盡量選用環(huán)形電極，僅在見出血點(diǎn)時(shí)，改用點(diǎn)狀電極電凝止血;腹腔鏡術(shù)中，應(yīng)充分推離膀胱，以確保完全暴露術(shù)區(qū)，減少對(duì)周圍組織的電損傷;⑤手術(shù)除應(yīng)清除妊娠物及其周邊組織外，還需修整子宮瘢痕及其周邊組織，在確保手術(shù)徹底的同時(shí)，還可除去子宮壁微管道，使CSP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降。

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