門診發(fā)熱原因待查患者的臨床特征與護理管理

覃穎鮮，杜姍菱，呂文萍

（海南省人民醫(yī)院秀英門診部，海南 海口 570311）

門診發(fā)熱原因待查患者的臨床特征與護理管理

覃穎鮮，杜姍菱，呂文萍

（海南省人民醫(yī)院秀英門診部，海南 海口 570311）

目的 探討門診發(fā)熱原因待查(FUO)患者的臨床特征和護理對策。方法選取2013年3月至2014年3月于我院秀英門診收治且入院住院治療的FUO患者100例作為研究對象，分析患者的一般情況、發(fā)熱病因、臨床檢驗結果和護理方法。結果100例患者均獲得確診，其中男性47例，平均年齡(40.93±18.38)歲；女性53例，平均年齡(41.05±18.46)歲；感染性疾病69例，占69%，其中膿毒癥34例；非感染性疾病31例，占31%，其中風濕性疾病16例，包括成人斯蒂爾病12例，風濕熱2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例；惡性腫瘤12例。藥物熱1例，亞急性甲狀腺炎1例，梗阻性黃疸1例。本組100例患者中無要求轉院患者，經(jīng)過積極護理對策，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。結論門診FUO患者中以中青年居多；發(fā)熱原因以感染性疾病居多，其中以膿毒癥最常見；在非感染性疾病中以成人斯蒂爾病最常見；應加強與患者的溝通，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

發(fā)熱待查；門診；病因；護理

發(fā)熱是人體對于致病因子的一種全身性反應，當腋下溫度高于37℃，口腔溫度高于37.2℃，或直腸溫度高于37.6℃，一晝夜間波動在1℃以上時，可認為發(fā)熱。發(fā)熱原因待查(Fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是門診醫(yī)務工作者常常遇到的就診問題，由于其病因較多，臨床確診往往較為困難，主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱[1]。既往對FUO的報道主要集中在普通門診及內科住院患者的特征分析，而門診就診發(fā)熱患者的情況不同于其他科室，有其自身的特殊性，并且門診是處理急危重癥患者最多的科室，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛[2]，必須針對不同患者采取積極的護理對策。因此作者回顧性分析本院門診收治的100例FUO患者的一般情況、發(fā)熱病因和臨床檢查檢驗結果，旨在為門診FUO患者的處理提供一定的參考，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年3月于我院秀英門診就診且入院治療的FUO患者100例作為研究對象。100例患者體溫在38.6℃～40.4℃之間，年齡18～80歲。其中男性47例，平均年齡(40.93± 18.38)歲；女性53例，平均年齡(41.05±18.46)歲。本組100例患者最終均獲得確診，無要求轉院患者，經(jīng)過積極護理對策，未發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.2 發(fā)熱病因 100例確診患者中感染性疾病69例，占69%，其中膿毒癥34例，結核病例9例(包括4例肺結核，3例結核性腦膜炎，2例病灶不明患者)，病毒性感染9例(包括5例上呼吸道感染者，4例病毒性腦炎者)，其他細菌感染17例(包括泌尿系感染9例，化膿性腦膜炎5例，感染性心內膜炎2例，甲型副傷寒1例)，無真菌感染患者。69例感染性患者中，血培養(yǎng)陽性5例，占7.25%。非感染性疾病31例，占31%，其中風濕性疾病16例[包括成人斯蒂爾病(成人still病)12例，風濕熱2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例]，惡性腫瘤12例(包括血液淋巴系統(tǒng)腫瘤7例，其他實體瘤5例)，其他非感染性疾病3例(包括藥物熱1例，亞急性甲狀腺炎1例，梗阻性黃疸1例)。

2 護理對策

2.1 一般護理 對發(fā)熱患者應注意熱型以及發(fā)熱前有無寒戰(zhàn)，發(fā)熱時伴隨癥狀，有無持續(xù)高熱或高熱驟退現(xiàn)象。保持環(huán)境安靜，有寒戰(zhàn)時注意保暖。按醫(yī)囑應用藥物(如布洛芬、消炎痛、柴胡注射液、清開靈)降溫，但年老體弱者不宜連續(xù)使用退熱劑。退熱時患者常大汗淋漓，應及時補充液體，并擦身換衣，防止虛脫和受涼。臥床休息，補充能量，糾正水與電解質平衡。在發(fā)熱的病因診斷過程中，若體溫低于39℃且診斷尚未明確，可暫不用退熱藥物，觀察體溫變化曲線，以明確病因。若體溫高于39℃，不管什么情況均需立即降溫治療(物理或藥物方法)至39℃以下(尤其是小兒)，以防高熱驚厥發(fā)生。必要時可考慮轉上級醫(yī)院。

2.2 護理評估 詢問發(fā)熱出現(xiàn)的時間，有無頭痛、頭暈、無力、食欲不振、口唇干裂、皮膚干燥、出汗增加、寒戰(zhàn)(皮膚起雞皮疙瘩)等征象。了解發(fā)熱癥狀持續(xù)的時間及熱退時的特點，發(fā)熱期間有無咳嗽、寒戰(zhàn)、昏迷等伴隨癥狀。了解有無引起發(fā)熱的疾病史，如各種病原微生物引起的感染性疾病、腦出血、急性心肌梗死、惡性腫瘤、中暑等。了解有無使用抗生素、腎上腺皮質激素、鎮(zhèn)靜劑、解熱藥等使體溫熱型變化的因素。評估老年人發(fā)熱后的心理反應和情緒變化，如有無煩躁、焦慮。評估老年人及家屬對發(fā)熱知識掌握的程度，評估老年人對冷熱天氣的反應，同時考慮室內溫度、居住環(huán)境、活動程度等影響體溫調節(jié)的因素。護理體檢時觀察發(fā)熱的程度、熱期和熱型，定時測量體溫，繪制體溫曲線。動態(tài)觀察記錄脈搏、呼吸、血壓和意識狀態(tài)。體溫下降期時要記錄24 h出、入液量，觀察有無口渴、尿量減少、皮膚黏膜干燥及彈性降低、眼眶凹陷、狂躁等脫水癥狀和體征，皮膚有無發(fā)紅、發(fā)青或蒼白。注意有無扁桃體腫大、肺部啰音、淋巴結腫大、心音改變、偏癱等原發(fā)病的體征。

2.3 護理措施 介紹有關發(fā)熱方面的基本知識，使患者及家屬了解發(fā)熱的原因、危險性、發(fā)熱的癥狀、預防及處理方法等。每4 h監(jiān)測患者的生命體征一次，直至熱退后72 h。重癥患者隨時監(jiān)測。評估患者皮膚的顏色和溫度，每日出入量，觀察發(fā)熱的早期表現(xiàn)如皮膚發(fā)紅、頭痛、食欲不振、意識混亂等。監(jiān)測血常規(guī)、血電解質、心電圖等檢查指標。發(fā)熱患者可有躁動不安、虛弱或其他情緒方面的不舒適，應安排安靜的、室溫在20℃～23℃、濕度在20%～70%的環(huán)境中休息，保持室內空氣新鮮，通風良好，指導使用冷氣或飛扇。給予高蛋白、高熱量、低脂、高維生素飲食。食欲不振者給予少量多餐流質飲食。熱天時避免攝取含酒精或咖啡的食物，避免運動，穿淡色、質料通風的衣服以促進排汗。指導老人增加液體的補充，不可等到口渴時才喝水，除非有心臟病、腎臟疾病的限制，否則每天至少攝取2 000 ml的液體以預防脫水。遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素，觀察藥物效果及副作用。給予老年患者物理降溫措施，如使用冰袋、冷濕毛巾敷于腋下和腹股溝處等。退熱時及時更換汗?jié)竦囊路?，注意觀察虛脫反應。積極治療原發(fā)病，預防發(fā)熱引起的并發(fā)癥，觀察有無脫水、電解質紊亂、注意力不集中、譫妄甚至痙攣征象，及時告訴醫(yī)生處理。指導患者及家屬預防發(fā)熱的方法，發(fā)熱時避免運動，減少衣物，穿寬松、棉質的衣物。如發(fā)現(xiàn)有寒戰(zhàn)、頭痛、面色潮紅、呼吸急促、皮膚發(fā)燙，及時就診。

3 討論

發(fā)熱是由于各種原因引起的機體散熱減少或產(chǎn)熱增多或體溫調節(jié)中樞功能障礙所致。發(fā)熱的原因可分為感染性和非感染性兩類，其中以感染性最為常見。感染性發(fā)熱是各種病原體，如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等所引起的感染[3]。由于病原體的代謝產(chǎn)物或毒素，作用于單核細胞——巨噬細胞系統(tǒng)而釋放出致熱源，從而導致發(fā)熱。非感染性發(fā)熱包括結締組織與變態(tài)反應性疾病，如風濕熱、類風濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、血清病、藥物熱等；組織壞死與細胞破壞，如白血病、各種惡性腫瘤、大手術后、大面積燒傷、重度外傷、急性溶血、急性心肌梗死、血管栓塞等；產(chǎn)熱過多或散熱減少，如甲狀腺機能亢進(產(chǎn)熱過多)、重度脫水(散熱減少)等；體溫調節(jié)中樞功能障礙失常，如中暑、顱腦損傷、顱內腫瘤等；自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂，如功能性低熱、感染后低熱等[4]。國內外文獻報道的FUO患者中以感染性疾病最常見，病種以上呼吸道感染、肺炎、胃腸炎和支氣管炎居多，其次為無菌性炎癥及惡性腫瘤[5]。本研究100例確診患者中感染性疾病69例，非感染性疾病31例。

本組69例感染性疾病患者中血培養(yǎng)陽性者僅5例，占7.25%。分析原因可能與大部分的患者在本次就診前就已經(jīng)使用了廣譜抗生素有關，同時較低的血培養(yǎng)陽性結果也提示我們應盡早的進行血培養(yǎng)檢查，最好在抗生素使用之前進行血培養(yǎng)檢查，為提高檢查的陽性率，一定要做到多部位、足量采血[6]。傷寒和感染性心內膜炎應引起重視，細致查體聯(lián)合特殊的實驗室檢查和心臟超聲有助于確診疾病[7]。文獻報道在內科發(fā)熱待查中結核病占40%～50%[8]，而在本研究中結核病所占感染性疾病的比例較低，分析原因可能與結核病患者大多有呼吸道癥狀，因此就診專科而使門診就診的比例下降有關。

本研究收治的結核患者以重型結核和病灶不明的結核患者為主。目前診斷性的抗結核治療仍然是診斷不典型結核的主要手段[9]，但診斷性抗結核治療的時間較長，至少滿足4～6周的時間，因此應在進行診斷性治療前與患者或其家屬進行充分的溝通[10]。因門診首先對艾滋病進行篩查，而結果陽性的患者均及時轉入?？浦委?，因此本研究納入的門診住院患者中無艾滋病患者。本研究納入樣本中無真菌感染患者，分析原因可能與真菌感染的患病率較低，或是由于在真菌感染在短時間內確診后及時轉入感染科等?？浦委熡嘘P[11]。以上的病因結果分析提示：(1)門診FUO的病因以感染性疾病最多見，應盡早進行血培養(yǎng)檢查；不能忽視感染性心內膜炎等特殊部位的感染和傷害等少見疾病造成的發(fā)熱；(2)重型結核和不典型結核是門診FUO患者的結核病特征，可適時進行診斷性治療。

本組100例患者均無要求轉院者，沒有醫(yī)療糾紛的發(fā)生。報道稱大多FUO患者存在一定程度的心理障礙，表現(xiàn)為緊張、焦慮和恐懼，分析原因可能與檢查頻繁、癥狀無改善、住院時間長有關[12]。因此，在處理門診FUO患者時應加強與患者及其家屬的溝通，在常規(guī)診療的基礎上給予人文關懷。建議：(1)在收治門診FUO患者之前要向患者及其家屬入院告知入院后可能會面臨診治病程、預期結果和住院花費等；(2)入院后定期告知診治進展和患者病情，在進行重要檢查之前均告知必要性、危險性和花費，以取得理解配合；(3)臨床診療路徑嚴格遵守臨床核心制度；(4)必要時可以給予心理干預治療。

綜上所述，門診FUO患者主要以中青年為主，其中以感染性疾病多見，非感染性疾病中以成人Still病多見。臨床檢查檢驗應盡早實施，血培養(yǎng)絕對不能姑息。同時應從社會角度、心理角度進行綜合診治，加強護理干預，提高治療效果。

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R441.3

B

1003—6350（2015）17—2644—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0963

2014-12-30)

覃穎鮮。E-mail：394997027@qq.com