糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展

付艷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院眼科病房，北京 100020)

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·綜 述·

糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展

付艷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院眼科病房，北京 100020)

糖尿病視網(wǎng)膜病變； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Diabetic retinopathy; Peri-operative period; Nursing

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者中最常見且最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，居世界致盲眼病第2位[1]。常并發(fā)玻璃體積血、視網(wǎng)膜前增殖膜、牽拉性視網(wǎng)膜脫離,嚴(yán)重危害患者視力。手術(shù)是目前治療和有效阻止及延緩DR 的首選方法，如玻璃體切除術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體腔注入術(shù)等?；颊咴谑中g(shù)前后往往會產(chǎn)生各種生理或心理的反應(yīng)，因此，做好圍術(shù)期護(hù)理以減輕患者的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生，對提高手術(shù)成功率、鞏固手術(shù)療效、促進(jìn)康復(fù)十分重要。本文通過對DR手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的理論依據(jù)、護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀分析及療效觀察進(jìn)行綜述，以借鑒并總結(jié)經(jīng)驗，為進(jìn)一步規(guī)范提高DR患者圍手術(shù)期護(hù)理安全提供參考。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分期

參考美國DR 早期治療研究組(ET DRS )[2]分期標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合1984年我國制訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》[3]，將DR的熒光素眼底血管造影(FFA)表現(xiàn)分為6期,其中Ⅰ～Ⅲ期為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR),Ⅳ～Ⅵ期為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)。Ⅲ期為增生前期(PPDR)；Ⅳ期為有視盤和/或視網(wǎng)膜有新生血管形成；Ⅴ期為有機(jī)化增生膜形成；Ⅵ期為有牽拉性視網(wǎng)膜脫離形成。黃斑病變并不與一般視網(wǎng)膜病變某特定時期同步出現(xiàn)[4],作為DR分期標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充，采用FFA將黃斑水腫分為局限性水腫、彌漫性水腫、囊樣水腫、缺血型水腫、增生型水腫5型。

2 DR的手術(shù)治療

2.1 玻璃體切割術(shù) 玻璃體本身并無血管，玻璃體積血是一種繼發(fā)性病變，其常見病因有增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼外傷、孔源性視網(wǎng)膜脫離等[5]。非外傷所致的玻璃體積血中以增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見[6]。玻璃體切割手術(shù)能去除異常血管，若有視網(wǎng)膜脫離時，可以同時復(fù)位，是治療PDR的重要手段，可有效挽救或保存患者的視力[7]。未發(fā)生玻璃體后脫離和玻璃體黏稠的PDR患者易發(fā)生視網(wǎng)膜前大量出血，其出血難以吸收，易形成較大面積的增殖膜，從而牽拉視網(wǎng)膜產(chǎn)生多次出血和視網(wǎng)膜脫離。故存在視網(wǎng)膜前大量出血時，也應(yīng)盡早行玻璃體切割術(shù)，并于術(shù)后盡早完成全視網(wǎng)膜光凝。

2.2 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù) 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是利用激光生物熱凝固效應(yīng)破壞視網(wǎng)膜異常的組織而產(chǎn)生瘢痕,以此達(dá)到消滅和控制眼底病變的治療方法。早期廣泛的視網(wǎng)膜光凝術(shù)的實(shí)施能降低增殖前期及增殖期視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險，包括視盤新生血管、視網(wǎng)膜新生血管導(dǎo)致的玻璃體出血，進(jìn)而引起視力喪失，是目前最有效的治療手段。

2.3 玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合黃斑格柵樣光凝 DR患者常伴有黃斑水腫,是導(dǎo)致糖尿病患者視力損傷的重要原因[8]。而DR患者光凝后的黃斑水腫也是造成糖尿病患者視力損傷的主要因素,對視網(wǎng)膜光凝后糖尿病黃斑水腫的治療是維護(hù)糖尿病患者視功能的重要環(huán)節(jié)[9]。雷珠單抗是目前已知最有效的抗血管內(nèi)皮生長因子生物制劑[10]，單純玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可為PDR下一步行玻璃體切割手術(shù)做好準(zhǔn)備。無論是單純注藥，還是玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合黃斑格柵樣光凝治療,在治療后均能減輕糖尿病黃斑水腫,提高患者視力,但聯(lián)合治療的療效更加穩(wěn)定而持久。曲安奈德(TA)是近年來眼科臨床應(yīng)用較多的一種人工合成長效糖皮質(zhì)激素，可抑制新生血管(CNV)的形成，其抑制機(jī)制是通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞的移行及血管形成,具有抗炎、抗增生、穩(wěn)定毛細(xì)血管等作用[11]。玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德，可使藥物直達(dá)病變的部位，發(fā)揮最大的生物效應(yīng)，從而使黃斑水腫癥狀迅速減輕，視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)也得到改善[12]。

2.4 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的聯(lián)合手術(shù) PDR可合并很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如新生血管膜、玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，以及持久的黃斑水腫及滲出等，常常導(dǎo)致失明或嚴(yán)重的視力喪失，以上均為玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證[13]。術(shù)后視網(wǎng)膜光凝可以使眼底新生血管萎縮，減輕黃斑水腫，從而達(dá)到保存視功能，提高視力的治療結(jié)果。PDR患者視網(wǎng)膜增殖嚴(yán)重、合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭或視網(wǎng)膜廣泛新生血管及合并虹膜紅變時，均需聯(lián)合填充硅油以增加手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 圍手術(shù)期護(hù)理措施及研究

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理干預(yù) 術(shù)前應(yīng)主動及時向患者講解玻璃體切除手術(shù)相關(guān)知識,消除其思想顧慮和恐懼心理,幫助樹立信心，從而以良好的心態(tài)配合手術(shù)。王清[14]也關(guān)注到了患者的心理干預(yù),并強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、言談舉止、文化層次的差異進(jìn)行相關(guān)知識的教育等。尤其要根據(jù)病人的精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)評估心理特征，進(jìn)行心理護(hù)理。對文化程度較高的患者,尤其合并有慢性并發(fā)癥、對康復(fù)失去信心的悲觀失望者，因其存在視物不清等嚴(yán)重視力障礙，其情緒不穩(wěn)定，心理負(fù)擔(dān)重，加之入院后的陌生感使其產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮感。由于患者把一切希望寄托于手術(shù)成功，迫切要求盡早手術(shù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)以同情體貼之心主動關(guān)心病人，向病人及其家屬全面解釋其所患疾病的特點(diǎn)以及預(yù)后，取得信任和配合，使患者愉快地接受手術(shù)。勸導(dǎo)病人振作精神，勇敢面對疾病，保持樂觀的心態(tài)。并向其介紹術(shù)后效果好的病友，促使他們相互交談以增強(qiáng)信心，并盡快適應(yīng)住院環(huán)境。李洪娥[15]則從患者對手術(shù)后相關(guān)知識的需求為切入點(diǎn)，增加床邊康復(fù)視頻宣教，利用視頻材料的反復(fù)播放指導(dǎo)手術(shù)方式、注意事項及手術(shù)前后的體位治療等，通過形象的圖像和系統(tǒng)的講解使患者減輕對手術(shù)的恐懼與焦慮情緒；高艷等[16]也認(rèn)為術(shù)前應(yīng)詳細(xì)交代手術(shù)時間及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)、對術(shù)后可能需長時間保持特殊體位的患者提早介紹有效的應(yīng)對措施,讓其有充分的心理準(zhǔn)備。李洪娥[15]關(guān)注到了不僅要樹立患者配合手術(shù)的自信心及建立對醫(yī)護(hù)人員的信任，還要做好家屬工作，做到醫(yī)、護(hù)、患及家屬的全面配合，使患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療，確保其圍手術(shù)期安全。侯文華[17]等對于DR患者行玻璃體切割內(nèi)填充術(shù)前期，為消除視網(wǎng)膜大量新生血管而給予的眼內(nèi)注射雷珠單抗手術(shù)患者，在術(shù)前心理護(hù)理上尤其強(qiáng)調(diào)了就費(fèi)用問題需與患者及家屬的充分溝通。因單次注射費(fèi)用過萬元，并且注藥過程需在手術(shù)室完成，更增加了治療的費(fèi)用，故術(shù)前的解釋說明可有效避免在DR后續(xù)治療中所產(chǎn)生的不必要糾紛。

3.1.2 術(shù)前健康行為指導(dǎo) 包括充足睡眠、平衡膳食等。保持病房溫馨舒適的修養(yǎng)環(huán)境；入院后囑患者禁煙禁酒，少食多餐，指導(dǎo)堅持長期的飲食控制。根據(jù)病情隨時調(diào)整，靈活指導(dǎo)。依據(jù)患者的全身和眼部疾病特點(diǎn)，選擇合適的活動方式。嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變及眼底出血者如PDR在選擇運(yùn)動方面不適合阻力運(yùn)動、負(fù)氧運(yùn)動、跳躍和憋氣動作。要注意安全，防止摔倒。提醒御寒保暖,預(yù)防發(fā)生上呼吸道感染。教會患者抑制咳嗽的方法(即用舌尖頂住上顎或用手指壓人中穴)，以免術(shù)后因咳嗽等震動引起前房積血或切口裂開[15]。囑患者在病情允許的情況下進(jìn)食清淡易消化、營養(yǎng)易咀嚼食物，保持大便通暢,術(shù)前排空膀胱，且進(jìn)食不宜過飽，以免術(shù)后發(fā)生嘔吐。

3.1.3 術(shù)前血糖控制 將血糖控制在安全水平是保證糖尿病患者平安度過圍手術(shù)期的前提。遵照內(nèi)分泌科醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，恪守用藥時間，注射治療時做好皮下注射部位的保護(hù)。通過血糖監(jiān)測來調(diào)整患者的藥物用量。定期做全身檢查，維護(hù)其他器官的功能。監(jiān)測患者空腹及三餐后2 h血糖,以了解血糖狀況及防止夜間低血糖發(fā)生。如有波動,及時查找原因,與醫(yī)師聯(lián)系并調(diào)整用藥,確保血糖穩(wěn)定。盡量使患者術(shù)前空腹血糖控制在<8.5 mmol/L,餐后2 h血糖<11.0 mmol/L,糖化血紅蛋白<8%。術(shù)前評估并監(jiān)測患者的血糖、血壓、血脂及各項常規(guī)檢查,對異常者，及時給予糾正。向患者講解控制飲食的重要性,在患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上進(jìn)行指導(dǎo),做到低鹽、低鈉飲食。一般主食300～400 g、蛋白質(zhì)30～40 g、脂肪50～60 g,早、中、晚3餐按1/5、2/5、2/5分配。主食以大米、白面、小米為主,副食選用含蛋白質(zhì)較多的大豆制品,配一些瘦肉、魚、牛奶等動物蛋白質(zhì)、脂肪類,同時注意補(bǔ)充菠菜、冬瓜、西紅柿等蔬菜,避免辛辣刺激性。同時保證足夠的維生素攝入,尤其是維生素C族和B族,維生素C是合成膠原蛋白的原料,為傷口愈合所必需[14]。萬明玉[18]在飲食指導(dǎo)上則更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌葱詣e、年齡、身高、體質(zhì)量及活動度計算每日總熱卡，要求碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占12%～15%，脂肪占30%，三餐均勻分配，建議患者多食用粗纖維，豐富維生素食物，提倡雜糧、面。若出現(xiàn)饑餓感、頭暈、手抖、心慌及出冷汗等低血糖反應(yīng),應(yīng)及時補(bǔ)充適量含糖食品并通知醫(yī)護(hù)人員[15]。手術(shù)時間盡可能的安排在上午，若需禁食，則不要超過8 h，以免出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致的休克，口服降糖藥物者宜隨餐停藥，圍手術(shù)期改用胰島素，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血糖，水平過低時及時補(bǔ)充葡萄糖，并按比例同時給予胰島素(1U∶2～4 g葡萄糖)[19]。覃偉英[20]為防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖監(jiān)測的數(shù)值讓患者在三餐主食只攝取70%，分別在兩餐間隔加餐；能有效防治低血糖的發(fā)生。

3.1.4 術(shù)前體位訓(xùn)練 正確的治療體位能控制疾病癥狀，減輕患者關(guān)節(jié)和肌肉的疲勞，有利于康復(fù)。為提高患者對治療體位的適應(yīng)性和治療效果，首先應(yīng)講明強(qiáng)迫體位的重要性，指導(dǎo)患者除必要檢查外，要避免活動，特別是眼球轉(zhuǎn)動，必要時包扎雙眼。根據(jù)裂孔的位置，采取不同治療體位，原則上將視網(wǎng)膜裂孔置于最高方位，如上方裂孔取坐位或半臥位，后極部裂孔取面朝下體位，位于顳側(cè)裂孔取健側(cè)臥位，位于下方則取頭高半臥位，而位于鼻側(cè)者取患側(cè)臥位。術(shù)前必須向患者清楚示范規(guī)范床上的俯臥位及頭低坐位、頭低站位、頭低坐位及雙膝跪式頭低位等姿勢，通過觀看錄像或其他術(shù)后病友的體位示范，增強(qiáng)感官認(rèn)識。指導(dǎo)床上體位練習(xí)時，用軟棉枕墊于頭部及胸部，將口、鼻、眼部分空出，使呼吸通暢且術(shù)眼不受壓。于術(shù)前2 d開始訓(xùn)練俯臥位，4次/d，每次60 min，在訓(xùn)練時也應(yīng)注意指導(dǎo)患者有效地變換體位，增加其耐受性，使之在生理和心理上都有所準(zhǔn)備[15]。

3.1.5 術(shù)前眼部及全身準(zhǔn)備 據(jù)患者眼底病變的程度，對術(shù)中可能注氣或注油的患者，在術(shù)前給予眼前放置透明的氣囊或配戴約八百度的遠(yuǎn)視眼鏡，以模仿術(shù)后的視功能矯差。告知患者此視覺現(xiàn)象為正常的恢復(fù)狀態(tài)，從而避免患者于術(shù)后出現(xiàn)擔(dān)心、煩躁、易怒的情緒而增加不必要的矛盾，也更利于病情恢復(fù)。術(shù)前協(xié)助患者完善各項眼部檢查,包括裂隙燈、眼壓、眼A、B超及眼底等檢查。術(shù)前3 d遵醫(yī)囑給予抗菌藥物眼液點(diǎn)眼,術(shù)前剪睫毛,以生理鹽水沖洗淚道及0.25%氯霉素眼藥水沖洗結(jié)膜囊,0.5% 碘伏消毒上下瞼及瞼緣部皮膚并以無菌紗布遮蓋術(shù)眼[21]。術(shù)前1 h遵醫(yī)囑散瞳。術(shù)前30 min給予鎮(zhèn)靜、止血及抗菌藥物預(yù)防感染及其他術(shù)前準(zhǔn)備[16]。術(shù)前所有操作準(zhǔn)備均需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜充血時，應(yīng)及時告知醫(yī)生暫停手術(shù)，行細(xì)菌培養(yǎng)，查明原因再做處理[17]。對合并其他內(nèi)科疾病的患者，如呼吸系統(tǒng)感染者應(yīng)戒煙和應(yīng)用支氣管解痙藥及抗生素，高血壓者要控制血壓在18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)以下，冠心病者要改善心肌缺血、治療心律失常和心功能不全[22]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 創(chuàng)造舒適、安靜的術(shù)后環(huán)境；定時開窗通風(fēng)，保持空氣清新；協(xié)助家屬給予患者周到的生活護(hù)理，適當(dāng)限制活動,注意生活起居安全；密切關(guān)注生命體征及血糖、電解質(zhì)的監(jiān)測指標(biāo)；包扎術(shù)眼24 h，觀察敷料包扎情況，有無滲血、過緊或松脫等，若有松脫、滲血，應(yīng)及時給予更換，保持敷料干燥清潔[14,23]。囑患者少看電視及書報,防止視疲勞[16]，當(dāng)感覺視物疲勞時，需閉目休息10～20 min[17]。協(xié)助患者將常用物品固定放置于患者伸手可及的地方，置呼叫器于枕旁。保證病區(qū)燈光充足，地面清潔、干燥、防滑、無障礙物。病房、走廊及衛(wèi)生間均設(shè)置扶手，防止患者碰傷、跌傷。

3.2.2 術(shù)后血糖及飲食護(hù)理 手術(shù)應(yīng)激刺激使腎上腺素分泌增加,血糖會升高；術(shù)后糖皮質(zhì)激素的使用亦會引起血糖升高。若存在血糖值較高,還應(yīng)注意觀察患者呼吸有無爛蘋果味,必要時行尿酮體檢查。另外,因眼痛等不適易引發(fā)患者食欲不振，惡心、嘔吐，進(jìn)而造成血糖降低或電解質(zhì)紊亂。若患者出現(xiàn)全身乏力、大汗淋漓、胸悶、氣促等癥狀,應(yīng)快速檢查血糖并立即通知醫(yī)生,防止因低血糖反應(yīng)造成休克,甚至死亡。飲食方面盡量食用稀軟的半流質(zhì),避免進(jìn)食費(fèi)力咀嚼的食物，因此動作會導(dǎo)致面部肌肉劇烈抽動，牽拉眼球而引起出血。適當(dāng)補(bǔ)充蔬菜和低糖的水果，保持大便通暢,避免大便用力所引起的眶壓升高造成眼內(nèi)出血,甚至視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[14,17]。患者術(shù)后因治療體位限制而運(yùn)動量少,導(dǎo)致胃腸功能紊亂及血糖波動。應(yīng)指導(dǎo)其定時進(jìn)食、定時排便,多食含纖維素豐富的蔬菜,預(yù)防便秘。若發(fā)生便秘，不可過度用力排便,應(yīng)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露等解決。由于機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)前停用降血糖藥物等，可能導(dǎo)致高血糖,而全麻禁食、手術(shù)消耗等則又可能引發(fā)低血糖。故術(shù)后應(yīng)注意詢問患者的飲食情況,向其講解飲食治療的重要性,不要隨意增減食品,需通過監(jiān)測血糖水平來指導(dǎo)，兩餐之間可吃3～4塊咸餅干以防低血糖的發(fā)生,必要時用50% 葡萄糖液靜脈推注[16]。

3.2.3 體位護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，護(hù)士應(yīng)主動了解手術(shù)情況、眼底病變程度及體位要求，此階段要多溝通、多巡視、多照顧，陪伴其渡過恢復(fù)期。根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置嚴(yán)格控制體位和頭位；針對患者出現(xiàn)的流淚、眼部異物感、視物不清等不適癥狀做出詳細(xì)解答和記錄。術(shù)中給予硅油填充和注氣者,術(shù)后體位護(hù)理尤為重要。若術(shù)后體位指導(dǎo)不正確,則可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。如仰臥位時,硅油及氣體長時間接觸晶狀體后囊或無晶體眼的角膜內(nèi)皮可引起白內(nèi)障及角膜內(nèi)皮損傷,同時因氣體及硅油上浮而向前推注虹膜、晶狀體,則可發(fā)生淺前房及虹膜周邊前粘連、房角關(guān)閉,繼而引起眼壓增高等并發(fā)癥。無晶體眼者還可發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼；有晶體眼者因氣體或者硅油與晶體后囊接觸可引起術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障。術(shù)后要求俯臥姿勢治療的患者，在體力和精力上都會有極大的損耗。此時給予體位指導(dǎo),一方面要盡量使患者減少痛苦；另一方面則要把采取該體位的重要性向患者解釋清楚[14]。護(hù)士指導(dǎo)患者頭低俯臥或頭低半坐位時，可使用U型海綿枕及海綿圈等減少不適感覺；為避免患者長時間處于同一體位，可令其取坐、臥、走保持頭低位的三種姿勢交替進(jìn)行以降低不適感。對于長期俯臥而產(chǎn)生煩躁情緒者，給予必要的鼓勵，指導(dǎo)在保持治療體位的同時，可輕微活動頸、肩、腰、腿；在骨突處墊以軟枕，加之有效的頸部及腰部的按摩，盡可能減輕強(qiáng)迫體位帶來的不適，確保患者術(shù)后能堅持采取以上正確的特殊體位。術(shù)后1 周內(nèi)要求盡可能采取俯臥位，20 h/d 以上，1 周后據(jù)病情逐漸縮短時間[23]，第2 周俯臥位應(yīng)在18 h /d 以上，注入硅油的患者保持俯臥位需持續(xù)3個月，第1個月需全天俯臥，第2個月需每天保持8 h，第3個月需每天保持6 h，待3個月后酌情將硅油取出；C3F8 填充的患者，其氣體量少于25% 則可停止治療性俯臥[14]。對于年老及伴有心肺疾病的患者,需定時協(xié)助變更體位,并注意生命體征的變化[16]。術(shù)中聯(lián)合曲安奈德注入的患者，術(shù)后24 h內(nèi)需常規(guī)取半坐臥位休息，以避免藥物沉積在黃斑區(qū)及玻璃體中央而影響視力；同時行聯(lián)合硅油或惰性氣體(C3F8) 注入者，則術(shù)后先取半坐臥位2～4 h，而后根據(jù)術(shù)中病變區(qū)的位置改為俯臥位或面朝下的頭位，臥位選擇是將病變區(qū)處于高位為原則，使硅油或惰性氣體能夠頂壓住病變視網(wǎng)膜，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜膜下液吸收及裂孔封閉，以利于視網(wǎng)膜的復(fù)位。每日需持續(xù)12 h以上。

3.2.4 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

3.2.4.1 保護(hù)角膜預(yù)防感染 術(shù)后需隨時觀察角膜變化，如出現(xiàn)角膜刺激的癥狀和角膜混濁等，及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理[15]。糖尿病患者,其角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能明顯下降,角膜上皮和基質(zhì)的創(chuàng)傷愈合遲緩，在玻璃體切除術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生角膜水腫,且不易恢復(fù)?；颊叱Ｒ蚪悄ど掀に[,于術(shù)中將角膜上皮刮除；或者術(shù)后俯臥位時局部擦傷而導(dǎo)致角膜上皮缺失。應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后勿用手揉搓術(shù)眼,及避免意外擦傷等。而且由于術(shù)后的特殊體位,患者眼部血液循環(huán)發(fā)生障礙,常出現(xiàn)眼瞼水腫癥狀,滲出增加,故應(yīng)積極防治感染,保持眼部敷料清潔、干燥,對敷料的滲血、滲液及時更換。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗菌藥物及促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞生長愈合的滴眼液點(diǎn)眼，注意眼藥貯存及保管安全，避免被污染，兩種眼藥點(diǎn)藥間隔時間需>5 min，以確保其發(fā)揮作用。術(shù)后點(diǎn)散瞳藥時需注意觀察瞳孔的變化，如出現(xiàn)瞳孔不規(guī)則或瞳孔不能散大時，要及時匯報給醫(yī)生給予處置[24]。換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作且動作輕柔,點(diǎn)眼藥后蓋無菌紗布,協(xié)助患者恢復(fù)合適的體位。每晚以抗菌藥物眼膏點(diǎn)眼并以無菌紗布包扎術(shù)眼,避免外傷[16]。告知患者術(shù)后2～4周不能用流水洗臉、洗頭，洗澡可用擦浴的方法，避免術(shù)眼接觸污水而感染[17]。

3.2.4.2 術(shù)后疼痛護(hù)理 術(shù)后的疼痛多發(fā)生在0.5～2.0 h，其主要原因為術(shù)眼內(nèi)氣體膨脹所致，疼痛會隨氣體的吸收而減輕；異常眼壓引起的疼痛多在術(shù)后6 h后出現(xiàn)，疼痛劇烈并伴有眼脹及頭痛。因手術(shù)創(chuàng)傷大加之糖尿病患者神經(jīng)感覺異常,耐受性會明顯低于常人。對疼痛與眼壓應(yīng)同時進(jìn)行觀察，并加以鑒別，如因硅膠帶環(huán)扎過緊引起的疼痛為持續(xù)性、而葡萄膜炎引起的疼痛多在夜間。無論患者何時眼壓升高、頭痛等癥狀出現(xiàn)均應(yīng)及時報告醫(yī)生，并匯報疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間，按醫(yī)囑給予尼美舒利口服或羅通定肌內(nèi)注射以防止不良后果發(fā)生。同時注意保持環(huán)境的安靜及舒適,可適當(dāng)與患者交流以轉(zhuǎn)移其注意力、提高耐受性和疼痛閾值,減輕疼痛[15-16]。

3.2.4.3 高眼壓的護(hù)理 玻璃體切除術(shù)患者多采用C3F8 氣體或硅油填充,部分患者還同時使用外路硅膠環(huán)扎加壓,早期眼壓偏高屬正常反應(yīng)。一般眼壓在4.00 kPa(30 mmHg)以下時，患者眼痛不明顯,光感存在,可以不作處理,3 d后眼壓可逐漸平穩(wěn)。第3天氣體膨脹達(dá)最高峰,此時除對癥處理及護(hù)理外,應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測患者的光感。因嚴(yán)重的高眼壓會引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞及視乳頭缺血，一旦出現(xiàn)光感消失,要立即通知醫(yī)生緊急處理。術(shù)后應(yīng)盡量避免可致眼壓升高的動作,如打噴嚏、咳嗽、嘔吐及便秘等；若術(shù)后第2天出現(xiàn)劇烈頭痛、眼脹并伴有惡心、嘔吐及光感消失,檢測眼壓升高,應(yīng)立即通知醫(yī)師,經(jīng)確診后遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜脈滴注、噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)眼等處理[15]。

3.2.4.4 防止再次網(wǎng)脫 術(shù)后需加強(qiáng)安全防范，眼部治療檢查及護(hù)理時的動作要輕柔，勿壓眼球；防止眼球碰撞及震動頭部的運(yùn)動；指導(dǎo)患者勿用力擠眼、揉眼，避免用力咳嗽、打噴嚏；避免激烈運(yùn)動；勿提重物，以防視網(wǎng)膜再脫的發(fā)生[20]。

4 出院健康指導(dǎo)

4.1 指導(dǎo)控制血糖 指導(dǎo)患者及家屬依據(jù)病情制訂家庭食譜，加強(qiáng)對血糖的自我監(jiān)測及并發(fā)癥防治；對自理能力差的患者，家屬應(yīng)充當(dāng)護(hù)理人員的角色，協(xié)助服藥、飲食、運(yùn)動及注射胰島素等。住院期間完成有針對性的教育，注射胰島素者應(yīng)充分做好注射前準(zhǔn)備，正確選擇注射部位、規(guī)范注射方法、嚴(yán)格執(zhí)行胰島素的正確保存等；教會患者和家屬在家中監(jiān)測血糖及尿糖，正確應(yīng)用降糖藥及胰島素[7]。

4.2 指導(dǎo)體位及活動 指導(dǎo)患者注意休息，注意防止感冒、咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢，防止便秘。6個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動及激烈運(yùn)動以防止網(wǎng)膜再次脫離。玻璃體腔內(nèi)注入氣者，出院時氣體多未完全吸收，故仍需采取俯臥位或半臥位；要求1個月內(nèi)禁止乘坐飛機(jī)和高空作業(yè)，以免眼內(nèi)氣體急劇膨脹而引起眼內(nèi)壓升高，造成視功能損傷；對硅油注入者，在硅油取出前，每日仍需保持俯臥位6～8 h，應(yīng)向患者講解堅持體位的必要性[7]。可適當(dāng)采取側(cè)臥位，且避免仰臥位，以防止硅油進(jìn)入眼前段而引發(fā)晶狀體渾濁或硅油進(jìn)入前房而繼發(fā)青光眼和角膜內(nèi)皮的損傷。注意保護(hù)患眼，防止眼部感染及并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)患者或家屬掌握正確滴眼藥水、涂眼藥膏的方法及注意事項，減少眼部強(qiáng)光刺激[16]。

4.3 指導(dǎo)眼部復(fù)查 術(shù)后3個月內(nèi)每半個月復(fù)查1次，3～6個月每月復(fù)查1次，叮囑患者如發(fā)現(xiàn)眼部不適，視力突然下降及眼前出現(xiàn)黑影飄動、視物變形及眼部紅腫疼痛等癥狀應(yīng)及時就診。同時注意定期檢查健眼是否存在早期視網(wǎng)膜病變，糖尿病患者常規(guī)每半年進(jìn)行一次眼底檢查[7]。

5 小結(jié)

目前，手術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，挽救視功能唯一有效的方法。玻璃體切除手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后視網(wǎng)膜的復(fù)位率、視力的改善及疼痛的不適與護(hù)理密不可分。圍術(shù)期護(hù)理效果的好壞是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，創(chuàng)造良好的臥位條件，保證病變區(qū)處于高位，加強(qiáng)對患者臥位姿勢的護(hù)理指導(dǎo)使之完成配合治療，有利于視網(wǎng)膜的復(fù)位。正確區(qū)分疼痛的性質(zhì)，據(jù)疼痛原因給予相應(yīng)的護(hù)理，可使患者的不適感降到最低。應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，且注意血糖、血壓及血脂的控制。加強(qiáng)心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，為患者提供安全、有效的心理支持及護(hù)理幫助，對促進(jìn)康復(fù)和提高生活質(zhì)量具有重要作用。

[1] 雷紅艷，劉小蘭.激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志,2009,22(1):114.

[2] Fukus AM . Classi ficat ion and t reatmen t of diab et ic ret inopath-y[J].Diabetic Res Cl in Pract,1994,24:171-176.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志,1984,21:113.

[4] 羅成仁.關(guān)于我國制訂的糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼底病雜志，1998,14(3):131.

[5] 易湘龍.玻璃體積血193例病因分析[J].國際眼科雜志,2010,10(8):1509-512.

[6] 李建全，姜世懷，王曉麗，等.非外傷性玻璃體積血的病因及預(yù)后分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(6):1002-1003.

[7] 葉麗芳，鄒紅，劉魯霞，等.玻璃體切割術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變126例護(hù)理體會[J].西南軍醫(yī)，2010，12(6):1269-127.

[8] Sander B,Larsen M,Moldow B,et al. Diabetic edema:Passive andactive transport of fluorescein through the blood-retina barrier[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42(2):433-438.

[9] Blumenkranz MS. Optimal current and future treatments for diabetic macular edema[J].Eye，2010，24(3):428-434.

[10] 魏譚偉，喬晨.雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療黃斑囊樣水腫[J].國際眼科雜志，2013,13(5)：963-966.

[11] Bakri SJ,Beer PM. The effect of intravitreal triamcinolone acetonide on intraocular pressure[J].Opthalmic Surg Laser Imaging,2003,34:390.

[12] 董怡然,柯根杰,顧永昊.光動力療法聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)治療脈絡(luò)膜新生血管的研究進(jìn)展[J].實(shí)用防盲技術(shù),2014,9(1):41-44.

[13] Smiddy WE，Hynn HW. Vitrectomy in the management of diabetic etinopathy[J].Surv Ophthalmol，1999，43:491.

[14] 王清.玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病網(wǎng)膜病變的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(5):109-110.

[15] 李洪娥.玻璃體切割術(shù)38例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(20):25-26.

[16] 高艷,馬金秀,高軍.玻璃體切除治療108例增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(22):61-62.

[17] 侯文華，劉洋，王詠梅,等.雷珠單抗眼內(nèi)注射圍手術(shù)期護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,35(7):1560-1561.

[18] 萬明玉.糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2012,2(23)：140-141.

[19] 劉蓓.糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].黑龍江醫(yī),2014,27(4)：1012-1013.

[20] 覃偉英.118例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者圍手術(shù)期血糖的護(hù)理干預(yù)[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(20):4171-4172.

[21] 米立.糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(1):111-112.

[22] 滿平儀.玻璃體手術(shù)治療晚期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2009,20(9):344-345.

[23] 江成瓊，羅麗娜.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割術(shù)的護(hù)理[J].西南軍醫(yī),2011,13(3):555-556.

[24] 杜敏，單華.圍手術(shù)期護(hù)理在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)中的意義[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014,43(6):559-560.

付艷(1976-)， 女，北京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.77;R774.1

A

1002-6975(2015)20-1848-06

2015-04-20)