鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的體會

劉 軍，張傳東，仇 洪，韋繼明，曹德晨

(1.河池市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 河池 547000；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷中心，天津 300060)

鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的體會

劉 軍1，張傳東1，仇 洪1，韋繼明1，曹德晨2

(1.河池市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 河池 547000；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷中心，天津 300060)

目的 探討鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的有效性。方法回顧性分析2006年1月至2013年12月我科收治的采取鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療的42例橫竇騎跨性硬膜外血腫患者的臨床資料。結(jié)果42例患者行鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療過程中有6例行開顱手術(shù)治療，42例患者出院時按GOS評分，恢復(fù)良好23例，有不同程度殘疾13例，植物生存狀態(tài)4例，死亡2例。結(jié)論橫竇騎跨性硬膜外血腫患者采取鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對于不同意行開顱手術(shù)或病情相對平穩(wěn)的患者是一種有效的方法，但需要掌握其適應(yīng)證范圍，有一定的臨床推廣意義。

鉆孔引流術(shù)；尿激酶；硬膜外血腫；橫竇；騎跨性

橫竇騎跨性硬膜外血腫又稱為混合型后顱窩硬膜外血腫，是硬膜外血腫中的一種特殊類型，臨床上較為少見，其特點是癥狀、體征不典型，早期不易發(fā)現(xiàn)，病情變化快，預(yù)后差，診斷上依靠CT掃描確診，其較少的血腫量可引起顱內(nèi)壓力急劇的升高而導(dǎo)致腦疝，因此早期診治至關(guān)重要，因其血腫常由硬膜上的小靜脈、板障靜脈或靜脈竇破裂出血所致，目前多數(shù)血腫主張行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)治療。本文回顧性分析我科2006年1月至2013年12月收治的采取鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療的橫竇騎跨性硬膜外血腫患者的臨床資料，取得一定程度的臨床治愈，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男性30例，女性12例；年齡3～65歲，平均(28±3.8)歲；累及左側(cè)橫竇14例，累及右側(cè)橫竇20例，累及雙側(cè)橫竇8例；受傷時間為0.5～12 h，平均(4±0.6)h，GCS評分≤8分10例，GCS＞8分32例，其中GCS評分≤8分的患者均因患者家屬簽字不同意行開顱手術(shù)治療而選擇該種治療方法。

1.2 治療方法 患者入院后，根據(jù)患者癥狀、體征及頭顱CT確診為橫竇騎跨性硬膜外血腫，將患者送入神經(jīng)外科重癥病房，對于入院時GCS評分≤8分的患者，均建議患者家屬行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療，但因患者家屬簽字不同意行開顱手術(shù)而選擇該種治療方案?；颊呷朐汉?，在0.5 h內(nèi)完成相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備(即病情告知，簽字及備皮)，患者行全身麻醉，根據(jù)簡易三維立體定位法做好穿刺點的定位工作[1]，然后鉆孔，盡量從橫竇上方或下方鉆孔，避免再次損傷橫竇，之后將硅膠引流管放置于血腫腔內(nèi)，固定引流管，之后按照神經(jīng)外科常規(guī)觀察項目進(jìn)行觀察，注意生命體征、神志、呼吸及瞳孔的變化情況，術(shù)后第一天用2ml生理鹽水+尿激酶1萬單位行血腫腔內(nèi)灌注，2次/d，每次血腫腔內(nèi)灌注藥物后夾閉引流管4 h，4 h后開放引流管，開管后注意觀察每次引流物的顏色及量，如出現(xiàn)鮮紅色血液時，結(jié)合患者生命征及神志等情況，復(fù)查頭顱CT，了解有無再出血的發(fā)生，之后繼續(xù)每日向血腫腔內(nèi)灌注尿激酶兩次，每次1萬單位，直至復(fù)查頭顱CT，提示血腫引流干凈，生理鹽水(溶媒)的量不要操作5ml，以免人為造成后顱窩壓力增高，在治療過程中，有4例患者出現(xiàn)了再出血，予以轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療，藥物治療方案均為甘露醇及速尿脫水治療7～14 d(具體根據(jù)病情情況做出相應(yīng)的調(diào)整)，予以凝血酶止血3 d，對于GCS評分≤8分的患者及時行氣管切開術(shù)處理，以達(dá)到保持呼吸道通暢的目的，同時做好患者GCS評分的記錄工作，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，做好患者的相關(guān)護理工作，避免肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) 按GOS評分判斷預(yù)后，5分為恢復(fù)良好，基本恢復(fù)正常工作和生活；4分為中度殘廢，但基本能獨立生活；3分為嚴(yán)重殘廢，生活不能自理；2分為持續(xù)性植物生存；1分為死亡。

2 結(jié)果

42例患者在行鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶灌注治療過程中有6例行開顱手術(shù)治療，所有患者出院時按GOS評分，恢復(fù)良好23例，有不同程度殘疾13例，植物生存狀態(tài)4例，死亡2例。除死亡患者以外，其余患者復(fù)查頭顱CT及頭顱MRI提示血腫已吸收干凈，MRV提示橫竇無受壓表現(xiàn)。

3 討論

橫竇騎跨性硬膜外血腫，是后顱窩硬膜外血腫的一種特殊類型，臨床上較為少見[2]341，大多數(shù)都是由于減速性枕部著力所致的閉合性顱腦損傷，伴有枕骨骨折和(或)人字縫分離，骨折線跨過橫竇溝[3]。出血主要來源于顱骨骨折線板障出血，枕骨骨折導(dǎo)致橫竇撕裂出血，人字縫分離造成硬腦膜導(dǎo)血管或橋靜脈撕裂出血，可以是單一因素或是多種因素共同存在。血腫來源多為靜脈系統(tǒng)出血，出血緩慢[2]447-448。早期缺乏恒定的臨床表現(xiàn)和典型的定位體征，頭痛、惡心及嘔吐是其常見的臨床癥狀[4]，查體可見頸項抵抗甚至強迫性頭位，腦原發(fā)性損傷不重，病情發(fā)展特點為癥狀進(jìn)展迅速，尤以顱內(nèi)高壓癥狀明顯且發(fā)展快，可出現(xiàn)枕骨大孔疝而突然危及生命。

橫竇直徑為2.0～4.0mm，橫竇的壁是由堅韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，不具有彈性[5]，當(dāng)出現(xiàn)橫竇血腫時，除局部占位效應(yīng)以外，亦影響靜脈血液回流，易導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，大多數(shù)血腫主張行開顱手術(shù)治療，目前常規(guī)的手術(shù)方法為開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)的目的是應(yīng)以解除橫竇受壓為主，同時清除橫竇上下出血[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，早期CT定位下行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床腦出血的治療中，療效顯著，但是在治療過程中應(yīng)重視選擇手術(shù)時機以及減少醫(yī)源性損害，達(dá)到最佳的治療效果[7]。

鉆孔引流術(shù)成敗的關(guān)鍵在于立體定向準(zhǔn)確，保證引流管通暢，對于不易吸出的血腫，可用尿激酶等藥物灌注后液化引出，它作為微創(chuàng)手術(shù)，具有組織創(chuàng)傷小、操作簡便靈活、手術(shù)時間短、功能恢復(fù)快、療效穩(wěn)定、方便調(diào)整、引流管變形性良好的優(yōu)點，其缺點在于止血不徹底，容易再出血，減壓效果差。開顱血腫清除術(shù)優(yōu)勢在于血腫清除徹底，止血徹底，能迅速減壓，防止繼發(fā)性腦水腫的加重，必要時可以行去骨瓣減壓術(shù)，使患者順利平穩(wěn)過渡圍手術(shù)期，其缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)差，有一定的手術(shù)風(fēng)險[8]。

對于血腫腔內(nèi)灌注尿激酶的劑量，目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)研究提示使用大劑量，如25萬單位單次使用，國外學(xué)者建議使用小劑量多次使用，如2萬～6萬單位[9]，這樣可以更為有效的溶解血腫，同時能減少血腫的再出血，且不增加顱內(nèi)感染的機會。同時國外研究提示，尿激酶與血凝塊接觸一般在4 h溶解達(dá)到最大[10]。

通過上述的資料來看，筆者所采用的鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶的治療方法，在選擇該種手術(shù)的適應(yīng)證時可以相對放寬些，對于GCS＞8分、受傷時間＞6 h、進(jìn)行多次復(fù)查頭顱CT提示血腫無明顯增大、出血相對穩(wěn)定的患者以及無急性腦疝傾向，可以在神經(jīng)外科專科醫(yī)務(wù)人員的觀察下選擇性采取鉆孔引流結(jié)合尿激酶血腫腔內(nèi)灌注治療，但對于病情發(fā)展快、短時間內(nèi)出現(xiàn)腦疝傾向的患者，筆者依然建議患者采取開顱手術(shù)治療，而對于病情需要行開顱手術(shù)治療而家屬簽字不同意手術(shù)的患者，該種手術(shù)方式可作為該種疾病的次選治療方案，作為開顱手術(shù)的一種補充，在臨床上可有一定程度的推廣，采取該種治療方案的同時，需有較為豐富的臨床經(jīng)驗，及時觀察病情變化并復(fù)查頭顱CT，了解血腫變化情況，及時行開顱血腫清除術(shù)。

[1]呂涌濤,張化一.微創(chuàng)清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的簡易三維立體定位方法[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(2):106.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

[3]周建安,薛志偉,何偉堅,等.騎跨橫竇硬膜外血腫治療15例體會[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2003,2(3):220-221.

[4]Koc RK,Pasaoglu A,Menku A,et al.Extradural hematoma of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Rev,1998,21(1):52-57.

[5]汪文國,李 剛,程 勇,等.外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫臨床特點及救治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(6):377-378.

[6]費 舟,章 翔.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007:281-282.

[7]侯 劍,李明國,鄭 娟,等.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血35例體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(8):495-496.

[8]顏杰浩,于長久,王 莉,等.高血壓腦出血錐顱血腫抽吸引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的對比研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(20): 2680-2681.

[9]Park J,Kim GJ,Hwang SK.Thrombolytic evacuation of post-craniotomy Epidural haematomas using closed suction drains:a pilot study[J].Acta Neurochir(Wien),2008,150(4):359-366.

[10]Kim WJ,Hong YK,Yoo WH.Epidural haematomas mimicking Transverse myelitis in a patient with primary antiphospholipid syndrome[J].Rheumatolint,2008,28(7):709-712.

R654.1+1

B

1003—6350（2015）04—0574—02

2014-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0207

劉 軍。E-mail：305302887@qq.com