超聲檢查在風(fēng)濕性炎關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值

朱文波，劉 蕓，方俊華，胡 兵

(1.荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院超聲科，湖北 荊門(mén) 448001；2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002；3.枝江市中醫(yī)院放射科，湖北 枝江 443200；4.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

超聲檢查在風(fēng)濕性炎關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值

朱文波1，劉 蕓2，方俊華3，胡 兵4

(1.荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院超聲科，湖北 荊門(mén) 448001；2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002；3.枝江市中醫(yī)院放射科，湖北 枝江 443200；4.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一類(lèi)慢性炎癥性疾病，其可導(dǎo)致多關(guān)節(jié)受累，甚至致殘。RA的早診斷、早治療可明顯改善該病的臨床預(yù)后。然而，X線、CT、MRI對(duì)于RA的早期診斷均具有一定的局限性。近年來(lái)，隨著超聲設(shè)備與技術(shù)的不斷改良，超聲檢查對(duì)RA的早期診斷可達(dá)到相當(dāng)高的特異度和靈敏度，現(xiàn)對(duì)超聲在診斷RA中的運(yùn)用進(jìn)行一綜述。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；超聲檢查；診斷；進(jìn)展

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一類(lèi)常見(jiàn)的多指間關(guān)節(jié)滑膜受累的自身免疫性疾病，早期主要侵犯手腕關(guān)節(jié)。RA病理基礎(chǔ)為滑膜炎癥反應(yīng)，在炎癥的反復(fù)刺激下滑膜增厚、血管翳形成，形成的血管翳不斷的侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，使其損害、變薄，嚴(yán)重者可致骨關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞或關(guān)節(jié)功能喪失，最終甚至致殘。因此，RA的早診斷、早治療可明顯改善其臨床預(yù)后。腕關(guān)節(jié)是早期發(fā)現(xiàn)RA病變較為敏感的部位[1]。隨著超聲儀器設(shè)備的快速發(fā)展與改良，不同類(lèi)型的超聲檢查也在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究探索及診療應(yīng)用中暫露頭角。本文現(xiàn)對(duì)超聲在診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用做一綜述。

1 超聲在診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的優(yōu)勢(shì)

目前國(guó)際上公認(rèn)的RA影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)為X線平片。RA改變?cè)谄狡巷@示為關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟組織腫脹等，而這些改變大多不發(fā)生于RA病變的早期。有數(shù)據(jù)指出：X線平片對(duì)RA腕關(guān)節(jié)病變的早期診斷率僅為15%～30%[2]。故而X線平片在RA早期診斷中的應(yīng)用仍具有相當(dāng)大的局限性。

CT較X線平片能更好地發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，其三維重建技術(shù)可清晰地顯示關(guān)節(jié)面各個(gè)結(jié)構(gòu)，也可顯示出關(guān)節(jié)外側(cè)及關(guān)節(jié)間隙較為細(xì)微的骨質(zhì)改變，Canella等[3]通過(guò)對(duì)232例RA患者進(jìn)行CT診斷，結(jié)果顯示：CT對(duì)RA診斷的敏感性和特異性分別為77.6%、89.9%，該數(shù)據(jù)提示了CT在RA診斷中具有一定的優(yōu)越性。然而CT對(duì)于RA病變所引起的軟組織、滑膜和肌鍵等的判斷卻并非為最佳選擇。因而，CT檢查并不能對(duì)RA的臨床狀態(tài)做出全面地評(píng)估。

MRI具有良好的軟組織分辨力，MRI除了能明確顯示RA活動(dòng)期滑膜改變、血管翳生成、炎性滲出外，其對(duì)早期關(guān)節(jié)滑膜及骨質(zhì)侵蝕等病變的顯示也具有一定的優(yōu)勢(shì)。Duer-Jensen等[4]將MRI骨關(guān)節(jié)的改變作為預(yù)測(cè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)判斷關(guān)節(jié)性疾病的發(fā)展具有相當(dāng)高的預(yù)測(cè)價(jià)值，Duer-Jensen等對(duì)27位存在骨水腫的患者提示其可能轉(zhuǎn)歸為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而其追蹤1年后結(jié)果顯示，MRI預(yù)測(cè)符合率可達(dá)87%。MRI相較與CT、X線平片而言，其對(duì)RA診斷的靈敏性和特異性均有大幅提高。然而，在RA急性炎癥期由于患者關(guān)節(jié)表面腫脹和部分容積效應(yīng)，使得小關(guān)節(jié)的微小骨質(zhì)侵蝕在MRI成像中很難顯示出來(lái)。

近年來(lái)，隨著超聲高頻體表探頭的應(yīng)用，超聲在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越得到重視，超聲檢查對(duì)于判斷RA早期改變，如：滑膜炎、關(guān)節(jié)周?chē)仔詽B出及早期骨破壞均具有其特定的聲像圖表現(xiàn)[5]。同時(shí)，超聲檢查也具有以下優(yōu)點(diǎn)：無(wú)X線輻射、無(wú)金屬移植物、幽閉恐懼癥等相對(duì)禁忌證；能夠動(dòng)態(tài)觀察人體解剖結(jié)構(gòu)，并可方便地對(duì)健側(cè)與患側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比；是一項(xiàng)非侵入性的檢查方式，具有很高的患者依從性。以上這些特點(diǎn)使得超聲檢查在RA診療過(guò)程中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

2 超聲評(píng)價(jià)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2.1滑膜改變 正?；そM織很薄，超出了超聲檢查的最大分辨力，故正?；ず穸韧ǔＪ菬o(wú)法進(jìn)行測(cè)量的[6]。而在RA病變?cè)缙?，滑膜出現(xiàn)不同程度增厚，回聲減低甚至表現(xiàn)為無(wú)回聲或內(nèi)部回聲分布不均；滑膜表面不平整，可見(jiàn)絨毛樣或結(jié)節(jié)狀凸起突向關(guān)節(jié)腔；使用探頭對(duì)關(guān)節(jié)施壓時(shí)，滑膜出現(xiàn)不可移動(dòng)，或難以壓縮等特點(diǎn)[7]。同時(shí)，在炎性反復(fù)刺激下血管翳生成，在超聲聲像圖中表現(xiàn)為：增厚的滑膜上及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)較多血流信號(hào)，彩色多普勒能量圖或彩色多普勒血流圖像模式下血流呈亮點(diǎn)狀、棒狀、條狀，甚至交織成網(wǎng)狀。同時(shí)，滑膜厚度與血流信號(hào)等級(jí)之間呈正相關(guān)關(guān)系，其病理基礎(chǔ)為：滑膜越厚，其內(nèi)形成新生血管的機(jī)會(huì)也越大，也更可能檢測(cè)到血流信號(hào)[8]。

2.2 腱鞘炎 正常人手腕部肌腱的回聲較滑膜及肌肉組織的要高，腱鞘薄，厚度均勻，紋理清晰，呈均勻的低回聲。而B(niǎo)otar-Jid等[9]研究發(fā)現(xiàn)大部分RA患者腕關(guān)節(jié)肌腱明顯增厚，肌纖維間回聲降低且間隙增寬，肌腱輪廓模糊、紋理紊亂；腱鞘呈局限性或彌漫性非對(duì)稱(chēng)性增厚，能量多普勒超聲下顯示肌腱腱鞘內(nèi)血流增多。Rahmani等[10]實(shí)驗(yàn)顯示：應(yīng)用超聲和MRI檢測(cè)RA患者手伸肌鍵撕裂情況，結(jié)果表明兩種檢查方法對(duì)RA的診斷具有較高的一致性，對(duì)于RA所引起的伸肌肌鍵部分?jǐn)嗔训脑\斷，超聲甚至稍優(yōu)于MRI。

2.3 骨侵蝕 正常骨皮質(zhì)于超聲下顯示為軟骨后方光滑連續(xù)的線樣強(qiáng)回聲，后方回聲衰減。而骨侵蝕時(shí)超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，一處或多處軟骨局部變薄或消失，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，甚至出現(xiàn)大小、深淺不一的凹陷，呈蟲(chóng)蝕樣。凹陷處可見(jiàn)滑膜組織充填，彩色多普勒超聲可顯示其內(nèi)點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)，此為RA血管翳侵入骨組織的特異表現(xiàn)[11]。Baillet等[12]針對(duì)掌指關(guān)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)：超聲對(duì)關(guān)節(jié)破壞侵蝕判斷的敏感性是X線平片的6.5倍；而在疾病早期確診關(guān)節(jié)破壞的概率較放射線高7.5倍。

3 不同超聲類(lèi)型在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

3.1 二維超聲 二維超聲最早于1978應(yīng)用于對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)行釔-90滑膜切除術(shù)后的治療效果評(píng)估，Cooperberg發(fā)現(xiàn)通過(guò)二維超聲也可顯示RA關(guān)節(jié)病變中關(guān)節(jié)軟骨、肌腱組織、滑膜積液等大量信息，但其對(duì)于提示疾病炎癥活動(dòng)性、顯示新生血管形成等仍具有一定缺陷[13]。

3.2 彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)CDFI是基于多普勒頻移及其變化原理的應(yīng)用，可為RA患者關(guān)節(jié)病變提供了更多的血流信號(hào)信息。如炎癥可導(dǎo)致血管舒張期血流速度增加，血管阻力減低等特點(diǎn)，便可通過(guò)測(cè)得滑膜內(nèi)PSV、EDV、RI等指標(biāo)用于評(píng)估疾病炎癥活動(dòng)性[14]。Carotti等[15]的研究還發(fā)現(xiàn)，RI=0.79可以作為區(qū)分RA患者與健康人關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流阻力的臨界值，而其診斷的敏感性和特異性可達(dá)89.6%、78.8%。然而，在通過(guò)CDFI測(cè)量RI值，就必須在圖像中捕獲至少一處真實(shí)的動(dòng)脈血流信號(hào)的前提下進(jìn)行[16]。

3.3 能量多普勒超聲(Power Doppler Ultrasound，PDUS)PDUS是利用多普勒信號(hào)的強(qiáng)度作為信息來(lái)源，可探測(cè)到微血管水平的低速血流信號(hào)，對(duì)微血管水平的低容量、低速血流的敏感性明顯高于CDFI，故其特別適合于測(cè)量和觀察關(guān)節(jié)和軟組織有炎癥反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的血流變化[17]。Fukuba等[18]對(duì)55位類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的220例指間關(guān)節(jié)進(jìn)行了不同的影像學(xué)檢查，并以動(dòng)態(tài)MRI檢出的RA腕關(guān)節(jié)病變作為金標(biāo)準(zhǔn)，PDUS對(duì)該病的特異性和靈敏度可達(dá)94%、95%，其對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與MRI檢查結(jié)果相當(dāng)，將PDS檢查結(jié)果與RA患者和骨性關(guān)節(jié)炎(OA)患者的指間關(guān)節(jié)組織病理學(xué)進(jìn)行比較，以及與RA患者掌指關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)作了比較，結(jié)果表明PDS可用于評(píng)估RA炎癥的活動(dòng)性并被用來(lái)監(jiān)視治療效果。

3.4 超聲造影 超聲造影是繼二維超聲、多普勒超聲之后的又一重大創(chuàng)新，它是利用了超聲造影劑(超聲微泡)的作用，最大限度地提高了組織空間分辨率，增強(qiáng)信噪比，從而使血管成像水平進(jìn)一步提高。Klauser等[19]研究者發(fā)現(xiàn)，相比于二維超聲和能量多普勒超聲，超聲造影能顯著增強(qiáng)RA患者關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)過(guò)度血管化的能力，從而加強(qiáng)區(qū)別活動(dòng)性滑膜炎和非活動(dòng)性滑膜炎的能力，并且造影劑的使用還可明顯改善炎癥滑膜地的顯像，幫助滑膜厚度的測(cè)量。Stramare等[20]應(yīng)用超聲造影劑對(duì)活動(dòng)期和非活動(dòng)期風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行診斷評(píng)估，結(jié)果顯示：多普勒超聲聯(lián)合超聲造影劑對(duì)活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和非活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷率分別可達(dá)100%、96%。造影劑濃度峰值時(shí)間，廓清時(shí)間與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性具有一定相關(guān)性，超聲造影劑的應(yīng)用更有助于對(duì)RA病情的判斷。

4 展望

超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、多方位性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，并可通過(guò)局部追蹤動(dòng)態(tài)觀察滑膜、腱鞘、骨骼等組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，從而獲得與疾病診斷相關(guān)的重要信息。同時(shí)，隨著超聲微泡的研究發(fā)展，其在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的診斷與治療中也具有良好的應(yīng)用前景。然而超聲檢查也具有以下缺點(diǎn)：比如，在受到超聲聲束本質(zhì)特性的影響，超聲對(duì)骨骼的觀察存在一定限制；該技術(shù)對(duì)操作醫(yī)師的依賴(lài)性較強(qiáng)，同時(shí)，在對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性疾病嚴(yán)重程度判斷時(shí)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

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Application value of ultrasonography in diagnosis of rheumatoid arthritis.

ZHU Wen-bo1,LIU Yun2,FANG Jun-hua3,HU Bin4.1.Department of Ultrasound,Jingmen Rehabilitation Hospital,Jingmen 448001,Hubei,CHINA; 2.Medical School of Sanxia University,Yichang 443002,Hubei,CHINA;3.Department of Radiology,Zhijiang TCM Hospital,Zhijiang 443200,Hubei,CHINA;4.Department of Ultrasound,Renhe Hospital of Sanxia University,Yichang 443001,Hubei,CHINA

Rheumatoid arthritis(RA)is a chronic inflammatory disease with potential to cause severe joint damage and disability.Early diagnosis and treatment of RA can obviously improve the clinical prognosis of this disease. However,there are limitations of X ray,CT and MRI in diagnosing RA in the early stage.In recent years,with the improvement of ultrasonography,ultrasound examination for early diagnosis of RAcan achieve a very high degree of specificity and sensitivity.This review makes a summary on the application of ultrasound in the diagnosis of RA.

Rheumatoid arthritis;Ultrasonography;Diagnosis;Progress

R593.21

A

1003—6350（2015）04—0547—03

2014-06-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0197

胡 兵。 E-mail：hubing32@163.com