風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

薛世岳 綜述，程可洛 審校

(廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524000)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

薛世岳 綜述，程可洛 審校

(廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524000)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見的是二尖瓣狹窄。嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可導(dǎo)致肺動脈高壓甚至反復(fù)右心衰竭，死亡率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要有效的外科治療。目前主要的手術(shù)方式是切除病變二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)組織，這種方式被大家公認(rèn)為傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)。隨著對二尖瓣環(huán)與左心室的解剖結(jié)構(gòu)及生理特性的深入認(rèn)識，在傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)基礎(chǔ)上衍生出了保留瓣下結(jié)構(gòu)的不同二尖瓣置換術(shù)。這些手術(shù)方式效果顯著，有效降低了患者的死亡率，其遠(yuǎn)期效果等得到了廣大心臟外科醫(yī)師的認(rèn)可。本文就風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的外科治療進(jìn)展做一綜述。

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。欢獍戟M窄；二尖瓣置換術(shù)；手術(shù)方式

風(fēng)濕性心臟病由風(fēng)濕熱造成，風(fēng)濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性疾病，主要侵犯心臟瓣膜、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官，但心臟為本病唯一留有后遺癥的器官[1]；即使一次發(fā)作即可引起慢性風(fēng)濕性心瓣膜病，而且風(fēng)濕熱有反復(fù)發(fā)作的特性，繼而可加重、加快心瓣膜病的病理變化過程。流行病學(xué)調(diào)查研究在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，有65%～100%的二尖瓣發(fā)病率，單純性二尖瓣狹窄發(fā)病率約25%～45%，女性較男性發(fā)病率高，比例約為(2:3)～(3:4)。風(fēng)濕性心臟病，過去至今，都是二尖瓣狹窄最主要的病因，風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的不同部位粘連融合，瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接處融合以及健索融合縮短等瓣下結(jié)構(gòu)的破壞，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，患者繼而出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難、端坐呼吸等急性左心衰臨床表現(xiàn)；如果病情得不到及時有效控制，瓣膜會繼續(xù)狹窄，引起左心房壓力升高，肺靜脈瘀血，最終導(dǎo)致肺動脈高壓，患者繼而出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征，隨后因反復(fù)發(fā)作心力衰竭而死亡。內(nèi)科治療的重點是針對房顫和防止血栓栓塞合并癥，無法逆轉(zhuǎn)瓣膜病理改變的進(jìn)展。二尖瓣置換術(shù)成為目前治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的最主要手術(shù)方式[2]。隨著國內(nèi)外長期的基礎(chǔ)與臨床研究，針對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)治療得到了長足發(fā)展，術(shù)式多樣化，療效愈加顯著。本文就風(fēng)濕性二尖瓣狹窄瓣膜病的外科治療進(jìn)展做一綜述。

1 傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)

切除全部二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)組織是傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)方式。David等[3]早在20世紀(jì)40年代就認(rèn)為融合、硬化的瓣下結(jié)構(gòu)是造成風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者術(shù)前心功能失調(diào)的主要原因，若不切除，其對左心室舒張充盈和局部室壁收縮運動均產(chǎn)生有害的影響。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變導(dǎo)致左心室前負(fù)荷減小，長期、慢性進(jìn)行性二尖瓣病變使部分患者左心室腔變小，甚至出現(xiàn)左心室萎縮等解剖結(jié)構(gòu)的變化。切除二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)后解除了二尖瓣梗阻，左心室前負(fù)荷增加，手術(shù)后早期左心室腔即有顯著增加。有文獻(xiàn)表明[4-5]：由內(nèi)、外縱心室肌-健索-瓣葉-瓣環(huán)構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)既可以限制左室舒張期過度膨脹，又有助于收縮期左室沿縱軸縮短，對維護(hù)術(shù)后左心功能非常重要，且可以有效防止左心室破裂，尤其對于巨大左心室患者，對降低其術(shù)后低心排綜合征發(fā)病率有重要作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[6-8]：傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)即切除了二尖瓣瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)，破壞了瓣下結(jié)構(gòu)與左心室的連接，而對心臟的收縮和舒張功能造成了損害，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)，可能導(dǎo)致左心室過度膨脹而造成術(shù)后復(fù)跳困難以及低心排出量綜合征甚至左心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)了許多弊端；于是保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的地位越來越突出。目前保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)主要有兩類，視手術(shù)中二尖瓣病變情況，采取保留全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)或保留部分瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)。

2 保留全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)

完整保留全部二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)即保留全部二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌及腱索，保存了二尖瓣瓣環(huán)和左心室壁的連續(xù)性，維持了二尖瓣的解剖及生理特性，限制了左心室在舒張期過度膨脹甚至導(dǎo)致左心室的破裂，較傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)更有利于左心室功能的恢復(fù)。李曉峰等[9]報道保留全部二尖瓣的二尖瓣置換術(shù)對左室收縮末期容積、舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)峰值充盈率和峰值排空率等血流動力學(xué)指標(biāo)改善效果顯著。然而這種研究及臨床應(yīng)用大多局限在以二尖瓣反流為主的患者。但對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者是否保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)仍存在爭議。

2.1“鈕扣狀”保留二尖瓣全裝置行二尖瓣置換 即將前瓣葉距瓣環(huán)3mm處剪開，并延伸至前后瓣交界，切除前瓣葉及部分腱索，保留后瓣。前瓣瓣葉在距瓣環(huán)3mm處剪開，沿?zé)o腱索區(qū)切除多余的瓣葉。將前瓣剪成兩個“紐扣狀”(12mm×6mm)；后瓣葉則縱行剪開，直至瓣環(huán)，使腱索與瓣葉體延長成“帶蒂紐扣狀”，剪除多余的瓣葉。對鈣化斑則盡量予以剔除。再將前瓣兩“紐扣狀”殘余葉片，縫合在后瓣環(huán)上，即前瓣“紐扣狀”鑲嵌于相對應(yīng)的后瓣環(huán)，然后植入人工瓣[10]。“紐扣狀”轉(zhuǎn)移對于瓣環(huán)縮小的患者是比較合理的選擇，應(yīng)用于二尖瓣狹窄為主患者中，術(shù)后早期心功能改善明顯，但是遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步確定。

2.2 保留全部瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的Feike技術(shù) 二尖瓣狹窄為主的患者，削薄交界增厚的部分，在前瓣中點距根部2～3mm處切開二尖瓣，向兩側(cè)延伸切口超過前后瓣膜交界，向下折疊。將剪開的前瓣向下自然貼近后瓣環(huán)，如果切開的前瓣邊緣超出后瓣環(huán)較多，適當(dāng)切除多余組織。連續(xù)縫合，將后瓣環(huán)切下的大瓣葉及人工瓣縫合緣一起縫合固定，兩側(cè)交界處間斷墊片褥式加固。此術(shù)式最先由Uack等[11]在20世紀(jì)90年代初開始應(yīng)用，目前也稱其為Feike技術(shù)。這種手術(shù)方式克服保留全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的局限性，較少發(fā)生瓣周漏及瓣膜活動障礙，對左室流出道血流影響較小[12]。

3 保留全部二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的局限性

綜合國內(nèi)外大量研究報道，結(jié)合心臟結(jié)構(gòu)解剖和血流動力學(xué)，保留全部二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)是近乎完美的選擇。但是其應(yīng)用范圍有限，對二尖瓣狹窄大部分患者，尤其左心室腔較小、瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重、交界粘連者，不能自如地放入大小合適的人工瓣膜[11]，利用保留全瓣的辦法可能導(dǎo)致瓣膜活動受限，甚至出現(xiàn)卡瓣現(xiàn)象；有學(xué)者研究[13-14]表明：保留全部瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)較單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的術(shù)式改善心功能更優(yōu)，但同時也增大了其對下游湍流剪應(yīng)力的不利影響，從而可造成溶血和血栓形成等不可預(yù)測的并發(fā)癥，從遠(yuǎn)期效果看，可能導(dǎo)致左室流出道狹窄，增加了二次手術(shù)矯治的風(fēng)險。對于心功能Ⅲ級或者以上，需要保留全部瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的患者可考慮使用生物瓣，可減輕瓣下結(jié)構(gòu)對下游血流動力學(xué)產(chǎn)生的不利影響[15]。相對二尖瓣狹窄[11]，保留全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)術(shù)式更適合于二尖瓣關(guān)閉不全為主的患者。

4 保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)

4.1 保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的方法 在距離前瓣環(huán)2～3mm處完整切除前瓣葉及腱索，保留后瓣葉及其主要腱索，從心房面進(jìn)針，心室面出針縫合后瓣葉，再從距后瓣葉游離緣2mm處進(jìn)針至心房面出針的方法，使后瓣葉折疊在后瓣環(huán)及人造瓣膜縫合環(huán)之間，瓣口較小者，可將后瓣從中間切開至瓣環(huán)以增加瓣孔口徑滿足手術(shù)需要。

4.2 保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)術(shù)式的特點 可以防止乳頭肌的損傷，保存了心臟纖維支架結(jié)構(gòu)，防止左室過度擴(kuò)張，消除了左心室后壁與室間隔的矛盾運動，從而減少低心排綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低了手術(shù)后患者的死亡率，同時保留后瓣的二尖瓣置換術(shù)有利于心肌重構(gòu)和心功能恢復(fù)，對改善心功能遠(yuǎn)期效果意義重大[16]。保留后瓣的二尖瓣置換術(shù)的研究與臨床應(yīng)用越來越受到重視 。

4.3 保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄為主的患者，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)維護(hù)了二尖瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性，從而維護(hù)了左心室的收縮功能[17]。Zhurbai等[18]和De Bonis等[19]研究報道，對單純二尖瓣狹窄為主的患者，保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)或者通過人工腱索重建二尖瓣環(huán)與左室壁的連續(xù)性的方式，均較傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)更有利于左心室功能的恢復(fù)，尤其對于重度二尖瓣狹窄、左心功能差的患者，效果更為明顯。保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)操作不復(fù)雜，不增加主動脈阻斷及整個手術(shù)時間，同時維護(hù)了左室壁與瓣環(huán)的連續(xù)性，避免術(shù)后左心室破裂的風(fēng)險。因此，對于二尖瓣狹窄為主的患者，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)非但不是手術(shù)禁忌證，而且成為目前應(yīng)用最廣泛的保留二尖瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)式。

5 保留瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的注意事項

保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，對術(shù)者熟練的操作有很高要求；如果保留瓣下結(jié)構(gòu)不當(dāng)即可致機(jī)械瓣功能障礙，甚至左室流出道梗阻，例如人工瓣膜型號偏小，可能導(dǎo)致乳頭肌、腱索斷裂、瓣周漏等并發(fā)癥發(fā)生。肖巍等[20]和祝巖等[21]認(rèn)為：對于不適合保留瓣下結(jié)構(gòu)者應(yīng)不予保留，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中削薄增厚和鈣化的瓣葉以擴(kuò)大瓣口，避免切除過多前瓣葉或者將瓣環(huán)誤認(rèn)為增厚的瓣葉而切除，注意轉(zhuǎn)移后腱索的張力，切除已經(jīng)斷裂或者纖細(xì)無法起到作用的腱索，縫合時必須牢固可靠，防止縫線滑脫，人工瓣膜型號合適同時要放入瓣口內(nèi)，仔細(xì)檢查瓣葉的開閉情況，隨情況將瓣膜調(diào)整在最佳開閉狀態(tài)，避免術(shù)后卡瓣等嚴(yán)重后果；尤其對保留后瓣者[22]，單葉瓣置換時大口瓣葉及靠軸部側(cè)面瓣葉注意有無乳頭肌阻擋，大口要對室間隔。盡量避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，同時也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

6 結(jié)語

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見的風(fēng)濕性心臟病，手術(shù)治療成為大家目前的共識。隨著國內(nèi)外研究的不斷進(jìn)展，針對手術(shù)方式的選擇主要集中在保留二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)上面。二尖瓣瓣環(huán)-瓣下結(jié)構(gòu)與左心室壁之間在解剖、生理上的相互關(guān)系逐漸被人們深入認(rèn)識，保留瓣下結(jié)構(gòu)對維護(hù)術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)的完整性及左心功能的作用得到廣大心臟外科醫(yī)師重視。傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)式，憑借其操作相對簡單，能被大多數(shù)醫(yī)院心臟外科醫(yī)師所接受，然而其術(shù)式的特點破壞了心臟的原位解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，導(dǎo)致術(shù)后心臟的收縮及舒張功能障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。由于其術(shù)式的弊端，隨后就萌生了保留二尖瓣瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)的不同術(shù)式；前后瓣同時保留術(shù)式近乎完美的選擇，但其技術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)適應(yīng)證要求掌握嚴(yán)格，對大多數(shù)臨床醫(yī)師熟練的應(yīng)用得到了限制；保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的術(shù)式，這種方法較易掌握，且不增加主動脈阻斷及手術(shù)時間，為大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受并能熟練應(yīng)用，幾乎能運用于所有二尖瓣置換術(shù)。

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A

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2014-06-23)

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程可洛。E-mail：zjckl2387415@sohu.com