經(jīng)內(nèi)鏡黏膜剝離術治療胃黏膜隆起性病變的護理

姜偉 南壽山

(天津市第五中心醫(yī)院消化科，天津 300450)

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經(jīng)內(nèi)鏡黏膜剝離術治療胃黏膜隆起性病變的護理

姜偉 南壽山

(天津市第五中心醫(yī)院消化科，天津 300450)

目的 探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療胃黏膜隆起性病變的護理方法。方法 對 2012年3月-2015年2月診斷為胃黏膜隆起性病變的136例患者行ESD治療，根據(jù)術前、術中、術后護理及出院指導，對圍手術期護理的經(jīng)驗進行總結(jié)。 結(jié)果 136例胃隆起性病變均1次手術成功切除；所有患者均有不同程度的腹痛，122例(89.7%)于24 h內(nèi)緩解，14例(10.3%)1周內(nèi)消失；12例(8.8%)患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，5例(3.7%)發(fā)生胃穿孔，經(jīng)相應的治療后均康復出院，平均住院日9 d。結(jié)論 對ESD手術的患者給予圍手術期的優(yōu)質(zhì)護理，可保證手術順利進行，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者心理及生理的康復，提高ESD臨床治療效果。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術； 胃黏膜隆起性病變； 圍手術期護理

Endoscopic submucosal dissection; Gastric elevated lesions; Perioperative care

隨著消化內(nèi)鏡技術的提高，早期胃癌及癌前病變的檢出率較前增加。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)作為一種微創(chuàng)手術,以其在胃早期癌、胃癌前病變、胃黏膜下腫瘤等病變方面的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床[1]。由于ESD手術范圍較大，術中、術后出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此，對操作者的技術水平及護理團隊合作水平要求較高。術中及術后的正確護理，對ESD的順利完成和及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥具有重要意義。本文總結(jié)了我院2012年3月-2015年2月行ESD手術的胃隆起性病變136例，現(xiàn)就護理要點和經(jīng)驗進行分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2013年3月-2015年2月行ESD手術的136例胃隆起性病變患者，其中男性92例，女性44例，年齡44～76 歲，平均52歲。其中Ⅰ型24例，Ⅱa+Ⅱb型82例，Ⅱc型30例。胃竇85例，胃角12例，胃體31例，賁門區(qū)8例。所有病例經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT及B型超聲排除區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書后行ESD 治療。

1.2 儀器與材料 NBI加放大功能內(nèi)鏡(GIF-HQ290G，Olympus)，ERBE-ICC200高頻電系統(tǒng)，氬氣刀系統(tǒng)，治療專用附件(IT-Knife、Hook-Knife、Flex-Knife、Triangle Tip -Knife、高頻治療鉗、圈套器、注射針、透明帽、鈦夾等)。藥品：生理鹽水、甘油果糖、亞甲藍溶液、腎上腺素溶液、去甲腎上腺素注射液等。

1.3 手術方法 患者術前禁食水8 h。于手術室常規(guī)全身麻醉。胃鏡前端戴透明帽，進鏡檢查，通過NBI加放大功能確定病變范圍，用針式切開刀在距離病變邊緣0.3～0.5 cm 處行點狀環(huán)繞標記，以甘油果糖加亞甲藍液行黏膜下注射，使病變組織充分抬起。在距離標記點外約0.5 cm 處用鉤刀環(huán)行切開黏膜至黏膜下層，用IT 刀逐漸將黏膜剝離，遇出血點，使用高頻治療鉗電凝止血或氬氣刀止血；最后部分用圈套器圈套電凝電切。病變黏膜回收、展平、固定于泡沫板，標注標本方向，交病理科。術后第1個月、3個月、6個月、12個月各隨訪1次，此后每6個月隨訪1次，記錄病變有無殘留及復發(fā)。

1.4 結(jié)果 136例胃隆起性病變均1次手術成功切除，其中完整切除131 例(96.3%)，分塊完整切除5例次(3.7%)。手術耗時28～172 min，平均耗時54 min。所有患者均有不同程度的腹痛，多能耐受，122例(89.7%)于24 h內(nèi)緩解，14例(10.3%)一周內(nèi)消失。12例(8.8%)患者出現(xiàn)程度不等的遲發(fā)性出血，通過胃鏡下鈦夾、高頻電凝及氬粒子凝固等止血成功。術中5例(3.7%)發(fā)生胃穿孔，給予腹腔穿刺排氣減壓，胃鏡下鈦夾封閉創(chuàng)口，術后禁食水、胃腸減壓、抗感染、補液、抑酸等治療，7～10 d后恢復。手術后標本病理診斷早期胃癌69例(50.7%)，腸化伴重度不典型增生55例(40.4%)，胃間質(zhì)瘤8例(5.9%)，異位胰腺4例(2.9%)。136例患者均康復出院，住院日7～14 d，平均9 d。隨訪時間12～36個月，其中88例(64.7%)患者在術后36個月內(nèi)無復發(fā)，32例(23.5%)因胃其他部位重度不典型增生再次行ESD，2例(1.5%)早癌患者復發(fā)，14例(10.3%)因其他系統(tǒng)疾病不能行胃鏡復查而失訪。

2 護理

2.1 術前護理 (1)術前準備及評估：協(xié)助患者完善術前檢查，明確ESD 手術指征。輔助檢查除胃鏡及病理檢查外，還包括血常規(guī)、血型、交叉配血，血生化全項、凝血功能、傳染病檢驗、心電圖、X 線胸片、腹部超聲等，明確患者有無手術禁忌證。合并肝炎等傳染性疾病的患者，在接受完ESD手術后，必須對所用器械和附件進行徹底消毒滅菌處理。術前對患者進行全面評估，預計手術時間超過3 h者，常規(guī)留置導尿管。在右手或右腳建立靜脈輸液通道，核查患者術前簽署知情同意書。(2)心理護理：主管護士必須根據(jù)患者的心理狀況、知識水平和承受能力，采用通俗易懂的語言向患者及家屬做好解釋工作。說明ESD手術的過程，介紹手術醫(yī)生的資歷、技術水平和采用的先進設備，增加患者的安全感，樹立信心，以便更好地配合手術治療。

2.2 術中護理 協(xié)助病人采取手術體位，取下活動性義齒，放置牙墊。身體受壓部位放置軟墊預防壓瘡。氣管插管全身麻醉，術中復合麻醉機給氧氣及心電監(jiān)護。調(diào)整吸引器壓力、電切功率，測試胃鏡、透明帽位置、圈套器、電刀等待用。配制去甲腎上腺素冰鹽水噴灑液(20 mg 去甲腎上腺素加入250 mL的0.9%氯化鈉注射液)，對有高血壓、冠心病的患者，在使用前提醒術者和麻醉醫(yī)生。術中根據(jù)手術者的要求隨時調(diào)整病人體位，迅速而準確地傳遞手術器械。密切觀察患者血氧飽和度和生命體征，如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹脹、血壓、心率不穩(wěn)定的情況，立即提醒麻醉師及術者。

2.3 術后護理 術后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、意識等生命體征的變化，觀察有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等情況，以便及時發(fā)現(xiàn)術后延遲性出血、穿孔等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予抑酸、保護胃黏膜、止血、抗感染、補液等治療。術后禁食48～72 h，避免食物與創(chuàng)面摩擦，間接減少胃酸對創(chuàng)面的侵害。術后24～48 h 是遲發(fā)性出血、穿孔的高發(fā)時間。創(chuàng)面大且并發(fā)遲發(fā)性出血者，延長禁食時間。對合并高血壓或糖尿病患者注意監(jiān)測血糖。進食由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，開始以富含蛋白的少渣食物為主，術后腸道功能恢復慢的患者，可給予胃腸動力藥物或緩瀉劑，防止腹壓過高。

2.4 出院指導 對于ESD術后的患者必須按時隨訪，所以出院前應進行健康教育和指導。術后兩周內(nèi)進食半流質(zhì)、易消化飲食，忌煙酒及刺激性食物，少量多餐，細嚼慢咽。如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、嘔血、黑便等癥狀需及時就診。出院后在1、3、6、12 個月時進行內(nèi)鏡隨訪和組織活檢。

3 討論

ESD是在經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)基礎上發(fā)展起來的治療消化道隆起型病變的新方法。與傳統(tǒng)外科手術相比，ESD 具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快等諸多優(yōu)點，尤其是能夠在切除病變的同時，完整保留胃腸道機能，使更多的早期癌病變患者提高了生命質(zhì)量。通過本組病例的護理體會到：(1)了解ESD大致手術原理及過程，掌握手術所需的各種器械和特點。(2)術前與患者溝通，進行心理安撫，可減輕患者的緊張、焦慮情緒，使患者積極配合治療，是手術順利進行的前提保證。(3)對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應做好充分的思想準備，并備好急救物品。(4)術中保持呼吸道及靜脈通路通暢，嚴密觀察標準監(jiān)測指數(shù)：如心電圖、氧飽和度、血壓、脈搏等變化。(5)遲發(fā)性出血多發(fā)生在術后2 h～10 d[2]，密切監(jiān)測患者血壓、心率、血紅蛋白、有無嘔血及便血，及早發(fā)現(xiàn)，及時通知醫(yī)生處理。(6)若出現(xiàn)病情變化及時采取有效措施，做好并發(fā)癥的護理，是提高手術成功率和治療效果的重要保證[3]。

[1] Isomoto H，Ohnita K，Yamaguchi N，et al.Clinical outcomes ofendoscopic submucosal dissection in elderly patients with early gastric Cancer[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22(3)：311-317.

[2] 丁小云，謝雙林，金曉輝，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期消化道腫瘤病變[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013,19(9):945-948.

[3] 馮倩，戈之錚.內(nèi)鏡黏膜下剝離術在早期胃癌治療中的應用進展[J].世界華人消化雜志，2011，19(19)：2031-2035.

天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生局科研項目資助(編號：2013BWKY031)

姜偉(1971-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.6

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1002-6975(2015)21-1976-02

2015-06-29)