預(yù)防住院患兒跌倒的循證實踐

楊紅紅 王穎雯 孔梅婧 薛一帆 胡雁 張玉俠 顧鶯

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海201102；3.The Joanna Briggs Institute）

跌倒會給住院患兒帶來傷害，亦會帶來其它的負(fù)性結(jié)果，如延長住院時間和增加醫(yī)療費用等［1］。目前，跌倒已成為引起兒科患者非致命損傷的首要原因［2］。減少住院病人跌倒傷害已成為美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）的安全目標(biāo)之一［3］。因此，采取有效的措施預(yù)防住院患兒跌倒、促進(jìn)其安全，已成為兒科臨床護(hù)理重點之一。本質(zhì)量審查項目的目的在于將現(xiàn)有的預(yù)防住院患兒跌倒的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實踐，以減少住院患兒跌倒，促進(jìn)住院患兒安全。

1 資料與方法

本質(zhì)量審查項目采用JBI（Joanna Briggs Institute）臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），分為證據(jù)應(yīng)用前的基線質(zhì)量審查、證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查三個階段。

1.1 基線審查

1.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于預(yù)防住院患兒跌倒的護(hù)理實踐中。

1.1.2 建立審查小組 審查小組由4名成員組成，其中，JBI循證護(hù)理中心導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)證據(jù)提供；學(xué)院教師1人，接受過臨床實證應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實施程序設(shè)計及進(jìn)程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析等；質(zhì)量審查病區(qū)護(hù)士長和護(hù)理帶教各1人，分別負(fù)責(zé)相關(guān)部門及人員溝通、護(hù)士培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集等。

1.1.3 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 檢索獲得JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)（Clinical online Network of Evidencefor Care and Therapeutics，JBI COnNECT＋）數(shù)據(jù)庫中1篇預(yù)防住院患兒跌倒的證據(jù)總結(jié)（Evidence Summary）及證據(jù)應(yīng)用推薦意見（Evidence-based Recommended Practice）中的最佳證據(jù)［4-5］，匯總?cè)缦拢海?）應(yīng)采用有效工具對住院患兒跌倒風(fēng)險進(jìn)行評估，識別并標(biāo)記具有跌倒高風(fēng)險的患兒，尤其在患兒狀態(tài)改變的時候（B級推薦）。（2）對跌倒高風(fēng)險的患兒進(jìn)行標(biāo)記，包括用粘紙、身份腕帶等（Ⅳ級證據(jù)）。（3）家長和護(hù)理人員應(yīng)該能意識到，不熟悉環(huán)境以及可能有疾病相關(guān)的步態(tài)不穩(wěn)和腦缺氧發(fā)作等因素會增加患兒跌倒的風(fēng)險，并能采取有效措施防范（B級推薦）。（4）對患兒家長進(jìn)行教育，包括跌倒的危險因素和有效的預(yù)防措施（Ⅲ級證據(jù)）。（5）醫(yī)院應(yīng)有預(yù)防住院患兒跌倒的安全常規(guī)（B級推薦）。在以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組制訂了5條審查標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用有效工具評估患兒跌倒風(fēng)險。（2）識別跌倒高風(fēng)險患兒并予以標(biāo)記。（3）對家長進(jìn)行預(yù)防患兒跌倒的教育。（4）對護(hù)士進(jìn)行預(yù)防患兒跌倒的教育。（5）醫(yī)院制訂并實施患兒跌倒相關(guān)安全常規(guī)。

1.1.4 選擇審查場所 選擇上海某三甲兒童?？漆t(yī)院血液科病房開展本質(zhì)量審查項目。血液科病房有30張床位，12名護(hù)士，均為注冊護(hù)士，工作年限1～16年，平均8.4年；中專學(xué)歷2名；大專學(xué)歷6名，本科學(xué)歷4名。其中，護(hù)士3名，護(hù)師7名，主管護(hù)師2名；床護(hù)比1∶0.4。該病房病種主要以各種類型的血液腫瘤為主，包括白血病、淋巴瘤等。平均住院時間10～14d，陪護(hù)者主要為父母。病房患兒多為嬰幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，此時期兒童由于生長發(fā)育的生理特點和活潑好動、自控力較差的心理特點，本身容易跌倒。此外，血液腫瘤患兒容易出現(xiàn)貧血癥狀且常使用化療藥物，進(jìn)一步增加了跌倒風(fēng)險。可見，血液腫瘤患兒是跌倒發(fā)生的高危人群。因此，本項目選擇了該科室作為審查場所。

1.1.5 確定資料收集方法（1）查看病史、護(hù)理記錄、床旁護(hù)理標(biāo)識和患兒手圈。針對第1、2條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過審查病史、護(hù)理記錄、床旁護(hù)理標(biāo)識和患兒手圈，了解護(hù)士是否采用有效工具評估患兒跌倒風(fēng)險，并對跌倒高風(fēng)險患兒予以標(biāo)記。采用HDFS（the Humpty Dumpty Falls Scale，HDFS）評估患兒跌倒風(fēng)險。HDFS包括7個指標(biāo)，分別為年齡、性別、診斷、認(rèn)知受損、環(huán)境因素、對手術(shù)／鎮(zhèn)靜／麻醉的反應(yīng)、藥物使用。最低分7，最高分23分，評分≥12分為跌倒高風(fēng)險，7～11分為跌倒低風(fēng)險。得分越高，跌倒風(fēng)險越高。該量表具有較好的信效度，已在兒科臨床逐漸開展應(yīng)用［3，6］。（2）查檢表和知識問卷。對于第3條和第4條審查標(biāo)準(zhǔn)，針對家長和護(hù)士分別制訂了查檢表和跌倒相關(guān)知識問卷，了解患兒家長和護(hù)士是否接受預(yù)防患兒跌倒相關(guān)教育和對相關(guān)知識的掌握情況。家長知識問卷包含20個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對得1分，答錯或不清楚得0分，滿分20分。護(hù)士知識問卷包括5個問答題，滿分為50分。（3）查閱醫(yī)院相關(guān)文件。針對第5條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱醫(yī)院文件了解是否有預(yù)防住院患兒跌倒的安全規(guī)范。

1.1.6 進(jìn)行基線審查 2013年1月1日-2月15日，對12名護(hù)士和40例住院患兒家長進(jìn)行了基線審查，同時收集評估表、查檢表和知識問卷，將所有資料輸入JBI-PACES系統(tǒng)，并計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 2013年2月16日-3月15日，通過將證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實踐（Getting Research into PRACTICE，GRIP）將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實踐中。具體步驟如下：（1）根據(jù)基線審查結(jié)果，了解審查標(biāo)準(zhǔn)的臨床依從率。（2）明確目前存在的主要問題，分析相關(guān)原因和障礙。（3）尋求可利用的資源如政策支持、培訓(xùn)資源等。（4）將證據(jù)融入到護(hù)理實踐中，實現(xiàn)護(hù)理變革，提高最佳證據(jù)的臨床依從性。影響證據(jù)臨床應(yīng)用依從率不佳的原因及實踐變革的對策包括以下幾個方面。

1.2.1 護(hù)士缺乏使用HDFS及預(yù)防患兒跌倒的相關(guān)培訓(xùn) 采取的策略為群組教育、個體教育、培訓(xùn)后測試?？衫觅Y源包括PPT和書面資料。

1.2.2 家長缺乏預(yù)防患兒跌倒的相關(guān)教育 采取的策略為入院教育、床旁一對一教育以及教育后測試?？衫玫馁Y源為教育包（包括海報和宣傳手冊）以及接受過培訓(xùn)的護(hù)士。

1.2.3 證據(jù)比較零散，難以直接融入到護(hù)理常規(guī)采取的策略包括：（1）審查小組設(shè)計預(yù)防住院患兒跌倒護(hù)理流程單并整合入護(hù)理計劃中，以將現(xiàn)有證據(jù)融入護(hù)理常規(guī)。（2）護(hù)士長對護(hù)士工作流程和護(hù)理記錄進(jìn)行持續(xù)督查?？衫玫馁Y源是護(hù)理流程單，涵蓋了患兒入院至出院與預(yù)防其跌倒的所有護(hù)理內(nèi)容，包括跌倒風(fēng)險評估、跌倒高風(fēng)險患兒的識別和標(biāo)記、家長教育和護(hù)理記錄。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后的審查 經(jīng)過4周的證據(jù)應(yīng)用、實踐變革、行為維持，于2013年3月16日-4月30日對40名家長和12名病房護(hù)士，使用同樣的工具、以同樣的方法收集資料。將審查結(jié)果輸入JBIPACES系統(tǒng)，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)臨床依從性改變的情況 證據(jù)應(yīng)用后，第1、2條標(biāo)準(zhǔn)的依從率由0上升至100%，第3條標(biāo)準(zhǔn)的依從率由73%上升到95%，第4條標(biāo)準(zhǔn)的依從率由33%上升到100%，第5條標(biāo)準(zhǔn)依然保持100%。

2.2 家長的教育效果 證據(jù)應(yīng)用后，家長的平均知識得分由13分上升至18分，正確率由65%上升至90%。

2.3 護(hù)士的培訓(xùn)效果 證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士的平均知識得分由37分上升至48分，正確率由74%上升至96%。

3 討論

3.1 質(zhì)量審查可以促進(jìn)證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化 目前，許多護(hù)理實踐的開展并沒有基于最佳證據(jù)，而是基于臨床經(jīng)驗。不是基于最佳證據(jù)的臨床決策可能會帶來護(hù)理實踐的變異性，導(dǎo)致護(hù)理實踐效率低下、效果欠佳［7］。而另一方面，實證研究正在護(hù)理領(lǐng)域廣泛開展，積累了一定量的證據(jù)。如何將這些證據(jù)有效地應(yīng)用于臨床實踐、縮短證據(jù)與臨床實踐的差距，是當(dāng)前亟需解決的問題，亦是護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的焦點。本次質(zhì)量審查以如何預(yù)防住院患兒跌倒這一具體臨床問題作為切入點，收集最佳證據(jù)，在此基礎(chǔ)上制訂審查標(biāo)準(zhǔn)，從而使質(zhì)量審查項目與解決臨床實際問題得以良好的契合。此外，GRIP環(huán)節(jié)對證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化過程中可能遇到的障礙進(jìn)行系統(tǒng)分析，明確可能的原因，制訂科學(xué)的解決策略，從而有力地促進(jìn)了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化?？梢?，質(zhì)量審查為促進(jìn)證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化、縮短證據(jù)與實踐的差距提供了一個科學(xué)、有效的方法。

3.2 質(zhì)量審查可以促進(jìn)護(hù)士行為改變、改進(jìn)護(hù)理實踐 在本次質(zhì)量審查中，除第5條標(biāo)準(zhǔn)的依從率依然保持100%外，其余4條標(biāo)準(zhǔn)的依從率在證據(jù)應(yīng)用后的審查中提高了22%～100%。諸多因素促成了依從性的提高，包括醫(yī)院護(hù)理管理層的支持、審查小組良好的溝通與合作、病房護(hù)士長的有效監(jiān)督、整合可利用資源制訂有效的解決證據(jù)應(yīng)用障礙的策略等。這些在質(zhì)量審查項目開展過程中的要素，使病房護(hù)士從一開始對變革的抵觸心理轉(zhuǎn)變?yōu)閷⑵渥鳛樽o(hù)理常規(guī)工作的接受心理，從而有效地促進(jìn)了護(hù)士的行為改變，提高了對最佳證據(jù)的依從性。此外，質(zhì)量審查小組制訂的護(hù)理流程單將分散的證據(jù)融合在一起，并整合到護(hù)理計劃中，在沒有增加人力成本的情況下，對護(hù)理工作流程進(jìn)行了重塑，從而進(jìn)一步改進(jìn)了護(hù)理實踐。

3.3 質(zhì)量審查應(yīng)是一個持續(xù)的過程 循證護(hù)理是一個動態(tài)發(fā)展的過程，須在實施后評價證據(jù)應(yīng)用后的效果，效果評價的反饋有助于護(hù)理質(zhì)量的提高［8］。而且最佳證據(jù)本身也在發(fā)展變化中。因此，質(zhì)量審查應(yīng)是一個持續(xù)的過程，在一輪質(zhì)量審查結(jié)束后，應(yīng)對證據(jù)應(yīng)用后的效果進(jìn)行評價和反饋，并應(yīng)重新對證據(jù)進(jìn)行審視、評鑒、更新、調(diào)查，以開展下一輪的質(zhì)量審查。通過這樣不斷上升的過程達(dá)到對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

在本次質(zhì)量審查中，盡管第1條和第2條標(biāo)準(zhǔn)的依從性都達(dá)到了100%，但依然存在一些問題。例如由于護(hù)士對一些新藥副作用的了解不及時，可能會影響到跌倒風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，因此，應(yīng)將醫(yī)生、藥師納入下一輪質(zhì)量審查小組，從而形成多學(xué)科合作的氛圍。而且護(hù)士和家長的知識掌握率也沒有達(dá)到100%，應(yīng)在下一輪的質(zhì)量審查中調(diào)整護(hù)士培訓(xùn)和家長教育策略，進(jìn)一步強化教育效果、提高教育的有效性。

［1］Schaffer PL，Daraiseh NM，Daum L，et al.Pediatric inpatient falls and injuries：a descriptive analysis of risk factors［J］.J Spec Pediatr Nurs.2012，17（1）：10-18.

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［3］朱海英，徐紅，楊怡，等.Humpty Dumpty兒童跌倒風(fēng)險量表的初步評價［J］.護(hù)理研究，2012，26（7）：1817-1820.

［4］Joanna Briggs Institute EBP Database.Pediatric Patient Falls：Prevention.Recommended Practices［EB／OL］.［2013-7-15］.http：／／ovidsp.tx.ovid.com／sp-3.14.0b.

［5］Joanna Briggs Institute EBP Database.Pediatric Patient Falls：Prevention.Evidence Summary［EB／OL］.［2013-11-13］.http：／／ovidsp.tx.ovid.com／sp-3.14.0b.

［6］Rodriguez DH，Messmer PR，Williams PD，et al.The Humpty Dumpty Falls Scale：A Case-Control Study［J］.JSPN，2009，14（1）：22-32.

［7］黃回，張曉菊，楊紅紅，等.國際護(hù)士協(xié)會“縮短證據(jù)與實踐之間的差距”報告介紹［J］.中國護(hù)理管理，2013，13（1）：16-18.

［8］胡雁.循證護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：160.