關(guān)節(jié)鏡肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)治療非出口型肩峰下撞擊綜合征臨床分析

馬志峰

河南新蔡縣月亮灣醫(yī)院 新蔡 463500

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)，又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是造成肩部疼痛和功能障礙的常見原因，占肩部疼痛的44%～65%［1］。關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)(arthroscopic subacromial decompression，ASD)具有療效確切、微創(chuàng)、避免對三角肌損害，同時能夠探查和處理盂肱關(guān)節(jié)等優(yōu)點，是治療該病常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。但對大結(jié)節(jié)的過度突出、畸形、增生、大結(jié)節(jié)骨疣等導(dǎo)致的非出口型SAIS，單純行ASD 手術(shù)效果較差。2011 －02—2014 －02，我們對非出口型SAIS 患者實施ASD 的同時附加肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)，滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 －02—2014 －02 在我科治療的46例(46 肩)非出口型SAIS 患者為研究對象。男24例，女22例;年齡50～76歲，平均66.5歲。均經(jīng)半年以上正規(guī)保守治療效果不明顯。肩峰前外側(cè)壓痛38例，肩鎖關(guān)節(jié)壓痛3例，盂肱關(guān)節(jié)前方壓痛5例。Neer 撞擊征陽性42例，60°～120°疼痛弧試驗陽性46例，Hawkins 撞擊征陽性38例，Jobe 試驗陽性31例。行肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X 線片及肩關(guān)節(jié)MRI 檢查，根據(jù)Bigliani 肩峰形態(tài)分型［3］:Ⅰ型8例，Ⅱ型31例，Ⅲ型7例。肱骨大結(jié)節(jié)增生硬化34例，大結(jié)節(jié)骨折愈合后突出畸形8例，大結(jié)節(jié)骨疣形成4例。肩袖完全撕裂3例，滑囊側(cè)撕裂7例。排除標(biāo)準(zhǔn):既往行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、類風(fēng)濕、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者;長期服用激素、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物者;不能耐受手術(shù)患者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為A(26例)、B(20例)2組。2組患者年齡、性別、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均由同一組醫(yī)師施術(shù)。使用美國施樂輝公司關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，4 mm 直徑，30°或70 °的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡，3.5 mm和5.5 mm 直徑的高速關(guān)節(jié)刨削及打磨系統(tǒng)。氣管插管全麻，沙灘仰臥位。A組:行單純肩峰減壓成形手術(shù)。經(jīng)后入路進入肩峰下間隙，觀察肩峰下滑囊的炎癥表現(xiàn)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下，用腰穿針行肩峰外側(cè)入路建立操作通道。刨刀清理肩峰下滑囊，顯露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下表面。等離子刀縱向分離三角肌下間隙，暴露大結(jié)節(jié)及三角肌內(nèi)側(cè)筋膜和大結(jié)節(jié)之間的外側(cè)間溝。探鉤檢查肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣以了解肩峰下骨贅增生情況。檢查肱骨大結(jié)節(jié)上緣、前外側(cè)緣了解其撞擊情況，檢查肩袖有無撕裂。外側(cè)入路置入磨鉆，打磨肩峰前緣。肩峰外側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡，后方入路進磨鉆，磨平肩峰下表面，完成肩峰成形。B組:行肩峰成形的同時附加肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)。上述操作完成后，對換操作同道，磨鉆打磨肱骨大結(jié)節(jié)上緣、前外側(cè)緣行肱骨大結(jié)節(jié)成形。肩袖全層撕裂、滑囊側(cè)部分撕裂或關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂。撕裂厚度＞50%者，肩峰下減壓術(shù)同時行肩袖修補術(shù)［4］。10例肩袖撕裂者8例使用錨釘行肩袖修補術(shù)(美國強生公司帶線骨縫合錨釘)，2例用雙排固定技術(shù)行肩袖修補及止點重建。2組術(shù)后均給予前臂吊帶懸吊患肢，患肩周圍持續(xù)冰敷12 h，術(shù)后第2 天開始患肩被動外展、前屈鍛煉，范圍控制在90°以內(nèi)，早晚各1 次，鍛煉后冰敷。術(shù)后第3 周開始主動鍛煉，進行三角肌和肩袖肌的肌力訓(xùn)練，一般6 周左右可恢復(fù)正?；顒臃秶?。肩袖修補術(shù)的患者術(shù)后以肩肘吊帶固定患肢于體側(cè)，術(shù)后第1 天至第6 周肩關(guān)節(jié)做被動鐘擺運動和被動外旋運動［5］，避免主動上舉、外展。6 周后開始上舉練習(xí)，同時加大外旋角度，避免主動外展。3個月后開始不受限的主動活動和逐步肌肉抗阻練習(xí)，6個月后恢復(fù)運動［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1 a 采用UCLA 評分(加利福尼亞大學(xué)洛杉磯評分)評價2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能情況［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用±s 表示，比較用t 檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前A組UCLA 評分為(16.24 ±2.10)分，B組為(15.48 ±3.14)分;術(shù)后1 a 復(fù)查，A組為(29. 82 ± 3. 14)分，B組為(36.24 ±2.53)分。2組術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，但B組改善效果顯著優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

既往對SAIS 的治療主要關(guān)注肩峰的形態(tài)、峰肱距、峰溝距、肩峰指數(shù)等靜態(tài)因素，忽略了肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨頭旋轉(zhuǎn)軸位置等動態(tài)因素的影響［8］。因此，對伴有大結(jié)節(jié)增生硬化、骨折畸形愈合、過度突起及大結(jié)節(jié)骨疣形成患者，ASD 的療效一般，患者滿意度差。影響肩峰下間隙的主要解剖結(jié)構(gòu)包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、肩峰，但肩峰下撞擊一般發(fā)生于肩關(guān)節(jié)外展動作時，撞擊部位大多為肩峰前外側(cè)與大結(jié)節(jié)。因此，其發(fā)病的解剖學(xué)因素不僅包括肩峰下間隙、肩峰形態(tài)等靜態(tài)指標(biāo)，肱骨頭旋轉(zhuǎn)軸及其與肱骨大結(jié)節(jié)的垂直位置關(guān)系也是肩峰下撞擊發(fā)生的重要影響因素［9］。據(jù)此，我們對肩峰下撞擊綜合征伴有大結(jié)節(jié)增生硬化、骨折畸形愈合、過度突起及大結(jié)節(jié)骨疣形成的患者分別進行單純肩峰下減壓成形及單純肩峰下減壓成形附加肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后采用UCLA 評分評價2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能狀況，結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能均較術(shù)前明顯改善。但單純肩峰下減壓成形附加肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)的改善效果顯著優(yōu)于單純肩峰下減壓成形術(shù)。說明對保守治療半年以上效果不明顯SAIS 患者，仔細閱讀肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X 線片，對伴有大結(jié)節(jié)增生硬化、骨折畸形愈合、過度突起及大結(jié)節(jié)骨疣形成等大結(jié)節(jié)部位撞擊明顯的患者，應(yīng)選擇單純肩峰下減壓成形附加肱骨大結(jié)節(jié)成形術(shù)，以便取得更好的臨床療效。

［1］Michener LA，McClurePW，KardunaAR. Anatomical and biomehanical mechanisms of subacromial impingement syndrome［J］.Clin Biomech，2003，18:369 －379.

［2］汪滋民，眭杰，年申生，等. 關(guān)節(jié)鏡下全面處理肩峰下撞擊綜合征及其合并癥［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32(3):302 －305.

［3］Bigliani LU，Morrison DS，April EW. The morpholofgy of the acromion and its relationship to rotator cuff tears［J］. Orthop Trans，1986，10:216 －228.

［4］施培華，虞和君，黃悅，等. 關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征［J］. 中華骨科雜志，2004，24(3):170 －173.

［5］馬滾韶，黃遠翹，張敏，等. 關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊征［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2(12):49 －49.

［6］杜歡.肩峰下撞擊綜合征運動康復(fù)療效觀察［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(4):251 －253.

［7］Ellman H，Hanker G，Bayer M.Repair of the rotator cuff endresult study of factors influencing reconstruction［J］. Bone Joint Surg(Am)，1986，68:1136 －1144.

［8］眭杰，汪滋民.肩峰下滑囊切除在肩峰下撞擊綜合征手術(shù)治療中的應(yīng)用價值［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(1):37 －40.

［9］瞿玉興，鄭沖，范文潮，等. 肩峰肱骨頭相對位置與肩峰下撞擊綜合征關(guān)系的研究［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(5):362 －364.