胸骨L型劈開術(shù)治療肺尖部癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

劉美 沙永生

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

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胸骨L型劈開術(shù)治療肺尖部癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

劉美 沙永生

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

目的 總結(jié)胸骨L型劈開術(shù)治療肺尖部癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查，注重心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者者的病情變化，加強呼吸道及管道的管理。結(jié)果 本組30例患者中，發(fā)生心律失常5例，臂叢神經(jīng)損傷1例，肺不張2例，術(shù)后大出血1例，均康復(fù)出院。結(jié)論 積極有效的圍術(shù)期護(hù)理，可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

肺尖部癌； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Apical cancer； Peri-operative period; Nursing

肺尖部癌是一種罕見的惡性腫瘤，其好發(fā)于肺尖部，占肺癌總數(shù)的3%～5%[1]。發(fā)病年齡多見于40～70歲，45歲以下約占2%，男女比例約為2∶1，吸煙者是非吸煙者約15～30倍[2]。因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，腫瘤容易向胸壁、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)、鎖骨下血管和肋骨等處侵犯，而肺部手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口不易暴露出受累的頸部結(jié)構(gòu)。因此，采取頸部聯(lián)合胸骨正中切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后護(hù)理難度大?，F(xiàn)將我科30例肺尖部癌手術(shù)患者的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2013年1月—2015年5月行胸骨L型劈開術(shù)肺尖癌的30例患者。其中，女3例，男27例，年齡47～65歲，平均年齡(54.9±5.5)歲。左肩背部疼痛13例，患側(cè)上臂尺側(cè)皮膚麻木7例；出現(xiàn)咳嗽伴咳血痰5例，明顯Horner綜合征2例，同側(cè)手部肌肉(骨間肌、小魚際肌)無力、萎縮3例。術(shù)前有10例患者行放療，4例患者行化療。合并高血壓3例，糖尿病2例，冠心病1例。

1.2 手術(shù)方法 對患者進(jìn)行雙腔氣管插管靜脈麻醉，取頸部墊高的仰臥位，經(jīng)頸部從胸骨正中切口，在第二肋間向左或向右切開，逐層分離皮膚、皮下組織及肌肉，以胸骨鋸縱形劈開胸骨,其形狀呈“L”形。再逐漸牽拉已劈開的胸骨，充分暴露縱隔上的腫瘤。這樣既可在在直視下將腫物給予完全切除。如遇腫瘤侵犯鄰近的肺組織、心包或鎖骨下血管，可沿肋間延長切口，將受腫瘤侵蝕部分切除，胸腔內(nèi)確切止血，水試驗無漏氣，在同側(cè)胸腔放置1～2根胸引流管，用2～3根鋼絲固定胸骨。

1.3 結(jié)果 本組30例患者中，心律失常5例，現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷1例，肺不張2例，術(shù)后大出血1例。實施有效的個體化、有針對性的護(hù)理。均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸道準(zhǔn)備 因肺部腫瘤患者術(shù)后易并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡，因此術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備極為重要。至少術(shù)前兩周戒煙。術(shù)前應(yīng)充分指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并向患者講述其必要性。包括：利于術(shù)后肺復(fù)張，預(yù)防肺不張，有助于術(shù)后恢復(fù)等。解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，患肺癌者多為肺功能異常的老年人，在行肺部腫物切除術(shù)后，身體更加虛弱，手術(shù)增加了其他臟器的負(fù)擔(dān)，加之肺功能恢復(fù)十分緩慢，繼而出現(xiàn)各種并發(fā)癥[3]。臨床常表現(xiàn)為小氣道功能障礙，對此類患者術(shù)前一周遵醫(yī)囑給予氨溴索30 mg和0.09%氯化鈉10 mL氧氣霧化吸入，每日2次。

2.1.2 營養(yǎng)支持 術(shù)前評估的高危人群，應(yīng)及早進(jìn)行圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持治療，對增加患者的手術(shù)耐受性、促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)有著重要的意義。指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物，進(jìn)食肉、蛋、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白。協(xié)助并告知患者及家屬創(chuàng)建良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供色香味俱全的均衡飲食，注意口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對于已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)遵照醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 在手術(shù)前一日應(yīng)常規(guī)進(jìn)行手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備包括：從術(shù)頸部，下至臍水平，前至胸骨中線，后至脊柱正中。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 由于手術(shù)范圍和損失較大、手術(shù)時間長以及手術(shù)對心肺功能的影響，術(shù)后早期易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)衰竭。因此，應(yīng)有專人嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、表情、心率、心律，每30 min監(jiān)測1次生命體征，直至平穩(wěn)。術(shù)后早期會出現(xiàn)容量不足，應(yīng)注意及時糾正。術(shù)后早期還可能會發(fā)生心律失常，應(yīng)密切觀察，及時通知醫(yī)師，并配合醫(yī)師尋找原因，及時糾正，并做好記錄。

2.2.2 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后第1天就應(yīng)指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行有效的深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，以促進(jìn)肺的復(fù)張。鼓勵患者每1～2 h進(jìn)行有效咳嗽排痰，以利于胸腔內(nèi)的氣體和液體排出，避免肺不張的發(fā)生。對于咳嗽無力者應(yīng)協(xié)助患者排痰，病情允許的情況下協(xié)助患者坐起, 叩背, 鼓勵并協(xié)助排痰。囑患者咳嗽時一手捂住傷口減輕疼痛, 深吸氣用力咳嗽。對嚴(yán)重消耗造成的咳痰無力, 應(yīng)及時行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡吸痰[4]。對于痰液黏稠者可予以氧氣霧化吸入，每次 10～15 min，每日2～4次，霧化液可選用0.9%氯化鈉10 mL和氨溴索30 mg達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的；對胸部術(shù)后患者給予大劑量氨溴索靜脈緩慢輸注有助于肺的保護(hù)[5]，因此，可遵照醫(yī)囑給予病人氨溴索360 mg靜脈緩慢泵入。

2.2.3 肢體功能鍛煉 患者術(shù)中胸骨劈開后胸骨以鋼絲縫合線固定，因此術(shù)后嚴(yán)禁患肢用力和外展?？梢越o病人使用三角巾固定患肢，病人坐起、取物，護(hù)士應(yīng)給以協(xié)助。術(shù)后盡早指導(dǎo)患者在病情允許的情況下進(jìn)行肢體功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2.4 胸腔閉式引流及術(shù)后出血的護(hù)理 加強胸腔閉式引流的管理，每小時擠壓胸引管1次確保引流的更通暢，如果引流液為血性且超過100 mL/h或者引流出的血性液體很快凝固, 同時患者出現(xiàn)煩躁、大汗、面色蒼白、血壓下降、引流液溫度高，提示有活動性出血, 應(yīng)立即報告醫(yī)生，必要時開胸止血。向患者及家屬講述胸腔引流的目的及注意事項,告知其妥善固定引流瓶，保持水封瓶在其胸腔水平以下，且不得受壓、扭曲、滑脫, 應(yīng)保持通暢。每日定時更換胸瓶，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì),并準(zhǔn)確記錄。胸腔閉式引流以引流液顏色變淺、無氣體溢出、 24 h引流量少于50 mL，復(fù)查胸部X線顯示肺膨脹良好無呼吸困難、皮下氣腫表現(xiàn)時，為拔管指征[5]。原則是引流管盡早拔除。

2.2.5 疼痛的護(hù)理 在患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽時會引起疼痛，患者易產(chǎn)生恐懼和焦慮，而不愿意配合訓(xùn)練；加之術(shù)后需長時間留置粗且硬的胸腔引流管，隨著呼吸，引流管持續(xù)刺激胸膜而導(dǎo)致疼痛。因此，護(hù)理人員應(yīng)在患者術(shù)后正確評估患者的適應(yīng)性行為，為患者創(chuàng)造良好而適宜的環(huán)境，鼓勵患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，與此同時遵照醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，即可消除患者對于康復(fù)鍛煉帶來疼痛的負(fù)面影響，對于減輕患者術(shù)后疼痛有積極的意義。

2.2.6 飲食的護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑給相應(yīng)飲食，并逐漸由流質(zhì)飲食過渡到普通食，防止病人誤吸。同時給予病人進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化食物。食物應(yīng)多樣化，并色香味倶全，引起患者的食欲。

2.2.7 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.7.1 臂叢神經(jīng)損傷的護(hù)理 因為手術(shù)切除腫物的同時一并切除受累的臂叢神經(jīng)，損傷尺神經(jīng)，患者常出現(xiàn)屈腕能力降低，無名指活動力受限。導(dǎo)致小魚際肌萎縮變形，拇指內(nèi)收能力喪失，形成爪形手，手內(nèi)側(cè)感覺喪失，同時伴有患側(cè)上肢脹痛。因此術(shù)后應(yīng)告知病人經(jīng)?；顒踊贾种?，以防關(guān)節(jié)僵硬，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物靜脈輸入，加快神經(jīng)再生；與此同時，進(jìn)行物理治療，指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)的進(jìn)行等長訓(xùn)練和等張訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，其程度可由少到多，主動與被動相結(jié)合，最終達(dá)到上肢更能恢復(fù)。

2.2.7.2 心律失常 術(shù)后24 h密切觀察患者生命體征，尤其是心電圖變化，并做好記錄。常規(guī)給予病人氧氣吸入2～4 L/min，對于竇性心動過速者，若無心悸、氣短等癥狀，心率小于130次/min，血壓無明顯變化者，可暫不處理。若出現(xiàn)室上性心動過速、心房顫動或心房撲動等患者，遵醫(yī)囑補充血容量后仍不好轉(zhuǎn)，且心率大于130次/min，應(yīng)及時告知醫(yī)生，積極尋找誘因，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。

2.3 出院指導(dǎo) 戒煙戒酒；指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維易消化的食物，少食多餐。多食增強身體抵抗力的瓜果蔬菜；加強衛(wèi)生，保證睡眠充足，適當(dāng)進(jìn)行活動與鍛煉；盡量避免去人口密集的公共場所，防止交叉感染；調(diào)整心態(tài)，合理安排生活，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

肺尖部癌因其腫瘤生長部位的特殊性，且臨床上易侵犯周圍神經(jīng)、血管、骨骼，目前仍以手術(shù)治療為主，因手術(shù)要求切除病變肺葉及腫瘤侵犯的肋骨, 同時需要清掃肺門、縱隔、劍突下的淋巴結(jié)。故手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后患者易出現(xiàn)生命體征變化，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，針對性進(jìn)行呼吸道管理、心理護(hù)理等，可以使患者順利度過圍手術(shù)期的危險，康復(fù)出院。

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劉美(1983-)，女，天津，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

沙永生，E-mail:yongshengsha1819@sina.com

R473.73

B

1002-6975(2015)16-1487-03

2015-04-21)