原發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)病機制及復發(fā)原因的研究進展

單穎軍（綜述），周永新（審校）.同濟大學附屬東方醫(yī)院耳鼻喉科，上海 000；.同濟大學附屬同濟醫(yī)院胸心外科，上海 00065

原發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)病機制及復發(fā)原因的研究進展

單穎軍1（綜述），周永新2（審校）
1.同濟大學附屬東方醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200120；
2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院胸心外科，上海 200065

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是臨床常見肺科急癥，其典型癥狀為胸痛、胸悶或呼吸困難。氣胸范圍較小時，可采用保守治療，范圍較大時需要行胸腔閉式引流術，外科手術是PSP有效的治療方式，目前主要采用胸腔鏡下肺大泡切除術。PSP的發(fā)病機制尚不十分明確，多數(shù)文獻認為肺大泡為氣胸的主要危險因素，肺大泡的形成可能與非特異性炎癥、瘦高體型及遺傳因素等有關。扁平胸一直被認為是青少年發(fā)作PSP的危險因素，吸煙與氣胸病因?qū)W途徑緊密相關，可以使氣胸患病風險提高，但吸煙并不是氣胸的決定性因素。PSP易反復發(fā)作，復發(fā)率在20％～60％左右。多數(shù)學者認為氣胸發(fā)作的次數(shù)越多，復發(fā)的概率越高。氣胸的復發(fā)概率與患者的營養(yǎng)不良狀況、氣胸的量等相關。術后復發(fā)因素可歸為患者因素和手術因素兩大類。

自發(fā)性氣胸；原發(fā)性；復發(fā)；發(fā)病機制

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者，在沒有明顯誘因及肺部基礎疾病的情況下肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，是臨床常見肺科急癥，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且具有反復發(fā)作的特點，嚴重威脅患者健康。

據(jù)報道PSP在健康人群中發(fā)生率為8/100000[1]。氣胸復發(fā)為臨床上主要關心的問題，文獻報道PSP的復發(fā)率為20％～60％[2-3]。本文總結分析了氣胸的發(fā)病機制、治療以及復發(fā)的機制。

1 PSP的診斷

PSP的典型癥狀為胸痛、胸悶或呼吸困難，但臨床上很多患者沒有相關的表現(xiàn)[4]。患者的呼吸困難程度與氣胸范圍不一定成比例，所以患者的臨床表現(xiàn)不能作為氣胸范圍大小的預估指標。當癥狀嚴重伴有心肺衰竭征象時，必須要考慮張力性氣胸的可能，并給予緊急施救。

PSP患者體格檢查特征性的表現(xiàn)包括：患側胸廓活動度減小、語顫減弱、呼吸音低、面色蒼白、虛汗、重度呼吸窘迫、心動過速、血壓過低往往預示張力性氣胸。動脈血氣分析可見異常，75％的患者動脈血氧分壓＜10.9 kPa。診斷氣胸的主要方法還是放射檢查，包括X線胸片、CT等，同時可提供準確肺壓縮范圍及肺部病變。

2 PSP的治療

隨著PSP發(fā)病率的上升，其治療問題經(jīng)歷了不斷的認識和發(fā)展。胸腔內(nèi)氣體自我吸收的速率大約為一側胸腔容積的1.25％～2.2％/24h[5-6]。所以，一側肺完全壓縮的氣胸大約需要至少6周的時間才會自行吸收完全，若同時存在持續(xù)漏氣，時間會更長。

氣胸范圍較小時，保守治療己經(jīng)被證實有效[7]。只要患者無呼吸困難就可以考慮院外觀察，前提是當癥狀加重時可以方便盡快就醫(yī)。氣胸范圍＜15％的患者高達80％無持續(xù)漏氣，單純觀察后的復發(fā)率要低于胸管引流后的患者[8]，但必須建議患者定期復查。

目前PSP的治療多以胸腔閉式引流術為主。臨床上對于單純穿刺抽氣與胸腔閉式引流的優(yōu)劣仍存在不同見解。多數(shù)學者采用細導管抽氣方法（導管抽氣后保留于胸腔內(nèi)，并連接一單向活瓣），待肺組織復張后拔出，如果氣胸持續(xù)存在，則需要連接閉式引流瓶持續(xù)引流。

張力性氣胸以及雙側氣胸都屬臨床急癥，危及生命，需立即胸管引流。同樣，伴有大量胸腔積液的氣胸患者（液氣胸/血氣胸）也需要立即胸管引流。

氣胸范圍較小但呼吸困難嚴重的患者提示張力性氣胸的可能[8]。若患者住院觀察，應給予高流量吸氧，不僅可改善低氧血癥，由于氧氣比氮氣吸收快64倍，比二氧化碳快23倍，它可使氣胸自我愈合的幾率增加數(shù)倍［9］。

外科手術是PSP有效的治療方式，主要包括傳統(tǒng)開胸肺大泡切除術、腋下小切口肺大泡切除術和胸腔鏡（ideo-assisted thoracosopic surgery，VATS）下肺大泡切除術。傳統(tǒng)開胸術及腋下小切口手術，因時間長、手術創(chuàng)傷大、術中出血量多、術后疼痛強烈，已較少使用。VATS下肺大泡手術在1991年在國外首先報道，隨后國內(nèi)外開展VATS治療的醫(yī)院逐漸增多，該術式具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，是目前PSP首選的治療方案［10］。傳統(tǒng)VATS術式有3個切口，但隨著技術及器械的發(fā)展，國內(nèi)外不少臨床醫(yī)療單位開始采用單操作孔或單孔胸腔鏡手術［11-13］，使得該手術更加微創(chuàng)。相關研究結果顯示，該術式術后復發(fā)率約（5％），明顯高于傳統(tǒng)開胸手術和腋下小切口手術（1％）[14]。

根據(jù)BTS2010的推薦，氣胸患者的手術指征為［14］：同側復發(fā)性氣胸；同時或異時的雙側氣胸；胸管引流后持續(xù)漏氣大于5～7 d，或肺膨脹不好；自發(fā)性血氣胸；特殊的職業(yè)因素；妊娠。

近年臨床上也開展了一些新技術用于氣胸的治療。如；內(nèi)科胸腔鏡，其可在局麻下進行，損傷明顯小于VATS，而且費用低廉，可在直視下進行［15］。纖維支氣管鏡用于內(nèi)定位及阻塞漏氣部位，適用于難治性氣胸，但這些技術目前主要用于繼發(fā)性氣胸的治療。

3 氣胸發(fā)病機制

目前，對于PSP的發(fā)病機制尚不十分明確。PSP多見于青少年，有兩個發(fā)病年齡高峰：20～40歲和60歲以上。雖然有文獻報道認為肺大泡并不是氣胸發(fā)作及復發(fā)的獨立危險因子[16]，但大多數(shù)認為肺大泡為氣胸的主要危險因素[2，17]，高達47％～88％ 的PSP患者胸部CT可見肺大泡[16-18]。肺大泡的形成可能與非特異性炎癥引發(fā)細支氣管纖維組織增生、瘢痕、肺彈力纖維先天發(fā)育不良、萎縮導致肺泡彈性減低，患者體型瘦高導致胸頂部組織承受較大負壓，以及遺傳因素等有關。最近自體突光研究發(fā)現(xiàn)，肺大泡臨近區(qū)域臟胸膜的多孔性可能是氣胸的病因[19]，小氣道阻塞加上炎癥細胞的介入可能造成小氣道早期階段的“氣腫樣改變”，也與氣胸形成有關[20]。

既往的研究認為，青少年的身體發(fā)育特點引起肺大泡的產(chǎn)生，特別是瘦高體型的人[21]。由于高度發(fā)育快而胸廓的寬度發(fā)育慢，且胸膜腔負壓從胸底至胸頂遞增，所以胸頂部肺泡比底部有更大的膨脹壓力，瘦高體型患者尤為明顯。引起肺尖部負壓增加，易產(chǎn)生肺尖部肺大泡，甚至破裂產(chǎn)生氣胸[22]。W ithers等［23］認為瘦長體型的患者由于肺的快速生長而引起肺尖局部缺血，易發(fā)生營養(yǎng)性血供障礙，再加上肺尖部通氣量較大，易導致肺泡彈力纖維破壞形成肺尖部大泡。滕維亞等［24］對國內(nèi)青少年PSP患者的身高、體質(zhì)量的易患性進行了量化，認為PSP多見于身高在170 cm以上、體質(zhì)量65 kg以下的瘦長體型患者，原因可能與壓力梯度有關。

扁平胸一直被認為是青少年發(fā)作PSP的危險因素［25］。國內(nèi)有學者從力學機制方面進行了研究，認為扁平胸前胸壁近似平面，與正常胸廓相比明顯缺少弧度，當胸壁在相同的大氣壓或外力的作用下，肺組織受到的壓力或沖擊力明顯大于正常胸廓［26］。按應力分解和壓強原理，外力最終傳導至肺尖部，在肺尖部得到釋放，因此肺尖部受到的壓力最大，這可能是扁平型胸廓青少年PSP患者易在肺尖部出現(xiàn)肺小泡的主要原因。

吸煙與氣胸病因?qū)W途徑緊密相關，吸煙引起支氣管炎癥，導致肺泡的過度膨脹或塌陷，引起氣胸發(fā)作［27］，被認為可以使女性氣胸患病風險提高9倍，男性達22倍之多［28］。在健康男性中，吸煙者氣胸發(fā)生率為12％，而非吸煙者發(fā)生率僅為0.1％［28］。但吸煙并不是氣胸的決定性因素［3］。盡管氣胸跟吸煙之間存在明顯的關聯(lián)，且戒煙可以降低氣胸復發(fā)的概率［29］。然而，在成人中氣胸吸煙的比例仍達到75％［30］，80％～86％的年輕患者在首次發(fā)作自發(fā)性氣胸后仍未戒煙［31］。PSP復發(fā)率在最初4年內(nèi)可以高達54％，獨立風險因素包括吸煙、身高和年齡＞60歲［32］。因此，對于氣胸患者一定要努力戒煙。

4 氣胸的復發(fā)原因分析

PSP的一個顯著特征是易反復發(fā)作，復發(fā)率在20％～60％［2-3］。經(jīng)傳統(tǒng)胸腔閉式引流后復發(fā)率高達30％［33］，兒童的復發(fā)概率則高達50％～60％［34-35］，二次或三次再發(fā)后復發(fā)率更高。Ayed等［36］統(tǒng)計顯示，首次氣胸后再發(fā)同側氣胸，其發(fā)生率達到25％；第二次氣胸非手術治療后，第三次氣胸的發(fā)生率＞50％；三次氣胸發(fā)作后再發(fā)率＞80％。多數(shù)學者認為，氣胸發(fā)作的次數(shù)越多，胸腔內(nèi)產(chǎn)生的粘連越重，越有可能在胸廓內(nèi)壓力改變的情況下，造成肺大泡的破裂[37]。因此不同的臨床指南明確指出復發(fā)性氣胸手術治療的必要性[14]。

有較多的文獻報道，氣胸的復發(fā)概率與患者的營養(yǎng)不良狀況相關[7]。然而，目前仍缺乏有效的營養(yǎng)不良評估系統(tǒng)，如果將來能有一個有效的評估系統(tǒng)，將對氣胸患者的手術選擇起到指導作用。體質(zhì)量指數(shù)（BM I）常用于評估患者的營養(yǎng)狀況，并且與氣胸的復發(fā)密切相關[35]。有文獻報道，氣胸的量與氣胸復發(fā)概率相關[3]，所以在很多文獻里也把氣胸的量作為氣胸手術的參考因素。

胸腔鏡肺大泡切除相比于傳統(tǒng)開胸手術有其眾所周知的優(yōu)勢。然而，手術治療術后仍有一定的復發(fā)率[38-39]。術后復發(fā)可能與患者新生肺大泡和手術處理不當遺漏肺大泡有關，因此可將術后復發(fā)因素歸為患者因素和手術因素兩大類?；颊咭蛩匾曰颊叩囊话闱闆r和臨床特點為主，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BM I、術前氣胸發(fā)作次數(shù)、發(fā)病部位、術中肺大泡分型等；手術因素以手術相關操作為主，包括引流時間、術后并發(fā)癥聯(lián)合胸膜固定術等。

卜梁等［40］研究發(fā)現(xiàn)，肺泡再生是氣胸復發(fā)的首位原因，氣胸手術并不能完全達到治愈，只是明顯降低復發(fā)率而已。同時有合并癥及同側氣胸手術史的患者術后復發(fā)的概率增加[41]，在這方面不難理解，主要與患者具有肺部或其他部位的基礎疾病有關，或與既往的手術使肺的容量減少，術后肺的過度膨脹產(chǎn)生新的肺大泡有關[42]，但對于對側有氣胸手術史的患者術后復發(fā)的概率是否增加，文獻報道不一致[41，43]。

手術方式明顯影響氣胸的復發(fā)，首先術中肺大泡處理方式與氣胸的復發(fā)有關，采用結扎或夾閉方法的患者氣胸復發(fā)的概率高于采用切割閉合器處理的患者[41-42]。雖然，手術同時行胸膜固定術被廣泛采用及推薦[9]，被認為可以降低氣胸的復發(fā)率，然而，仍有統(tǒng)計分析表明胸膜固定并不能降低氣胸的復發(fā)率[44]。

雖然吸煙是氣胸的誘發(fā)因素，但據(jù)文獻報道吸煙患者的術后復發(fā)的概率低于非吸煙患者[41]，這可能與非吸煙患者術后肺的過度膨脹產(chǎn)生新的肺大泡或存在一些引起氣胸的機制有關。

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Recent research of pathogenesisand causesof recurrence of p rimary spontaneous pneum othorax

SHAN Yingjun1，ZHOU Yongxin2
1.DepartmentofOtorhinolaryngology，EastHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200120，China；
2.DepartmentofThoracic-Cardiovascular Surgery，TongjiHospital，TongjiUniversity Schoolof Medicine，Shanghai 200065，China

Primary spontaneous pneumothorax（PSP）is common acute disease.Classical symptoms are chest pain，chest distress and dyspnea.An asymptomatic patient w ith a m inimal or small pneumothorax is treated w ith supplemental oxygen，conservative treatment.Moderate to large pneumothorax are treated by chest tube drainage.Surgery represents themosteffectivemethod.Video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）is now regarded as the gold standard for the surgicalmanagement of PSP.Pathogenesis of PSPhas not yet been well elucidated.Most PSP result from spontaneous rupture of a sub-pleural bleb or bulla，which leaks air into the pleural cavity.There are some mechanisms for bleb or bulla formation，nonspecific inflammation，pleural cavity pressure in a tall individual and congenital cause.Flat chest is considered as the risk factor for PSP in adolescent.Smoking is closely related to PSP，and increases the risk of pneumothorax，butsmoking is not the determ inant.Recurrence is a common and serious problem of PSP，and the recurrence ratehas been variably reported as 20％－60％，and it is related tohypotrophy and the size of pneumothorax.Causesof postoperative recurrence include patient’s cause and operative cause

Spontaneous pneumothorax；Primary；Recurrence；Pathogenesis

R655.3

A

2095-378X（2015）01-0052-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.016

單穎軍（1975—），女，主治醫(yī)師，碩士研究生，從事耳鼻喉科

周永新，電子信箱：zhou6302@#edu.cn