心臟術(shù)后急性腎損傷的研究進(jìn)展

何雨新（綜述），張楊楊（審校）.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京009；.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京009

心臟術(shù)后急性腎損傷的研究進(jìn)展

何雨新1（綜述），張楊楊2（審校）
1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029；
2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京210029

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心臟術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，AKI不僅明顯增加住院費(fèi)用及住院時(shí)間，而且增加手術(shù)死亡率。心臟術(shù)后AKI是多因素相互作用的結(jié)果，除了術(shù)前腎功能不全、糖尿病等危險(xiǎn)因素以外，最近研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸血、術(shù)后血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑（ACEI/ARB）等藥物的應(yīng)用也是心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素。AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立與應(yīng)用、一些新的生物學(xué)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)可以為臨床醫(yī)師早期預(yù)測(cè)、診斷和治療AKI提供重要的客觀數(shù)據(jù)。該文就心臟術(shù)后AKI的定義、相關(guān)危險(xiǎn)因素和生物標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)介。

成人；心臟手術(shù)；急性腎損傷

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是成人心臟手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。AKI一旦發(fā)生，不僅住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加，死亡率也將升高[1]。隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的提高，術(shù)后并發(fā)AKI的死亡率總體有下降趨勢(shì)，但是隨著心臟手術(shù)量及手術(shù)種類的增加，術(shù)后發(fā)生AKI的患者人數(shù)總體的絕對(duì)值卻在增多[2]。明確心臟術(shù)后AKI發(fā)病原因，相關(guān)危險(xiǎn)因素以及及時(shí)明確診斷，對(duì)預(yù)防和治療心臟術(shù)后AKI的意義重大。本文對(duì)心臟術(shù)后AKI的定義、相關(guān)危險(xiǎn)因素、AKI相關(guān)生物標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)介。

1 心臟術(shù)后AK I的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

AKI是一組表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)損傷的綜合征。目前國(guó)際上存在著超過(guò)30種不同的定義，因此對(duì)于AKI尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2002年，急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將AKI分為5期：1期，風(fēng)險(xiǎn)期（risk of renal dysfunction，R）；2期，損傷期（injury to the kidney，I）；3期，衰竭期（failure ofkidney function，F(xiàn)）；4期，失功能期（loss of kidney function，L）；5期，終末期腎?。╡nd-stage kidney disease，ESKD）（見(jiàn)表1）。目前使用最廣泛的是2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）在RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定的AKI標(biāo)準(zhǔn)[4]，即：腎功能突然減退，血清肌酐（serum creatinine，sCr）升高絕對(duì)值≥26.4μmol/L （0.3 mg/dL）或較基礎(chǔ)值增加≥50％；和/或尿量＜0.5 m L/（kg·h）持續(xù)6h。AKIN共識(shí)仍然使用RIFLE分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，但僅保留前3個(gè)急性期，且對(duì)分期作出了調(diào)整（見(jiàn)表2）。2012年3月，改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南[5]提出了最新的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48h內(nèi)SCr水平升高≥0.3mg/dL（≥26.4μmol/L）或超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d內(nèi)；或持續(xù)6h尿量＜0.5m L/（kg·h）。KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)融合了ADQI-RIFLE標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)各自的優(yōu)點(diǎn)，并根據(jù)SCr和尿量的變化，將AKI分為3期（見(jiàn)表3）。

不同的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)各有利弊。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟術(shù)后AKI的診斷及其危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)也不同。在國(guó)內(nèi)外研究中，運(yùn)用3種AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)（RIFLE，AKIN，KDIGO）診斷AKI時(shí)陽(yáng)性率分別為15％和19％，19％和30.8％以及51％和23.1％[6-7]。Sampaio等[6]在對(duì)321例患者進(jìn)行橫斷面研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管在單因素分析心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素時(shí)三種診斷標(biāo)準(zhǔn)之間有一定的聯(lián)系，但是在矯正了合并癥以及手術(shù)方式等因素后，并在考慮血流動(dòng)力學(xué)因素，如體外循環(huán)（extracorpereal circulation，ECC）和低心排量持續(xù)時(shí)間后，只有KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)保持其預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI的準(zhǔn)確性，并且優(yōu)于RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫麗君等[7]也在研究中發(fā)現(xiàn)，KDIGO對(duì)AKI的預(yù)測(cè)能力明顯強(qiáng)于RIFLE和AKIN，因此認(rèn)為KDIGO在診斷AKI的能力方面比RIFLE和AKIN更有優(yōu)勢(shì)。選擇合適的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于患者的診斷、治療及預(yù)后。

表1 RIFLE的AK I診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 The Stage ofAK I（RIFLECriterion）

表2 AK IN-AK I診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 The Stage of AK I（AK IN Criterion）

表3 KDIGO-AK I分期診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.3 The Stage of AK I（KDIGO Criterion）

目前，國(guó)內(nèi)外臨床上有多種檢測(cè)腎功能的指標(biāo)，腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）是評(píng)價(jià)腎功能最準(zhǔn)確的方法。雖然外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法是GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在著諸多不足，如繁瑣，昂貴，適用性限制等。臨床工作中多采用內(nèi)源性標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能。近40年，SCr由于檢測(cè)簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉而普遍作為腎功能檢測(cè)的主要指標(biāo)。體內(nèi)肌酐分為外源性和內(nèi)源性兩類，外源性來(lái)源于膳食，內(nèi)源性來(lái)源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代謝。內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance，CCr），因其可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能和粗略估計(jì)有效腎單位，操作方法簡(jiǎn)便、干擾因素較少、敏感性較高，被認(rèn)為是反映GFR較好的指標(biāo)。CCr正常值（成人）為80～120m L/m in，當(dāng)CCr低于正常參考值的80％時(shí)，提示腎功能損傷。臨床上主要通過(guò)Cockcroft-Gault（C-G）[8]公式和MORD[9]公式來(lái)評(píng)估GFR。C-G公式：GFR= （140－年齡）×體質(zhì)量（kg）×0.85（女性）/（72×SCr）；MORD公式：GFR=170×SCr－0.999×年齡－0.176×血尿素氮－0.170×血清白蛋白0.318×0.762（女性）；簡(jiǎn)化MORD公式[10]：GFR=186×SCr－1.154×年齡－0.203×0.742（女性）。潘瑞蓉等[11]以99mTc-DTPA同位素測(cè)定GFR為參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)C-G公式和MORD公式的適用性，發(fā)現(xiàn)C-G公式的準(zhǔn)確性略優(yōu)于MDRD公式。馬宏星等[12]卻認(rèn)為C-G公式不適用于評(píng)價(jià)中國(guó)人腎功能受損的情況，而簡(jiǎn)化MDRD公式僅在GFR＜60 m L/（m in·1.73m2）時(shí)可用于粗略評(píng)價(jià)中國(guó)人腎小球?yàn)V過(guò)功能受損情況。除此以外，血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）也基本滿足理想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求，并且研究表明Cys-C在輕度腎功能損害時(shí)預(yù)測(cè)GFR優(yōu)于SCr[13]，因此被作為評(píng)價(jià)GFR新的敏感指標(biāo)，而基于Cys-C也有多種公式來(lái)評(píng)估GFR?；贑ys-C的公式Ⅰ[14]：GFR=66.8×Cys-C－1.30；基于Cys-C的公式Ⅱ[15]：GFR=76.7×Cys-C－1.19。朱偉平等[16]在對(duì)10 種GFR推算公式的適用性評(píng)價(jià)研究中發(fā)現(xiàn)，C-G公式在我國(guó)腎病患者的腎功能評(píng)價(jià)中適用性最佳，其次為改良MROD公式及基于Cys-C的公式Ⅱ。

2 心臟術(shù)后AK I的原因

心臟術(shù)后AKI的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確。一般認(rèn)為由于血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥遞質(zhì)激活釋放、腎血管栓塞或藥物的腎毒性等引起腎小管水腫、變性、壞死，出現(xiàn)急性腎損傷，其可能的具體原因如下：（1）手術(shù)麻醉、體外循環(huán)（ECC）等所致的全身炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生多種炎性遞質(zhì)損傷腎小管[17]；（2）ECC時(shí)受到機(jī)械性破壞的紅細(xì)胞釋放游離血紅蛋白進(jìn)入血液循環(huán)，形成血紅蛋白管型和腎小管細(xì)胞壞死導(dǎo)致腎小管阻塞[18]；（3）ECC期間機(jī)體、腎臟的低灌注、低灌注壓可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)引起全身血流再分布，腎血管收縮，導(dǎo)致腎臟血流急劇減少和GFR下降，最終導(dǎo)致腎小管缺血性壞死[19]；（4）術(shù)中輸注的紅細(xì)胞缺乏2，3-二磷酸甘油而失去攜氧能力，或者長(zhǎng)期儲(chǔ)存的紅細(xì)胞柔軟變形，導(dǎo)致組織器官缺氧，引起全身各系統(tǒng)損傷[20]。

3 心臟術(shù)后AK I的相關(guān)危險(xiǎn)因素

心臟術(shù)后AKI是由多因素相互作用的結(jié)果，各因素既可獨(dú)立存在，也可相互影響。多中心大樣本的研究，認(rèn)為心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素有：高齡、高血壓、術(shù)前腎功能及手術(shù)類型等（見(jiàn)表4）[6，21，22，28]。

表4 心臟術(shù)后AK I的危險(xiǎn)因素Tab.4 Risk factorsof acute kidney injury after cardiac surgery

術(shù)前貧血也是心臟術(shù)后AKI的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22-23]。Keyvan等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血的患者圍手術(shù)期輸血會(huì)使術(shù)后并發(fā)AKI的發(fā)生率從1.8％上升至6.6％，而非貧血患者并發(fā)AKI的發(fā)生率僅從1.7％上升至3.2％，因此認(rèn)為，貧血患者比非貧血患者更易發(fā)生輸血相關(guān)的AKI。Hashemzadeh 和Vellinga的研究也認(rèn)為圍手術(shù)期輸血是心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素[20，24]。

圍手術(shù)期某些藥物的應(yīng)用也是心臟術(shù)后AKI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。Hashemzadeh等[20]認(rèn)為術(shù)前ACEI/ARB類藥物抑制腎臟出球動(dòng)脈的收縮，使腎臟不能維持正常的GFR，容易發(fā)生心臟術(shù)后AKI。Villinga等[24]在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后呋塞米等利尿劑的使用是引起心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素。Lopez-Delgado等[25]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后長(zhǎng)期使用血管活性藥物及24h內(nèi)高動(dòng)脈乳酸含量是并發(fā)AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Che等[26]在對(duì)1 056例中國(guó)患者的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后ACEI/ARB的使用（OR=1.90，95％CI=1.27～2.85）是心臟術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

Huang等[27]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前蛋白尿是心臟術(shù)后AKI發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在此基礎(chǔ)上，Steven 等[28]引入了尿白蛋白/肌酐比值（urine album in：creatinine ratio，UACR）概念對(duì)此進(jìn)行分期分析，證實(shí)低等級(jí)白蛋白尿（UACR＜30mg/g，一般不認(rèn)為是異常）也是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，UACR也可以作為術(shù)后透析治療和患者生存時(shí)長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素。Frederic等[29]發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后并發(fā)AKI的患者血漿血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）含量增加，其與ECC時(shí)間、炎癥反應(yīng)及溶血有關(guān)。因此認(rèn)為HO-1可作為AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Chew等[30]在研究東南亞人口時(shí)發(fā)現(xiàn)，種族因素與心臟術(shù)后AKI的發(fā)生也有一定的聯(lián)系，與中國(guó)人相比，印度人與馬來(lái)人更易發(fā)生術(shù)后AKI （OR：印度人對(duì)中國(guó)人1.44；馬來(lái)人對(duì)中國(guó)人1.51）。 中 國(guó) 人 術(shù) 前 Charlson合 并 癥 指 數(shù)（Charlson comorbidity Index，CCI）＞2（OR=2.82，95％CI=1.80～4.41）及術(shù)后中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）＜6 cmH2O（OR=13.28，95％ CI=8.72～20.14）也是心臟術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[26]。國(guó)內(nèi)學(xué)者在進(jìn)行單因素、多因素聯(lián)合分析結(jié)果時(shí)顯示，患者術(shù)后并發(fā)AKI的原因與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（OR=0.68，95％CI=0.556～0.832）及術(shù)后合并肺部并發(fā)癥（OR=0.00，95％CI=0.000～0.178）有關(guān)[31]。

4 心臟術(shù)后AK I的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

由于心臟術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素較多，因此國(guó)內(nèi)外建立了多個(gè)AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以期預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率，達(dá)到支持手術(shù)決策，提高患者危險(xiǎn)意識(shí)以及腎臟損傷生物學(xué)標(biāo)志物研究的目的[32]。早在1997年，Chertow等[33]收集了42個(gè)中心的4萬(wàn)多例心臟手術(shù)患者的臨床資料，建立并驗(yàn)證首個(gè)AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。之后世界各地相繼出現(xiàn)了多個(gè)AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，如Fortescue模型、Mehta模型、Thaker模型等。Harmke等[34]對(duì)8種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及其臨床適用性比較分析研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，Thaker模型在預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI發(fā)生方面最佳，Thaker風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型將17分對(duì)應(yīng)13項(xiàng)術(shù)前危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表5），患者術(shù)前評(píng)分為0～2分時(shí)，術(shù)后并發(fā)AKI并需要透析治療的發(fā)生率為0.4％，當(dāng)評(píng)分達(dá)到9～13分時(shí)，術(shù)后并發(fā)AKI的發(fā)生率高達(dá)21.5％[35]。Thaker風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可定量地預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率，并區(qū)分低危及高?；颊?，提高預(yù)測(cè)高危人群的準(zhǔn)確度，對(duì)早期臨床干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。

表5 Thaker風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Tab.5 Thaker’s risk assessm entmodelof AK I

5 AKI的生物學(xué)標(biāo)志物

SCr、尿量是目前臨床上診斷AKI的常用指標(biāo)，但是尿量指標(biāo)易受循環(huán)容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響，而傳統(tǒng)的SCr為非特異標(biāo)志物，對(duì)AKI的診斷敏感性和特異性都不高，不能精確地反應(yīng)腎功能的變化，尤其腎功能發(fā)生輕微變化時(shí)[36]。近年來(lái)，眾多的腎損傷生物學(xué)標(biāo)志物陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，在預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI方面具有較高的靈敏度和特異度。

5.1 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil

gelatinase-associated lipocalin，NGAL）

NGAL是一種相對(duì)分子質(zhì)量為25的小分子分泌性蛋白。正常情況下，成人尿中NGAL濃度為1.0～20 ng/m L，血 清 濃 度 為 30～80 ng/m L[37]。Ghonemy等[38]在對(duì)50例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)AKI的患者術(shù)后3h及6h的血清NGAL濃度由（52.29±4.49）ng/m L升至（95.41±20.34）ng/m L和（127.05±27.9）ng/m L。術(shù)后未并發(fā)AKI的患者NGAL則沒(méi)有明顯升高。術(shù)后3h時(shí)NGAL的靈敏度及特異度分別為94.1％及93.9％，6h后的靈敏度及特異度非別為98.1％及91.9％。因此認(rèn)為NGAL可以作為心臟術(shù)后預(yù)測(cè)AKI的生物標(biāo)志物。Jayaraman等[39]研究了100例心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI的情況，其中31例并發(fā)術(shù)后AKI，尿NGAL在診斷腎實(shí)質(zhì)性AKI有較高的靈敏度（96％），而對(duì)腎前性AKI診斷價(jià)值較低，因此認(rèn)為NGAL在早期鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性AKI以及預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI的嚴(yán)重程度具有較可靠的作用。

5.2 腎損傷分子-1（kidney injurymolecule 1，KIM-1）

KIM-1是腎臟近曲小管上皮細(xì)胞一種跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白基因超家族。KIM-1在正常肝、腎、脾組織微量表達(dá)，但在受損后再生的近曲小管上皮細(xì)胞中表達(dá)顯著增高[40]。Parikh等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，成人術(shù)后尿中KIM-1含量在0.62～1.18 ng/m L時(shí)并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)提高至3倍，當(dāng)KIM-1含量超過(guò)1.18 ng/m L時(shí)，AKI風(fēng)險(xiǎn)將提高至4.7倍。Han等[42]的研究認(rèn)為，雖然KIM-1診斷AKI特異性較高，但敏感度較低，如聯(lián)合檢測(cè)尿中NGAL、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶，診斷AKI的敏感性、特異性可高達(dá)92.4％和91.1％，因此KIM-1可以作為心臟術(shù)后預(yù)測(cè)AKI的生物標(biāo)志物。

5.3 血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）

Cys-C是一種非糖基化的堿性蛋白，是半胱氨酸蛋白酶的一種有效抑制劑，血清Cys-C只能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，不受腎外因素的干擾，是一個(gè)反映GFR較SCr更敏感的指標(biāo)[43]。AKI患者術(shù)后4h血清Cys-C水平較術(shù)前升高，術(shù)后6h顯著增高并持續(xù)至48h，顯著高于非AKI患者[44]。Zappitelli等[45]報(bào)道288例心臟術(shù)后患者，術(shù)后Cys-C、SCr均升高，Cys-C敏感性更高，121例（42％）患者術(shù)后發(fā)生AKI，5例（2％）患者需行透析治療。術(shù)后3h Cys-C的靈敏度和特異性達(dá)54.7％及72.7％，術(shù)后6h Cys-C的靈敏度和特異性為75.2％及75.8％[46]。因此認(rèn)為Cys-C可以作為心臟術(shù)后預(yù)測(cè)AKI的生物標(biāo)志物。

5.4 白介素-18（Interleckin-18，IL-18）

IL-18作為IL-l超家族成員，是一種促炎癥細(xì)胞因子，在多種炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病相關(guān)的免疫反應(yīng)中起作用，尤其在器官的炎癥及缺血性損傷中起中介作用。研究表明IL-18參與了心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生[46]。AKI患者術(shù)后2h尿IL-18水平較術(shù)前明顯升高，峰值出現(xiàn)在術(shù)后4h，術(shù)后4h后有逐漸下降趨勢(shì)但仍保持較高水平，而AKI患者中SCr的峰值出現(xiàn)在術(shù)后12～48h[44]。因此尿IL-18是比SCr更早診斷AKI發(fā)生的生物標(biāo)志物。

5.5 人肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver type fatty acid

binding protein，L-FABP）

L-FABP是一種小分子量（14.4 kD）蛋白，主要參與促進(jìn)線粒體和過(guò)氧化物酶體內(nèi)脂肪酸的β氧化[47]。正常生理?xiàng)l件下，來(lái)自肝臟的L-FABP釋放入血，經(jīng)腎小球過(guò)濾后在近曲小管被重吸收，但在腎臟疾病狀態(tài)下，小管間質(zhì)性損害可減少近曲小管對(duì)L-FABP的重吸收，導(dǎo)致尿中L-FABP升高。Ferguson等[48]對(duì)93例AKI患者和68例無(wú)AKI的患者進(jìn)行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)AKI患者的尿L-FABP水平明顯較無(wú)AKI患者高（236 ng/mg Cr vs.3.86 ng/mg Cr，P＜0.000 1）。Liu等[49]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿LFABP水平基本相似的患者，術(shù)后并發(fā)AKI的患者在術(shù)后0h和2h尿L-FABP明顯升高，且顯著高于未發(fā)生AKI的患者，L-FABP診斷心臟術(shù)后AKI在術(shù)后0h和2h的靈敏度（84.6％和80.8％）和特異性（81.9％和74.7％）均較高，L-FABP可以作為心臟術(shù)后早期診斷AKI及嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。

5.6 其他

微小RNA（m icroRNA；m iRNA）是真核生物中廣泛存在的一種長(zhǎng)約21到23個(gè)核苷酸的RNA，可調(diào)節(jié)其他基因表達(dá)。m iRNA在血液和其他組織中非常穩(wěn)定，許多m iRNA已成為反映多種疾病狀態(tài)的新型生物標(biāo)志物。Du等[50]報(bào)道，血漿及尿液中m iRNA-21的含量與心臟術(shù)后嚴(yán)重AKI及其他嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。

視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP）是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，測(cè)定視黃醇結(jié)合蛋白能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，并能靈敏反映腎近曲小管的損害程度。Che等[51]研究顯示，心臟術(shù)后AKI患者術(shù)后即刻及術(shù)后2h尿中RBP明顯升高，并且有較好的敏感性和特異性，提示RBP可作為AKI的早期診斷指標(biāo)之一。

心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率高，一旦發(fā)生，患者的醫(yī)療費(fèi)用，死亡率及住院時(shí)間都將增加。心臟術(shù)后AKI是由多因素相互作用產(chǎn)生的結(jié)果，其發(fā)生機(jī)制并不十分明確。術(shù)前AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立，可以預(yù)測(cè)心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率。新的AKI生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，可以幫助臨床醫(yī)師更早更準(zhǔn)確地診斷心臟術(shù)后AKI，采取防治措施，減少或降低心臟術(shù)后AKI的發(fā)生。

[1] Chertow GM，Burdick E，Honour M，etal.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs inhospitalized patients[J].J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.

[2] Lenihan CR1，M ontez-Rath ME，M ora M angano CT，et al.Trends in Acute Kidney Injury，Associated Use of Dialysis，and Mortality A fter Cardiac Surgery，1999 to 2008[J].Ann Thorac Surg，2013；95（1）：20-28.

[3] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al.Acute Dialysis Quality Initiative workgroup.Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative（ADQI）Group[J].CritCare，2004，8（4）：R204-R212.

[4] Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al.Improving outcomes from acute kidney injury（AKI）：report on an initiative[J].Int J A rtif Organs，2007，30（5）：373-376.

[5] K idney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J].Kidney Inter，2012，（Suppl 2）：1-138.

[6] Sampaio MC，Máximo CA，M ontenegro CM，et al.Comparison of diagnostic criteria for acute kidney injury in cardiac surgery[J].Arq BrasCardiol，2013，101（1）：18-25.

[7] 孫麗君，孫海鵬，朱嘉琦，等.RIFLE、AKIN和KDIGO三種急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)在心臟術(shù)后患者中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（3）：211-215.

[8] Cockcroft DW，Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine[J].Nephron，1976，16（1）：31-41.

[9] Levey AS，Bosch JP，Lew is JB，et al.A more accuratemethod to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine：a new prediction equation[J].Ann Intern M od，1999，130（6）：461-470.

[10] Levey AS，Greene T，Kusek JW，et al.A simplified equation to predict glomerular filtration rote from serum creatinine[J].J Am Soc Nephrol，2000，11（5）：A0828.

[11] 潘瑞蓉，葉菁菁，楊玲，等.腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估公式的適用性分析[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，21（5）：409-412.

[12] 馬宏星，王秀芹，楊月莉，等.腎小球?yàn)V過(guò)測(cè)算公式在慢性腎臟病中的應(yīng)用評(píng)估[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，28（1）：52-55.

[13] Hojs R，Bevc S，EkartR，etal.Serum cystatin C-based equation compared to serum creatinine-based equations for estimation of glomerular filtration rate in patients w ith chronic kidney disease[J].Clin Nephrol，2008，70（1）：10-17.

[14] Rule AD，Bergstralh EJ，Slezak JM，et al.Glomerular filtration rate estimated by cystatin C among different clinical presentations[J].Kidney Int，2006，69（2）：399-405.

[15] Stevens LA，Coresh J，Schm id CH，et al.Estimating GFR using cystatin C alone and in combination w ith serum creatinine：a pooled analysis of 3，418 individuals w ith CKD[J].Am J K idney Dis，2008，51（3）：395-406.

[16] 朱偉平，崔彤霞，唐彩華.十種常用腎小球?yàn)V過(guò)率推算公式的適用性評(píng)價(jià)[J].新醫(yī)學(xué)，2011，42（10）：681-685.

[17] Czerny M，Baumerh，Kilo J，et al.Inflammatory response and myocardialinjury follow ing coronary artery bypass grafting w ith or w ithout cardiopulmonary bypass[J].Eur JCardiohorac Surg，2000，17（6）：737-742.

[18] M oussavian MR，Slotta JE，Kollmar O，et al.Hemoglobin inducescytotoxic damage of glycine-preserved renal tubules[J].TransplInt，2007，20（10）：884-894.

[19] 黑飛龍.體外循環(huán)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[20] Hashemzadeh K，Hashemzadeh S，Dehdilani M.Risk factors and outcomesof acute renal failureafteropen cardiac surgery[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20（3）：275-280.

[21] Berg KS，Stenseth R，Wahba A，et al.How can we best predict acute kidney injury follow ing cardiac surgery？：a prospective observational study[J].Eur JAnaesthesiol，2013，30 （11）：704-712.

[22] Karkouti K，W ijeysundera DN，Yau TM，et al.Influence of Erythrocyte Transfusion on the Risk of Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery Differs in Anem ic and Nonanem ic Patients[J].Anesthesiology，2011，115（3）：523-530.

[23] Kulier A，Levin J，Moser R，et al.Impact of preoperative anem ia on outcome in patients undergoing coronary artery bypassgraftsurgery[J].Circulation，2007，116（5）：471-479.

[24] Vellinga S，Verbrugghe W，De Paep R，et al.Identification of modifiable risk factors for acute kidney injury after cardiac surgery[J].Neth JMed，2012，70（10）：450-454.

[25] Lopez-Delgado JC，Esteve F，Torradoh，etal.Influenceofacute kidney injury on short-and long-term outcomes in patients undergoing cardiac surgery：risk factorsand prognostic value of a modified RIFLEclassification[J].CritCare，2013，17（6）：R293.

[26] CheM，LiY，Liang X，etal.Prevalence of Acute Kidney Injury follow ing Cardiac Surgery and Related Risk Factors in Chinese Patients[J].Nephron Clin Pract，2011，117（4）：c305-c311.

[27] Huang TM，Wu VC，Young GH，et al.Preoperative proteinuria predicts adverse renal outcomes after coronary artery bypass grafting[J].JAm SocNephrol，2011，22（1）：156-163.

[28] Steven G.Coca.Pre-operative Proteinuria predicts Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Cardiac Surgery[J].J ThoracCardiovasc Surg，2012，143（2）：495-502.

[29] Billings FT，Yu C，Byrne JG，et al.Heme Oxygenase-1 and Acute Kidney Injury follow ing Cardiac Surgery[J].Cardiorenal M ed，2014，4（1）：12-21.

[30] Chew ST，MarWM，Ti LK，et al.Association of ethnicity and acute kidney injury after cardiac surgery in a South East Asian population[J].Br JAnaesth，2013，110（3）：397-401.

[31] 張勇，郭惠明，葉智.心臟外科手術(shù)后并發(fā)急性腎損傷276例回顧性分析[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（2）：137-141.

[32] Thakar CV.Predicting acute kidney injury after cardiac surgery：how to use the‘crystalball’[J].Am JKidney Dis，2010，56（4）：605-608.

[33] Chertow GM，Lazarus JM，Christiansen CL，et al.Preoperative renal risk stratification[J].Circulation，1997，95（4）：878-884.

[34] KiershD，van den Boogaard M，Schoenmakers MC，et al.Comparison and clinical suitability of eight prediction models for cardiac surgery-related acute kidney injury[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28（2）：345-351.

[35] Thakar CV，Arrigain S，Worley S et al.A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery[J].JAm Soc Nephrol，2005，16（1）：162-168.

[36] 薛淑英，于幫旭，王繼華，等.急性腎損傷早期生物標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（27）：53-56.

[37] Moore E，Bellomo R，Nichol A.Biomarkers of acute kidney injury in anesthesia，intensive care and major surgery：from the bench to clinical research to clinical practice[J].M inerva Anesthesiol，2010，76（6）：425-440.

[38] Ghonemy TA，Am ro GM.Plasma neutrophil gelatinaseassociated lipocalin（NGAL）and plasma cystatin C（CysC）as biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery[J].Saudi JKidney Dis Transpl，2014，25（3）：582-588.

[39] Jayaraman R，Sunder S，Sathi S，et al.Post cardiac surgery acute kidney injury：a woebegone status rejuvenated by the novelbiomarkers[J].NephrourolMon，2014，6（4）：e19598.

[40] van Timmeren MM，van denheuvel MC，Bailly V，et al.Tubular kidney injury molecule-1（KIM-1）inhuman renal disease[J].JPathol，2007，212（2）：209-217.

[41] Parikh CR，Thiessen-Philbrookh，Garg AX，etal.Performance of kidney injury molecule-1 and liver fatty acid-binding protein and combined biomarkers of AKIafter cardiac surgery[J].Clin JAm Soc Nephrol，2013，8（7）：1079-1088.

[42] Han WK，Wagener G，Johnson A，et al.Urinary biomarkers in the early detection of acute kidney injury after cardiac surgery [J].Clin JAm SocNephrol，2009，4（5）：873-882.

[43] 梁仲城，彭契六，周鳳燕.血清胱抑素c對(duì)糖尿病腎病早期診斷的意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（10）：905-906.

[44] 陳鴻偉.體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎損傷患者血清胱抑素C、尿白細(xì)胞介素1 8和肌酐的變化及其臨床意義[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（5）：122-124.

[45] Zappitelli M，K raw czeski CD，Devarajan P，et al.Early postoperative serum cystatin C predicts severe acute kidney injury follow ing pediatric cardiac surgery[J].Kidney Int，2011，80（6）：655-662.

[46] Parikh CR，M ishra J，Thiessen-Philbrookh，et al.Urinary IL-18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery[J].Kidney Int，2006，70（1）：199-203.

[47] Portilla D，Dent C，Sugaya T，et al.Liver fatty acid-binding protein as a biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery[J].Kidney Int，2008，73（4）：465-472.

[48] Ferguson MA，Vaidya VS，Waikar SS，etal.Urinary liver-type fatty acid-binding protein predicts adverse outcomes in acute kidney injury[J].Kidney Int，2010，77（8）：708-714.

[49] Liu S，Che M，Xue S，et al.Urinary L-FABP and its combination w ith urinary NGAL in early diagnosis of acute kidney injury after cardiac surgery in adult patients[J].Biomarkers，2013，18（1）：95-101.

[50] Du J，Cao X，Zou L，et al.M icroRNA-21 and Risk of Severe Acute Kidney Injury and Poor Outcomes after Adult Cardiac Surgery[J].PLoSOne，2013，8（5）：e63390.

[51] Che M，Xie B，Xue S，et al.Clinical usefulness of novel biomarkers for the detection of acute kidney injury follow ing elective cardiac surgery[J].Nephron Clin Pract，2010，115（1）：66-72.

Progress in acute kidney injury follow ing adu lt cardiac surgery

HEYuxin1，ZHANG Yangyang2
1.The FirstClinicalMedicalCollege ofNanjing Medical University，Nanjing 210029，China；
2.DepartmentofThoracic and Cardiovascular Surgery，The FirstHospitalAffiliated to Nanjing MedicalUniversity，Nanjing 210029，China

Acute kidney injury（AKI）is a serious complication follow ing cardiac surgery.The development of AKI is not only associated w ith increasing expense and time ofhospitalization，but also remains a significant cause of morbidity andmortality.AKIafter cardiac surgery iscaused by the interaction ofmultiple factors.Besides these risk factors such as renal inadequacy before surgery and diabetes.In the recentstudies，perioperative transfusion and the use of ACEI/ARB are the risk factorsafter cardiac surgery.The establishmentand application of the risk assessmentmodelof AKIand the findingsof severalnew biomarkers can provide some objective data for clinicians to predict，diagnose and treatAKIin theearly stage.Thispaperw illmakeaprofile for the research statusof the definition，risk factorsand biomarkersofAKI.

Adult；Cardiac surgery；Acute kidney injury

R654.2

A

2095-378X（2015）01-0057-07

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.017

何雨新（1993—），男，江蘇常熟人，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)本科在讀

張楊楊，電子郵箱：zhangyangyang_md@sina.com