復(fù)方金銀花煎液濕熱敷聯(lián)合夫西地酸乳膏外用治療分子靶向藥物所致皮疹的效果觀察

楊劍霞，孫麗凱

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

【中醫(yī)護(hù)理】

復(fù)方金銀花煎液濕熱敷聯(lián)合夫西地酸乳膏外用治療分子靶向藥物所致皮疹的效果觀察

楊劍霞，孫麗凱

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

目的探討復(fù)方金銀花煎液濕熱敷聯(lián)合夫西地酸乳膏外用治療表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑所致皮疹的效果。方法選取42例接受表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑治療的腫瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)治療中所出現(xiàn)的皮疹，按照皮疹分級(jí)給予患者每日2～4次的復(fù)方金銀花水煎液濕熱敷及夫西地酸乳膏外用，遵循以患者為中心的個(gè)體化護(hù)理原則，重視健康教育和心理護(hù)理。結(jié)果皮疹痊愈6例（14%），顯效29例（69%），有效7例（17%），有效率為83%。治療中無(wú)患者因皮膚不良反應(yīng)終止靶向藥物治療。結(jié)論復(fù)方金銀花煎液聯(lián)合夫西地酸乳膏外用治療表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑所致皮疹的效果顯著。

皮疹；復(fù)方金銀花煎液；濕熱敷；夫西地酸乳膏；表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑

表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑 （epidermal growth factor receptor inhibitor，EGFRI） 是一類以表皮生長(zhǎng)因子為靶點(diǎn)，進(jìn)行抗腫瘤治療的分子靶向藥物，其包括：小分子酪氨酸激酶抑制劑、大分子單克隆抗體和兼具有抑制EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路的多靶點(diǎn)藥物，分別在多種腫瘤治療領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用，并顯示出較好的臨床療效。目前已在國(guó)內(nèi)上市的常用藥物有厄洛替尼、吉非替尼、舒尼替尼、西妥昔單抗等。皮膚毒性是EGFRI類藥物最常見不良反應(yīng)，其不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且有可能導(dǎo)致藥物減量或治療終止。然而EGFRI相關(guān)皮疹的嚴(yán)重程度又與患者總生存期獲益相關(guān)，因此可以作為EGFRI類藥物療效預(yù)測(cè)的依據(jù)。如何不影響EGFRI療效，同時(shí)又能有效控制皮疹，以改善患者治療和生活質(zhì)量，已成為分子靶向治療亟待解決的問(wèn)題。我科于2009年5月—2013年12月通過(guò)采用多學(xué)科協(xié)作診療模式，發(fā)揮祖國(guó)中藥優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，將復(fù)方金銀花煎液濕熱敷聯(lián)合夫西地酸乳膏外用于42例EGFRI所致皮疹患者的治療取得了較好療效，現(xiàn)將其治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月—2013年12月，我科42例患者使用EGFRI 2～6周后于顏面、軀干等部出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。其中，男30例，女12例，年齡45～73（58.74±7.28）歲。所有病例均獲病理學(xué)診斷，腫瘤類型有：非小細(xì)胞肺癌25例，結(jié)直腸癌14例，胰腺癌2例，腎癌1例。所用藥物包括：厄洛替尼（商品名特羅凱）20例、西妥昔單抗（商品名愛必妥）14例、吉非替尼（商品名易瑞沙）7例、舒尼替尼（商品名索坦）1例。根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所《常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》4.0版對(duì)皮疹進(jìn)行評(píng)估。I級(jí)：丘疹和膿皰＜10%的體表面積，伴有/不伴有瘙癢和敏感；II級(jí)：丘疹和膿皰10%～30%的體表面積，伴有/不伴有瘙癢和壓痛，伴有心理影響，影響工具性日常生活活動(dòng)；III級(jí)：丘疹和膿皰＞30%的體表面積，伴有/不伴有瘙癢和壓痛，影響個(gè)人日常生活活動(dòng)，需要口服抗生菌藥物治療二重感染；IV級(jí)：丘疹和膿皰遍布全身表面，伴有/不伴有瘙癢和壓痛，需要靜脈給予抗菌藥物治療廣泛的多重感染，危及生命；Ⅵ級(jí)：死亡。本組病例出現(xiàn)皮疹程度為：I級(jí)15例，II級(jí)19例，III級(jí)8例。

1.2 治療方法 本組全部病例從使用EGFRI出現(xiàn)皮疹6周后，根據(jù)醫(yī)囑給予復(fù)方金銀花水煎液濕熱敷，夫西地酸乳膏（商品名立思?。┩獠劣诨疾?。治療頻次由醫(yī)生根據(jù)皮疹分級(jí)確定：I級(jí)2次/d，II級(jí)3次/d，III級(jí)4次/d。每日2次者分別于9:00、21:00進(jìn)行；每日3次者15:00增加1次；每日4次者分別于12:00、15:00各增加1次。1周為1個(gè)療程。復(fù)方金銀花水煎液的配置方法為:將金銀花30 g、苦參30 g加水3 000 mL，先浸泡20 min，再文火煎煮20 min，冷卻后過(guò)濾裝瓶備用。藥液的配置在中醫(yī)師的指導(dǎo)下由中藥房完成。治療前由責(zé)任護(hù)士向患者講解藥液濕熱敷的原理和注意事項(xiàng)，以取得患者配合，并將復(fù)方金銀花水煎液復(fù)溫至（39±2）℃，用無(wú)菌生理鹽水清潔患部皮膚。面部以外皮膚將3～4層醫(yī)用紗布于藥液中全部浸濕，輕輕擰干，以不滴液為宜，直接敷于皮疹處，并覆蓋1層干毛巾，3～5 min加藥或更換紗布1次以保持藥液溫濕度；顏面部皮膚濕熱敷時(shí)注意避開雙眼，發(fā)生于面部危險(xiǎn)三角區(qū)的皮疹，避免濕熱敷，僅給予夫西地酸乳膏單藥外用以防顱內(nèi)感染。濕敷持續(xù)時(shí)間為20 min。濕熱敷期間加強(qiáng)巡視和交接班，及時(shí)詢問(wèn)患者的感受，注意觀察及記錄皮膚有無(wú)紅腫、痛、癢及水皰，以防藥物過(guò)敏和燙傷的發(fā)生。冬季行濕熱敷時(shí)注意患者保暖，指導(dǎo)患者濕熱敷結(jié)束后30 min內(nèi)避免外出，以防感冒。金銀花液濕敷結(jié)束后3～5 min，給予夫西地酸乳膏均勻涂抹于患部，厚度約2 mm。

1.3 皮疹的護(hù)理 治療期間指導(dǎo)患者減少日曬時(shí)間，采取防曬、避光措施[1]。皮疹的臨床表現(xiàn)與患者的耐受性有時(shí)并不成正比，因此經(jīng)常詢問(wèn)并耐心聽取患者的主觀感受至關(guān)重要。本組I級(jí)毒性15例患者皮損范圍小，主訴癥狀輕，除2例患者訴皮膚干燥加用維生素E乳膏保濕后癥狀得到緩解，余患者未予特殊處理。Ⅱ～Ⅲ級(jí)毒性患者共計(jì)27例，除給予常規(guī)護(hù)理模式外，均給予了日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)。通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)1例Ⅱ級(jí)、2例Ⅲ級(jí)毒性患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分分值為41～60分，處于中度功能障礙。護(hù)理中需要加強(qiáng)翻身，避免皮膚局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，保持床單元清潔、干燥，隨時(shí)清理脫落的痂皮、皮屑防止壓瘡的發(fā)生，同時(shí)在日常生活中需要給予患者更多的關(guān)愛和照顧，防止跌倒等不良事件的發(fā)生。Ⅲ級(jí)毒性患者由于皮損面積大，后期滲出液量可能多，營(yíng)養(yǎng)消耗量大，因此在治療的同時(shí)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食魚、肉、蛋、奶和蔬菜、水果富含蛋白質(zhì)和維生素飲食。

2 效果評(píng)價(jià)

以痤瘡皮損計(jì)數(shù)法評(píng)估療效[2]：皮疹消退率≥90%，癢感消失為痊愈；皮疹消退率60%～89%，癢感明顯減輕為顯效；皮疹消退率20%～59%癢感減輕為有效；皮疹消退不足20%或加重，癢感同前或加重為無(wú)效。愈顯率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。經(jīng)2～3周期治療后，本組痊愈6例（14%），顯效 29例（69%），有效 7例（17%），有效率為 83%。 治療期間外用藥物無(wú)過(guò)敏病例發(fā)生，無(wú)1例患者因皮膚不良反應(yīng)致EGFRI減量或停藥。張海霖等[3]采用金銀花液?jiǎn)嗡帩駸岱笾委熚魍孜魡慰怪缕つw不良反應(yīng)后雖然顯效率達(dá)56.5%，但皮疹評(píng)估方式3.0版與4.0版相比存在不足，4.0版更關(guān)注與患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量、日?；顒?dòng)度和患者敘述的預(yù)后。周瑾等[4]雖然對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)皮疹的處理均給予了氫化可的松軟膏和紅霉素軟膏外用，但易導(dǎo)致皮膚真菌及二重感染。因此采用本治療方法更加合理有效。

3 討論

EGFRI相關(guān)皮疹會(huì)經(jīng)歷感覺障礙伴皮膚紅斑和水腫、丘疹膿皰性皮疹、結(jié)痂及紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張癥4個(gè)階段的發(fā)展，峰值出現(xiàn)在治療后3～5周，本組全部病例治療時(shí)間窗選擇在皮疹發(fā)生后6周，因此對(duì)于EGFRI療效的初步判斷不會(huì)受到外用藥物干預(yù)的影響。炎癥因素是導(dǎo)致EGFRI相關(guān)皮疹的重要原因，大量凋亡的細(xì)胞蓄積于真皮層，不僅為細(xì)菌的增殖創(chuàng)造了條件，而且還進(jìn)一步加重了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚損傷。葡萄球菌是引起皮膚、軟組織感染的主要病原菌，且其耐藥性嚴(yán)重[5]。夫西地酸是一種窄譜抗革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌素，它對(duì)大多數(shù)導(dǎo)致皮膚感染的細(xì)菌有強(qiáng)效，而且耐藥性低，易于透過(guò)皮膚，滲透入感染灶內(nèi)部，迅速消除細(xì)菌所致的組織細(xì)胞水腫、滲出等炎性反應(yīng)，因此能夠有效預(yù)防膿皰疹繼發(fā)的皮膚感染。

金銀花、苦參均是經(jīng)濟(jì)實(shí)用的傳統(tǒng)中藥，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱、清熱燥濕、止癢安神的功效。其有效化學(xué)成分，已經(jīng)藥理學(xué)證實(shí)具有抗菌、抗病毒、解熱、消炎、抗氧化的功效；同時(shí)苦參還能促進(jìn)受損血管神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)和修復(fù)，恢復(fù)皮下毛細(xì)血管細(xì)胞活力，起到美容護(hù)膚的作用[6-7]。通過(guò)采用濕熱敷的方法不僅有利于中藥物的吸收，而且還可以使皮膚保濕，緩解干燥癥狀。

本研究更強(qiáng)調(diào)患者的自身感覺，護(hù)理中通過(guò)以患者為中心，適時(shí)給予心理護(hù)理及日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)，給予了患者更多的人文關(guān)懷，因此患者在治療的依從性和配合度上得到提高，使用治療獲得了良好的效果，同時(shí)生活質(zhì)量也得到改善。

[1]楊劍霞.37例晚期腫瘤患者蘋果酸舒尼替尼靶向治療的不良反應(yīng)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(9A):29-31.

[2]馬紅杰.復(fù)方金銀花治療輕度與中度尋常痤瘡的臨床效果觀察[J].中醫(yī)中藥,2013,8(10):1488-1489.

[3]張海霖,王國(guó)蓉,張仕碧,等.金銀花液熱濕敷防止放療加西妥昔單抗致皮膚反應(yīng)的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(4):307-310.

[4]周 瑾,繆景霞,廖榮榮.66例腫瘤患者表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(14):40-41.

[5]寧長(zhǎng)秀,汪 紅,鐘橋石,等.引起皮膚軟組織及血流感染的金黃色葡萄球菌耐藥特性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23（22）：5572-5574.

[6]姚梅芬,張思巨,李 琳,等.苦參中黃酮類成分及藥理作用研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(3):110-112.

[7]陳雅文.淺談金銀花的化學(xué)成、藥理作用和實(shí)用價(jià)值[J].中藥研究,2013,21(5):70-71.

R471；R248

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.061

2014-08-28

楊劍霞（1979-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]