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    擴(kuò)張型心肌病患者植入心臟再同步治療除顫器的術(shù)后管理

    2015-03-18 03:10:28姜江芬葉志弘
    護(hù)理與康復(fù) 2015年1期
    關(guān)鍵詞:囊袋導(dǎo)線電極

    姜江芬,葉志弘

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

    擴(kuò)張型心肌病患者植入心臟再同步治療除顫器的術(shù)后管理

    姜江芬,葉志弘

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州310016)

    摘要:總結(jié)12例擴(kuò)張型心肌病患者植入心臟再同步治療除顫器的術(shù)后管理。重點(diǎn)是加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)及心臟功能評(píng)估,做好術(shù)后常見并發(fā)癥的防護(hù)和改善心功能,輔以全程心理干預(yù),詳細(xì)的出院指導(dǎo),定期隨訪及個(gè)體化程控。平均隨訪26個(gè)月,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,均康復(fù)良好。

    關(guān)鍵詞:心力衰竭;起搏器,人工;除顫器,植入型;護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.008

    擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是心內(nèi)科的常見疾病,以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征[1]。該類患者病情較重,預(yù)后較差,進(jìn)行性心力衰竭和心源性猝死是導(dǎo)致其死亡的主要原因[2]。雖然藥物治療取得了較大進(jìn)展,但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者治療效果欠佳。心臟再同步治療除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)集改善心臟運(yùn)動(dòng)失同步、治療心動(dòng)過緩、抗心動(dòng)過速及除顫功能于一體,在降低DCM患者總病死率和心源性猝死發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[3-6]。但CRT-D植入過程中涉及的導(dǎo)線較多,手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高。因此,患者的術(shù)后管理顯得尤為重要。2009年3月至2013年12月,本院心內(nèi)科對(duì)12例DCM患者進(jìn)行了CRT-D植入術(shù),術(shù)后經(jīng)過護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理,均好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將術(shù)后患者管理報(bào)告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組12例,男9例,女3例;年齡42~76歲,平均年齡59歲;美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(HYNA)心功能分級(jí):II級(jí)7例,III級(jí)5例;心臟超聲顯示:左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(29±12)%,左室舒張末內(nèi)徑(LVID)(72±6)mm;合并高血壓6例、糖尿病2例、腎功能不全1例,有腦卒中病史1例,伴有心律失常11例,既往有惡性心律失常史(包括室性心動(dòng)過速和/或室性顫動(dòng))3例,有暈厥、外傷史3例,曾接受過電擊除顫2例;有吸煙史4例;2年前植入雙腔埋藏式自動(dòng)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)1例,術(shù)后2年左右出現(xiàn)活動(dòng)后氣急、伴雙下肢水腫等心力衰竭癥狀,經(jīng)考慮,提早升級(jí)至CRT-D。

    1.2手術(shù)方法患者簽署手術(shù)知情同意書后接受CRT-D治療。在局部浸潤(rùn)麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈,成功后送入導(dǎo)引鋼絲,做囊袋;擴(kuò)張左鎖骨下靜脈,送入心房、心室電極至右心耳、右室的心尖部或低位間隔部,逆行冠狀靜脈造影,選擇理想(盡量靠近左室側(cè)壁位置)的靶靜脈,植入左室電極;調(diào)整位置并測(cè)試起搏參數(shù),固定電極,確認(rèn)無明顯滲血后連接脈沖發(fā)生器,置于囊袋內(nèi);縫合皮下組織和皮膚。為避免可能加重患者的原有心力衰竭,12例患者術(shù)中均未誘發(fā)心室顫動(dòng)行除顫閾值測(cè)試[7],其中1例因冠狀竇開口異常(開口朝上),經(jīng)靜脈系統(tǒng)放置左室電極困難,改行心外膜左室電極置入術(shù)。

    1.3結(jié)果12例患者成功植入CRT-D。術(shù)后1周內(nèi)5例切口周圍出現(xiàn)輕度青紫,未作特殊處理,自行消退;1例發(fā)生右房電極導(dǎo)線連接端與脈沖發(fā)生器連接口松弛,經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。平均隨訪26個(gè)月,1例患者發(fā)生心室顫動(dòng)誘發(fā)的電除顫,經(jīng)及時(shí)電治療后恢復(fù)竇性節(jié)律;11例患者病情穩(wěn)定。

    2術(shù)后管理

    2.1生命體征監(jiān)測(cè)及心臟功能評(píng)估術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入CCU病房予24 h常規(guī)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,尤其是反應(yīng)起搏情況的心電圖變化,每日行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖;CRT-D不僅可以改善房室同步性,還能改善左心室內(nèi)和左右心室室間的同步性,其最理想的起搏比例為100%,護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)任何異常心電圖變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并遵囑作相應(yīng)的處理與記錄;動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心功能,若條件允許,協(xié)助行6 min步行距離試驗(yàn)(six-minute hall walk distance,6-MHWD)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)。本組患者術(shù)后住院期間生命體征平穩(wěn),CRT-D工作正常,術(shù)后1年,LVEF由(29±12)%升至(44±14)%。

    2.2常見手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理

    2.2.1囊袋血腫囊袋血腫是CRT-D常見的并發(fā)癥之一,原因有以下幾點(diǎn)?;颊咭蛩兀焊啐g、患者合并血管病變,抗凝抗血小板藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用;手術(shù)因素:術(shù)中傷及小動(dòng)脈,術(shù)中止血不徹底;囊袋大小不合適,外鞘過大導(dǎo)致靜脈血逆流入囊袋等。針對(duì)以上原因,術(shù)后注意:嚴(yán)密觀察患者切口愈合情況,必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間或間斷拆線。一旦發(fā)生囊袋血腫,為避免進(jìn)一步發(fā)展成囊袋感染、囊袋皮膚破潰等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,配合醫(yī)生依據(jù)出血量、出血速度和CRT-D囊袋張力的大小[8]進(jìn)行處理。本組患者術(shù)后均常規(guī)行局部沙袋加壓包扎12 h,其中5例患者于術(shù)后1周內(nèi)切口周圍出現(xiàn)輕度青紫,無血腫及感染發(fā)生,未作特殊處理,均自行消退。

    2.2.2導(dǎo)線移位導(dǎo)線移位包括完全移位和微移位,是經(jīng)靜脈植入CRT-D的常見并發(fā)癥。為避免過早活動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)線移位,囑患者術(shù)后臥床休息,術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)24 h;術(shù)后1月內(nèi),術(shù)側(cè)上肢避免伸展或抬高過肩的劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等,勿用力牽拉或支撐,勿提拎任何重量超過5斤的物品;并向患者強(qiáng)調(diào),若需行立位胸片,應(yīng)與放射科技師做好溝通,避免患者抬高術(shù)側(cè)上肢。本組1例患者于術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)右房電極阻抗明顯增高,胸部X線檢查未見異常,考慮右房導(dǎo)線微移位可能,行經(jīng)皮CRT-D探查術(shù),術(shù)中測(cè)得原心房電極參數(shù)正常,排除導(dǎo)線移位可能,進(jìn)一步考慮右房電極導(dǎo)線連接端與脈沖發(fā)生器的連接口松弛有關(guān),予重新固緊此連接處,術(shù)后患者右房電極阻抗恢復(fù)正常。

    2.2.3對(duì)比劑腎病CRT-D植入過程中,能否順利植入左心室電極是關(guān)鍵[9]。在植入左心室電極過程中,需要注射含碘對(duì)比劑進(jìn)行冠狀靜脈逆行造影。所以術(shù)后需警惕對(duì)比劑腎病的發(fā)生,尤其是合并腎功能不全、糖尿病、高齡等高危因素的慢性心力衰竭患者。術(shù)后根據(jù)患者的心、腎功能繼續(xù)適當(dāng)水化[10],并注意控制輸液速度,密切觀察雙肺啰音等[11]。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)腎功能變化,一旦有任何征兆,及時(shí)采取相應(yīng)措施,防患于未然。本組12例含碘對(duì)比劑的平均用量48 ml(20~100 ml),其中1例因冠狀竇開口異常,多次嘗試,含碘對(duì)比劑用量稍大,但所有患者均未發(fā)生對(duì)比劑腎病(其中1例原有腎功能不全患者術(shù)后肌酐、尿素氮與術(shù)前對(duì)比無變化)。

    2.3心理護(hù)理DCM患者的漫長(zhǎng)病程,頑固性心力衰竭、心律失常事件及CRT-D除顫的不可預(yù)測(cè)性[12],不菲的醫(yī)療費(fèi)用、藥物不良反應(yīng)的不適及生活自理能力的下降等因素導(dǎo)致患者敏感、脆弱,存在不同程度的焦慮、抑郁等心理問題,臨床表現(xiàn)為虛弱、不敢活動(dòng)、精神過度緊張、懷疑有CRT-D器械故障,甚至?xí)r刻擔(dān)心突然發(fā)生意外等。盡可能地減輕患者的痛苦,協(xié)助患者舒適體位,提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理;結(jié)合患者的病情、文化程度、宗教信仰[13]等深入淺出地介紹DCM的相關(guān)疾病知識(shí),包括病理、生理、最新治療進(jìn)展及CRT-D植入后注意事項(xiàng),解除不必要的疑慮;住院期間,時(shí)刻關(guān)注患者的病情動(dòng)態(tài),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵囑用藥;督促患者定期門診隨訪,通過個(gè)體化起搏器程控將參數(shù)設(shè)置在最合適的范圍,與普通的心臟再同步化治療(CRT)不同,CRT-D需在保證患者安全的前提下,盡量減少誤放電,節(jié)省CRT-D的電池用量,延長(zhǎng)其壽命,盡可能地減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者經(jīng)以上針對(duì)性的心理護(hù)理,負(fù)面情緒得到了有效疏導(dǎo)。

    2.4出院指導(dǎo)

    2.4.1倡導(dǎo)健康生活方式戒煙可顯著降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),因吸煙者在戒煙后短期內(nèi)體重會(huì)有所增加,尤戒煙初期,告知患者宜清淡、限鈉飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),控制體重的增加,并限制液體的攝入以期減輕心臟的負(fù)荷,改善心功能。本組4例吸煙患者均戒煙且無復(fù)吸。

    2.4.2關(guān)注藥物毒副作用DCM患者的心力衰竭治療和心律失常防治除CRT-D器械治療外,還需結(jié)合多種藥物治療,如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、洋地黃類等,在用藥過程中,密切監(jiān)測(cè)患者的血壓和血電解質(zhì)、肝腎功能,維持血壓的穩(wěn)定及血電解質(zhì)、出入量的平衡,以保證用藥治療的安全。

    2.4.3CRT-D日常相關(guān)指導(dǎo)日常生活中避免磁場(chǎng)對(duì)CRT-D的干擾,尤其大功率磁場(chǎng),如電磁爐、變壓器、電焊、電鉆等;確保家用電器保養(yǎng)良好,禁止接觸漏電電器,以免導(dǎo)致CRT-D故障;隨身攜帶起搏器擔(dān)保識(shí)別卡,并于就診時(shí)出示,避免醫(yī)療場(chǎng)所中磁場(chǎng)對(duì)CRT-D的影響;教會(huì)患者自測(cè)脈搏或心率,當(dāng)發(fā)現(xiàn)脈搏次數(shù)比設(shè)置的起搏頻率<5次/min,應(yīng)立即就診;此外,出于自身及他人的安全考慮,患者應(yīng)盡量避免單獨(dú)駕車外出。

    2.5CRT-D的隨訪與程控如何識(shí)別CRT-D的故障是臨床上經(jīng)常面臨的問題。本院設(shè)立了起搏器??崎T診,針對(duì)CRT-D植入患者制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃,如植入初期及后期(即近電池耗竭期)每月門診隨訪1次,植入中期每隔半年門診隨訪1次,若患者經(jīng)歷了電擊或有任何不適隨時(shí)就診;隨著科技的進(jìn)步及醫(yī)療保健體系的完善,可應(yīng)用心臟起搏器遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)[14-15]或上門隨訪[16]。隨訪內(nèi)容包括評(píng)估CRT-D部件,如脈沖發(fā)生器內(nèi)的電池、電極導(dǎo)線的功能狀態(tài),評(píng)價(jià)CRT-D工作情況,分析儲(chǔ)存事件回顧,根據(jù)患者的心功能及用藥個(gè)體化調(diào)整各種參數(shù),將CRT-D不適當(dāng)治療的風(fēng)險(xiǎn)降至最低,達(dá)到優(yōu)化CRT-D治療的目的。本組12例患者平均隨訪26個(gè)月,1例發(fā)生心室顫動(dòng)誘發(fā)的電除顫,經(jīng)及時(shí)的電治療后恢復(fù)正常竇性節(jié)律。

    3小結(jié)

    CRT-D治療在DCM患者中日趨廣泛。鑒于該類患者病情較重,手術(shù)較復(fù)雜,CRT-D植入術(shù)后的管理尤為重要。加強(qiáng)病情觀察,做好術(shù)后常見并發(fā)癥的防護(hù),輔以全程心理干預(yù),詳細(xì)的出院指導(dǎo),定期隨訪及個(gè)體化程控,從而有效改善心功能,切實(shí)提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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    ·??谱o(hù)理·

    中圖分類號(hào):R473.54

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-9875(2015)01-0027-03

    通信作者:葉志弘,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

    收稿日期:2014-09-05

    作者簡(jiǎn)介:姜江芬(1981-),女,本科,碩士在讀,主管護(hù)師.

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